1、第十三章 口腔颌面部肿瘤 （包括涎腺肿瘤）,汕大医学院第二附属医院口腔科教研室 陈仕生 副主任医师,概论 口腔颌面部囊肿 良性肿瘤和瘤样病变（包括涎腺肿瘤） 口腔颌面部恶性肿瘤,第一节 概论,口腔颌面部肿瘤系头颈肿瘤（Head and Neck Tumor）的重要组成部分。 国际抗癌联盟（UICC）：头颈部癌瘤正式分为七大解剖部位，即：唇、口腔、上颌窦、咽（鼻咽、口咽、喉咽）、唾液腺、喉和甲状腺,囊肿和瘤样病变（quasi-tumors, tumor-like lesions）,不是真性肿瘤 但常具有肿瘤的某些生物学特性和临床表现 故常与肿瘤一并进行讨论,口腔肿瘤的流行病学,分类： 良性肿瘤（
2、大多数）：以牙源性及上皮性肿瘤多见，如牙龈瘤，囊肿，血管瘤，纤维瘤等。 恶性肿瘤（少数约30%）：以鳞状细胞癌最常见，主要有舌癌，牙龈癌，颊癌，恶性黑色素瘤，肉瘤，骨肉瘤等 临界性肿瘤（少数）：涎腺混合瘤，牙源性角化囊性瘤，成釉细胞瘤等。,5年生存率,口腔颌面部恶性肿瘤一般比身体其它部位肿瘤预后较好。 5年生存率约为6070%。 原因：易于早发现手术方法的改进（颈部淋巴结清扫术，显微外科技术）综合序列治疗,诊断和治疗,首先要区别肿瘤或非肿瘤疾病 其次要鉴别良性或恶性,临床上口腔颌面部恶性肿瘤易误诊为牙龈炎、损伤性溃疡、上颌窦炎、颌骨骨髓炎、结核等，使病员延误或失去治愈的机会。,诊断方法,1、病
3、史采集 2、临床检查 3、影像学检查：1.X线检查 2.超声体层检查 4、穿刺及细胞学检查： 5、活组织检查（恶性黑色素瘤，涎腺肿瘤） 6、肿瘤标志物检查,良恶性肿瘤鉴别,治 疗,治疗原则,良性肿瘤：一般均以外科治疗为主。切除后送病检，若证实有恶变，则按照恶性肿瘤进一步处理。,恶性肿瘤：应根据肿瘤的组织来源、生长部位、分化程度、发展速度、临床分期、病员机体状况等全面研究后再选择合适方法。,治疗方法,1、手术治疗：严格遵守“无瘤”操作原则 2、放射治疗：常作为综合治疗的一部分放疗前准备：预防放射性骨髓炎 3、化学药物治疗：综合治疗的一部分 4、生物治疗：免疫治疗、细胞因子治疗、基因治疗。 5、综
4、合序列治疗。,“无瘤”手术操作原则,在正常组织内切除肿瘤 避免切破肿瘤，污染术野 防止挤压肿瘤，防止播散 整体切除，不宜分块挖除 肿瘤外露部分以纱布覆盖、封包。 缝合前冲洗，更换手套、器械。,目前对口腔颌面部恶性肿瘤强调以手术为主的综合治疗。,根据患者全身情况，针对不同性质的肿瘤和发展的不同阶段，有计划合理的利用现有的治疗手段，因人而异地制订出一个合理的个体化治疗方案。其特点不但是个体的、综合的，而且还应当是治疗方法有序排列的治疗。,预 防,消除或减少致癌因素 及时处理癌前病变 开展防癌普查或易感人群的监测,第二节：口腔颌面部囊肿,根据其发生部位可分为软组织囊肿和颌骨囊肿两大类 软组织囊肿：皮
5、脂腺囊肿（粉瘤）皮样或表皮样囊肿甲状舌管囊肿鳃裂囊肿,颌骨囊肿 牙源性：根尖囊肿，始基囊肿，含牙囊肿，牙源性角化囊肿（牙源性角化囊性瘤）非牙源性：球上颌囊肿，鼻腭囊肿，正中囊肿，鼻唇囊肿,图片展示,软组织囊肿,皮脂腺囊肿,皮样或表皮样囊肿,甲状舌管囊肿,鳃裂囊肿,粘液腺囊肿和舌下腺囊肿,图片展示,颌骨囊肿,最常见,X线检查有助于诊断。 片中显示圆形椭圆形边缘整齐的透射区、与牙根相连。,根尖囊肿（Radicular Cyst),含牙囊肿（dentigerous cyst）,釉质完成之后 好发于下颌第三磨牙及上颌尖牙区，上颌第三磨牙区及下颌磨牙区也常见,角化囊肿 （牙源性角化囊性瘤） （Kerat
6、ocystic odontogenic tumor）,来源于原始的牙胚或牙板剩余 囊壁较薄，囊内为白色或黄色角化物 有子囊，有切迹，易复发， 下颌第三磨牙区及升支部 ，沿长轴生长。,正中囊肿（median cyst）,腭中缝或下颌骨中缝,球上颌囊肿（globulomaxillary cyst）,发生于上颌侧切牙与尖牙之间，牙髓有活力 胚胎时球状突与上颌突之间 牙常被挤压而移位 x线片显示囊肿阴影位于牙根之间，不在根尖部,囊肿的治疗,外科手术刮除或摘除术,第三节：良性肿瘤和瘤样病变,一、瘤样病变,牙龈瘤（epulis）： 来源于牙周膜及颌骨牙槽突结缔组织的非真性肿瘤。,二、良性肿瘤,（一）成釉细
7、胞瘤： 特点：1、好发于青中年，下颌骨体部及下颌角，局部浸润周围骨质。 2、缓慢生长，颌骨膨隆。 3、侵犯牙齿，松动，根尖吸收。 4、X光呈多房性或蜂房装改变，边缘不整齐，呈半月形切迹,成釉细胞瘤,成釉细胞瘤的治疗,手术治疗：矩形切除，节段性切除+血管化骨肌皮瓣修复，分期疗法,陈仕生，卢子正，姚小武，等. 分期治疗实性型成釉细胞瘤的初步疗效观察J CD. 中华口腔医学研究杂志：电子版，2012，6（3）：280-284.,（二）血管瘤和血管畸形以往统称血管瘤，1982年Mulliken将其分为血管瘤和血管畸形。,血管瘤和血管畸形,微静脉畸形 (毛细血管瘤）： 葡萄酒斑样血管瘤,血管瘤和血管畸形
8、,微静脉畸形 (毛细血管瘤）： 草莓样血管瘤,血管瘤和血管畸形,静脉畸形（海绵状血管瘤）,血管瘤和血管畸形,动静脉畸形 （蔓状血管瘤）,血管瘤和血管畸形,治疗1. 激素治疗。2. 硬化治疗。3. 激光/微波治疗。4. 介入栓塞治疗。5. 手术治疗。,淋巴管畸形,微囊型（毛细管型和海绵状型）,淋巴管畸形,大囊型,淋巴管畸形,混合型,涎腺良性肿瘤,多形性腺瘤又称“混合瘤”，属临界性肿瘤（border line tumor）。 治疗：保留面神经的腮腺部分切除。,临床病理特点 大体观察 外表：形状呈结节状 剖面：多为实性，灰白色，其中有： 软骨样组织浅蓝色 黏液样组织半透明胶冻状 有囊性变者：囊腔大小
9、不一，内含无色透明或褐色液体 包膜：多数肿瘤包膜完整，但以黏液样结构为主的肿瘤或发生于小唾液腺者可不完整或无包膜,多形性腺瘤 Pleomorphic adenoma,临床特点 发病情况： 部位：在大唾液腺中，多形性腺瘤最常见于腮腺，其次为颌下腺，舌下腺极少见。发生于小唾液腺者，以腭部最常见。 临床表现： 肿瘤生长缓慢，常无自觉症状，病史较长。 扪诊时多呈结节状，界限清楚，质地中等，高起处常较软，低凹处较硬，一般可活动（位于硬腭部或下颌后区者除外）。 巨大肿瘤可引起面部畸形，一般不会引起功能障碍。 肿瘤在缓慢生长一段时期以后，突然出现生长加速，并伴有疼痛、面瘫时，应考虑恶变。,多形性腺瘤 Ple
10、omorphic adenoma,涎腺良性肿瘤,腺淋巴瘤 又称沃辛瘤（Warthin tumor)：常位于腮腺后下极，好发于中老年人，呈椭圆形或圆形。可能有多发性。 治疗：腮腺部分切除。,又名腺淋巴瘤（adenolymphoma）或乳头状淋巴囊腺瘤。 其组织来源与淋巴结有关：在胚胎发育时期，由于淋巴组织只是聚集成团的淋巴细胞，尚未形成淋巴结的包膜，所以腺体组织可以迷走到淋巴组织中。这种迷走的腺体组织发生肿瘤性变，即为沃辛瘤。,沃辛瘤 Warthin tumor,临床病理特点 大体观察： 外表：圆形或卵圆形；直径平均24cm，质地柔软，可有囊性感。 剖面：常有大小不等的囊腔，含透明的黏液样或褐色
11、液体，囊腔内可乳头状突起。 包膜：包膜完整，界限清楚。,沃辛瘤 Warthin tumor,临床特点几乎只发生于腮腺，绝大多数发生于腮腺后下极；多见于中老年男性，有吸烟史；有消长史；扪之呈圆形或卵圆形，表面光滑，质地较软；呈多发性，表现为双侧腮腺肿瘤，或一侧腮腺多个肿瘤；（有的病人术后又出现肿瘤，不是复发，而是多发）,沃辛瘤 Warthin tumor,术中可见肿瘤呈紫褐色，剖面可见囊腔，内含干 酪样或黏稠样液体，易误诊为囊肿或结核；特征性表现：99mTc核素显像呈热结节。,沃辛瘤 Warthin tumor,治疗原则 由于肿瘤常位于腮腺后下极，可考虑肿瘤及周围0.5cm以上正常腮腺的部分腮腺
12、切除术，并且术中应切除腮腺后下部及其周围的淋巴结，以免出现新的肿瘤。,沃辛瘤 Warthin tumor,唾液腺恶性肿瘤中最常见者，女性多于男性，发生于腮腺者居多，其次为腭部和下颌下腺，也可发生于其他小唾液腺，特别是磨牙后腺。 可分为高分化、中分化、低分化。,常见的唾液腺恶性肿瘤：黏液表皮样癌,右上腭高分化黏液表皮样癌（右上颌骨切除）,腺样囊性癌又曾称圆柱瘤，系最常见的唾液腺恶性肿瘤之一。最常见于腭部小唾液腺和腮腺，其次为下颌下腺，发生于舌下腺的肿瘤，多为腺样囊性癌。,常见的唾液腺恶性肿瘤：腺样囊性癌 Adenoid cystic carcinoma,临床特点及处理原则 易侵袭神经常有神经症状
13、：腮腺肿瘤 常出现面瘫症状，颌下腺肿瘤常出现舌 麻木或舌下神经麻痹症状；腭部肿瘤可 沿腭大神经扩散至颅底。手术时应追踪 切除受侵的神经。 局部浸润性极强，可为跳跃式浸润，与周围组织无界限。手术除常规扩大切除外，术中宜用冰冻切片确定手术切缘是否安全。腺样囊性癌常不易手术切净，致瘤细胞残存，因此，术后常需配合放射治疗。,腺样囊性癌 Adenoid cystic carcinoma,第四节 口腔颌面部恶性肿瘤,癌前病损：1.白斑2.红斑3.扁平苔藓4.乳头状瘤,白斑,白斑,白斑,白斑(AIDS),扁平苔藓,扁平苔藓,扁平苔藓,乳头状瘤,乳头状瘤,口腔颌面部常见的恶性肿瘤,一、舌癌 特点：1、最常见的
14、口腔颌面恶性肿瘤 2、大多数为鳞状细胞癌 3、容易早期发生颈部淋巴结转移。,临床表现,最好发部位：舌侧缘中1/3部和此区舌腹面。,2、牙 龈 癌,多为高分化的鳞状细胞癌 以溃疡型为最多见 在口腔癌构成比中居第二位,临床表现,多发于磨牙区，下颌多见。 常常因为拔牙后创口不愈合而就诊。,颊癌,唇癌,唇癌,注意！,口腔溃疡超过一个月不愈合应及时去口腔科就诊，警惕口腔癌的发生。,思考题：,1、良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别。 2、什么是肿瘤标志物？常见的有哪些？ 3、“无瘤”手术操作原则？ 4、什么是肿瘤的综合序列治疗？ 5、常见的牙源性囊肿和非牙源性囊肿有哪些？ 6、口腔颌面部恶性肿瘤大多数为癌？最常见的为和？,
