1、房颤律与率控制的再认识,张 澍 中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所阜外心血管病医院,试用两种药物,试用介入治疗,心室率控制,试用两种药物,试用介入治疗,症状 QoL 死亡率,抗凝,节律控制,房颤概述治疗策略,缓解症状 心功能改善 运动耐量提高 避免血栓,维持困难 抗心律失常药物副作用,优 点,缺 点,房颤节律控制,心率(bpm),60,40,20,0,Initial,4天,2月,8月,AF 75*,SR 80,SR 80,SR 60,30,29,48,52,射血分数 (%),Grogan M. Am J Cardiol. 1992;69:1570-1573.,药物(Ia) Soko
2、low, 1950,电复律 Lown, 1962,药物(III) 导管消融 IAD,转复成功率90%有效维持30-50%(12月),维 持,?,.,房颤室率控制,药物 钙拮抗剂 受体阻断剂 洋地黄非药物 房室结消融 +起搏,房颤室率控制,优点 症状减轻 心功能改善 运动耐量提高缺点 仍有症状 仍存在栓塞风险 也需长期用药 起搏依赖,60,40,20,0,Initial,1 月,4 月,8 月,AF 120,AF 70,AF 76,AF 70,心率(bpm),30,40,60,60,射血分数 (%),Grogan M. Am J Cardiol. 1992;69:1570-1573.,节律控制
3、vs 室率控制,传统观点,节律控制 优于 心室率控制,症状的缓解 心功能改善 运动耐量提高 避免发生血栓,窦性心律 优点,节律控制 vs 心室率控制 哪一方法更优?,答案 多中心临床试验,节律控制 vs 室率控制,大规模临床试验,节律控制 vs 室率控制,PAIF（2000）,RACE（2002）,STAF（2001）,PAFII（2002）,AFFIRM（2002）,AF-CHF（2008）,HOT CAFE（2004）,设计,NIH AFFIRM Study ACC 2002,AFFIRM Study,共入选4060例患者(65y)，平均随访3.5年 心室率控制组: 口服地高辛、 受体阻滞
4、剂或钙拮抗剂等, 节律控制组: 电复律 胺碘酮（39%），索他洛尔（33%），和普罗帕酮（10%） 华法林 心室率控制组8595%， 节律控制组为70%,AFFIRM Study,一级终点事件死亡率 两组间无统计学差异，但节律控制组有增高趋势（死亡353 vs. 302，p=0.06） 脑卒中发生率 节律控制组7.3% 心室率控制组5.7% 联合终点事件（死亡、致残性脑卒中、缺血性脑病、心脏复苏以及致命性出血）在两组中无明显区别,AFFIRM Study,对于老年患者或合并脑卒中危险因素的房颤患者，在控制死亡率方面，心室率控制至少与节律控制一样有效， 而死亡率与住院治疗次数（决定医疗花费的不同
5、）的差异，提示心室率控制可能优于节律控制,节律控制 vs 心室率控制,小结观点的改变 “节律控制” 和“心室率控制”的效果不仅产生了争议而且带来了一个观念上的革命性变化,起码两种治疗没有显者性差别!,5 Trials,生理的窦性心律病理的房颤心律？,Circulation. 2005;111:3141-3157.),窦性心律,窦律是提高生存率最强的预测因子之一，恢复窦律患者的死亡率仅为房颤律患者的一半 抗心律失常药物的不良反应抵消了它对维持窦律的有益作用 寻找安全、有效的方法维持窦律对病人有益,窦律,房颤治疗,The AFFIRM investigators: Circulation 2004
6、;109;1509,室率控制,房颤、EF35% (n=1376),心血管原因死亡 全因死亡、卒中、心衰加重,AF-CHF Study,N Engl J Med 2008:358;25:2667-2677,倍他乐克 地高辛 房室结消融起搏器,电复律 胺碘酮 索他洛尔 多菲利特,AF-CHF Study,一级终点心血管原因的死亡,182(27%),175(25%),N Engl J Med 2008:358;25:2667-2677,AF-CHF Study,二级终点全因死亡、卒中,N Engl J Med 2008:358;25:2667-2677,临床试验不足之处,试验比较的是两种治疗策略而不
7、是两种心律,治疗策略与实际临床疗效差异,消融(n=33)和抗心律失常药物(n=37)治疗患者的生存曲线比较 消融组的远期生存率显著提高（p0.05）Verma A. Circulation. 2005;112:1214-1222,节律控制(1),消融 vs 药物,Rare AF on or off AAD,No AF on AAD restarted after AF recurrence,No AF on AAD never stopped,No AF off AAD,节律控制射频消融,JCE 2008 Volume 19, Issue 6, Pages 621-626,消融疗效,节律控制射
8、频消融（2）,消融治疗能提高房颤合并心衰患者的心功能 心衰组 58例房颤患者，2种AAD治疗无效， NYHA分级II以上，EF45 对照组 58例房颤患者，年龄、性别与心衰组相匹配 随访：术后1、3、6、12个月 评价指标：左心功能及容积、活动耐量及生活质量,N Engl J Med：2004，351;23：23732383,P0.34,两组患者房颤消融治疗的成功率,N Engl J Med：2004，351;23：23732383,房颤组患者消融后心功能改善,左室EF,左室FS,左室舒张末容积,左室收缩末容积,P0.001,P0.001,P0.001,P=0.03,N Engl J Med：
9、2004，351;23：23732383,房颤终止后心功能的改善 恢复心房泵功能 心率稳定，提高心室充盈，增加心输出量 避免心室过快导致心动过速心肌病,节律控制射频消融,消融术式改进,第一次将导管消融治疗作为房颤的标准治疗手段 无论阵发性还是持续性房颤，只要一种抗心律失常药物失败，就可行消融术 对于伴有或不伴有心脏病的房颤患者，导管消融和胺碘酮具有同样地位,治疗方案选择 房颤的类型 临床代偿状况 基础心脏病 全身状况,节律控制 vs 室率控制,节律控制,心室率控制,治疗的建议,抗凝！,治疗方案选择 房颤的类型 临床代偿状况 基础心脏病 全身状况,节律控制 vs 室率控制,节律控制,心室率控制,
10、目前的建议,抗凝？,治疗方案选择 房颤的类型 临床代偿状况 基础心脏病 全身状况,节律控制 vs 室率控制,节律控制,心室率控制,目前的建议,抗凝？,恢复窦律有困难 慢性房颤 左房明显增大 基础病因未解除者 难以耐受AAD副作用 急性期房颤 房颤血流动力学稳定，无/少症状,节律控制 vs 室率控制,药物: 钙拮抗剂 阻滞剂地高辛 介入: Abl+PM,首选室率控制,恢复窦律有困难 慢性房颤 左房明显增大 基础病因未解除者 难以耐受AAD副作用 急性期房颤 房颤血流动力学稳定，无/少症状,节律控制 vs 室率控制,药物: 钙拮抗剂 阻滞剂地高辛 介入: Abl+PM,首选室率控制,不能进行有效节
11、律控制,急性房颤 (24-48 hr) 房颤持续时间12m 心房大小 4.5 cm 从未转复过 血流动力学不稳定或症状严重 非风湿性房颤,节律控制 vs 室率控制,首选节律控制,药物: 心律平胺碘酮索他洛尔多菲利特 电复律 RFCA,急性房颤 (24-48 hr) 房颤持续时间12m 心房大小 4.5 cm 从未转复过 血流动力学不稳定或症状严重 非风湿性房颤,节律控制 vs 室率控制,首选节律控制,采用何种手段节律控制 AADRFCA,窦性心律的维持,心力衰竭,高血压,无/轻心脏病,冠心病,多非力特，胺碘酮,显著左室肥厚,氟卡胺，心律平 索他洛尔,索他洛尔，胺碘酮,多非力特 胺碘酮,导管消融,胺碘酮,导管消融,导管消融,无,有,氟卡胺，心律平 索他洛尔,胺碘酮,多非力特 胺碘酮,导管消融,导管消融,2006房颤治疗指南,总 结,生理性的窦性心律一定优于病理性的房颤心律 最早追求恢复窦性心律(节律控制)是正确的 研究发现的结果是AAD去力求节律控制未能达到预期的目的, 而节律控制策略本身不容怀疑 有效无害的节律控制方法是最为重要的, 当前, 可望可及的技术是射频消融,谢谢!,
