1、1,AIDS广州医学院附属三院急诊科 柳建中,艾滋病,掌握,1.艾滋病的传染源、主要传播途径及高危人群。 2联系发病机理与病理掌握艾滋病的临床分期及各期主要临床表现。 3.艾滋病的诊断（流行病学资料、临床表现及特异抗体，CD4/CD8比值检测的诊断意义）,2,熟悉,1.艾滋病抗病毒治疗的主要药物种类 2.切断传染途径为主的预防艾滋病措施及重要性,3,了解,1.艾滋病的病原学特点 2.艾滋病全球及我国流行状况,4,概述,5,艾滋病：获得性免疫缺陷综合症（AIDS) 病原体：人免疫缺陷病毒（HIV） 传播途径：性接触、血液、母婴传播 侵犯部位：CD4+T淋巴细胞 表现：严重机会性感染及肿瘤 特点：
2、慢性传染病、传播迅速、发病缓慢 、病死率高。,病原学,6,病毒结构,单链RNA病毒，球形病毒颗粒 核心与包膜两部分组成,7,8,HIV攻击的宿主细胞,CD4+T淋巴细胞 单核-吞噬细胞 小神经胶质细胞 骨髓干细胞,9,病毒分型,根据基因差异分：HIV-1、HIV-2型 HIV-1型：全球流行主要病毒株，分M、 N、O三个亚型组13个亚型。 HIV-2型：主要局限于西部非洲和西欧，我国少数病例,10,HIV型别及亚型,M群,O群,N群,ABCDEFGHIJK,亚型,HIV-1型,HIV-2型,ABCDEF,亚型,HIV基因组,HIV-1全长9181 bp，HIV-2长10359bp。 两端为长末
3、端重复序列（LTR） 中间有9个开放性读框 三个结构基因 ： 群抗原基因（ gag） 多聚酶基因（ pol） 包膜蛋白基因（env),12,HIV基因组,六个调控基因： 反式激活基因（tat） 病毒蛋白调节因子（rev） 病毒感染因子（vif） 负调节子（nef） 病毒蛋白R基因（vpr） U基因和X基因（vpu, vpx）,13,HIV病毒特点,对热敏感 能被75%乙醇、0.2%次氯酸钠及漂白粉灭活 0.1%甲醛、紫外线和射线不能灭活 HIV进入人体可产生抗体，但中和抗体少，作用极弱。 医疗用具、注射器经高温消毒、煮沸或蒸气消毒后完全可以达到消毒目的,14,流行病学,15,传染源,HIV感染
4、者：无症状感染者及窗口期感染者均有传染性。 艾滋病病人 病原携带者不仅数量多，而且很难限制其活动，加上本病潜伏期长，作为传染源的意义大 血液、体液（精液、阴道分泌物、乳汁、伤口渗出液等）、器官组织中都含有大量的病毒,16,传播途径,1：性接触传播 2：血液传播 3：母婴传播,17,传播途径,进食、昆虫叮咬或共用电话、握手等不会传播HIV病毒,18,易感人群,人群普遍易感。 高危人群：男性同性恋、静脉药物依赖者、性乱者、血友病、多次接受输血或血制品者。,19,流行状况,全球感染率呈上升趋势，撒哈拉以南非洲地区是艾滋病感染者最多的地区，拉美、东欧及中亚 我国呈低流行状态，但感染率呈上升趋势，感染途
5、径以注射吸毒（37%）和性接触传播（28%）为主，疫情从高危人群向普通人群扩散。,20,我国流行情况,截至2006年12月31日，全国累计报告HIV感染者191565例，其中艾滋病病人47713，累计死亡13632人,按联合国艾滋病规划署和WHO推荐的方法估算，中国现有HIV感染者和病人约84万,发病机制与病理解剖,22,发病机制,23,1：HIV感染与复制,24,HIV生活周期,25,HIV的吸附与脱衣壳过程,HIV表面的gp120与CD4分子结合病毒外膜和CD4受体构象改变允许gp120和辅助受体即嗜淋巴细胞受体（CXCR4）及趋化因子受体（CCR5）结合第二个连接使病毒和细胞膜紧密结合，
6、允许gp41和和细胞膜融合区结合 HIV与细胞膜融合HIV核心及RNA进入细胞浆,HIV动态感染过程,吸附 脱衣壳 逆转录 环化 前病毒,整合 转录, 翻译 核心颗粒装配 出芽,HIV生活周期,28,HIV生活周期,趋化因子是一类具有趋化活性的小分子细胞因子，它的功能在于使细胞表面具有跨膜G蛋白偶联受体的细胞聚集在一起，参与体内的免疫平衡作用。迄今为止，已发现人类趋化因子家族有50多个成员6，根据其N?末端两个半胱氨酸残基的相对位置可分为4个不同结构的家族：CXC（或）、CC（或）、C（或）和CXC3C（或）,30,繁殖速度：每天109-1010直接破坏CD4T淋巴细胞 病毒复制产生的中间产物
7、及pg120、vpr等可诱导细胞凋亡,31,HIV侵犯各种表达CD4分子的细胞,CD4+T淋巴细胞CD8+T淋巴细胞B淋巴细胞郎罕细胞单核-吞噬细胞树突状细胞神经胶质神经元细胞,32,2：CD4+T淋巴细胞数量减少及功能障碍,HIV病毒对受感染细胞溶解破坏和诱导细胞凋亡直接损伤；CD8+细胞毒性T细胞介导的细胞毒作用及抗体依赖性细胞毒作用致CD4+T淋巴细胞数量减少 CD4+T淋巴细胞的极化群Th1/Th2失衡,33,CD4细胞的作用,当病原体进入人体后，一种免疫反应的过程是这样的。首先，巨噬细胞会开始将病原体吞噬，同时随着吞噬作用的进行，巨噬细胞会释放出抗原信息(一个分子，常 为病原体表面的
8、蛋白质并被免疫系统作辨别之用)并传递给CD4细胞，进一步，抗原的传递会导致抗体的产生，这些抗体可以容易的依附到病原体上，使病原体更 容易的被巨噬细胞所捕获并吞噬。从这个过程来看，不难体会到CD4细胞的重要之处，他就像免疫系统的帮手和眼睛，来传递病原信息。正因如此，CD4细胞也 称之为辅助型T淋巴细胞,34,3：单核-吞噬细胞功能异常,吞噬细胞表面也有CD4分子也可被HIV感染成为病毒储存场所,35,4：B细胞功能异常,B淋巴细胞表面低水平CD4分子表达，可被HIV感染，导致功能异常，对新抗原刺激反应降低。,36,5：自然杀伤细胞异常,HIV感染早期即有NK细胞数量减少，使HIV感染者易出现肿瘤
9、细胞。,37,6：异常免疫激活,HIV感染后，免疫系统可出现异常激活，免疫激活标志物水平异常升高。,38,病理解剖,病理特点：组织炎症反应少，机会性感染病原体多。 病变部位：淋巴结、胸腺、肿瘤性病变、中枢神经系统、,39,临床表现,40,临床分期,急性期 无症状期 艾滋病期,41,急性期,时间：初次感染2-4周 症状：HIV病毒血症、免疫系统急性损伤，症状轻，1-3周后缓解。 实验室检查：血清可检出HIV RNA及P24抗原， CD4+T淋巴细胞一过性减少，WBC及PLT减少、肝功能异常。,42,无症状期,时间：6-8年 症状：无明显症状 实验室检查： CD4+T淋巴细胞逐渐下降,43,艾滋病
10、期,1.HIV相关症状： 持续发热、盗汗腹泻; 体重减轻10%以上; 神经精神症状：头痛、癫痫、淡漠、记忆下降 持续性全身淋巴结肿大,44,艾滋病期,2.各种机会性感染及肿瘤： 呼吸系统：肺孢子菌肺炎、真菌性肺炎、结核等。 中枢神经系统：真菌性、病毒性脑膜炎 消化系统：肠炎、溃疡、脓肿、胆囊炎、肝功能异常 口腔：鹅口疮、复发溃疡等 皮肤：带状疱疹、尖锐湿疣等 眼部：病毒性及弓形虫视网膜炎、眼睑及结膜卡波氏肉瘤 肿瘤：恶性淋巴瘤、卡波氏肉瘤。,45,46,艾滋病期,47,艾滋病期,48,艾滋病期,49,艾滋病期,50,艾滋病期,51,艾滋病期,52,艾滋病期,53,艾滋病期,54,艾滋病期,55
11、,实验室检查,56,一般检查,血常规：WBC、Hb、PLT减少 尿常规：蛋白阳性 大便常规：潜血阳性、WBC、RBC,57,免疫检查,T细胞减少、 CD4+T淋巴细胞减少；CD4/CD81.0 链激酶、植物血凝素等皮试阴性 免疫球蛋白、2蛋白可升高,58,免疫检查,59,血生化检查,肝功能异常：AST、ALT升高 肾功能异常：BUN、Cr升高,60,病毒及特异性抗原/抗体检查,1.病毒分离：血浆、单核细胞、脑积液 2.抗体检测：血清、尿液、唾液、脑脊液检出gp24及gp120抗体 3.抗原检测：血液及体液检出HIVp24抗原 4.核酸检测：Northern印迹发检测淋巴细胞HIV RNA；PC
12、R/RT PCR检测血清HIV RNA与HIV DNA 5.蛋白质芯片：HIV、HBV、HCV核酸及抗体,61,其他检查,胸片：TB、卡波西肉瘤、真菌等 痰及分泌物检查 脑脊液检查 血及分泌物培养 活检,62,诊断,63,诊断原则,依据：流行病学史、临床表现、实验室检查综合分析，慎重诊断 确诊：HIV抗体阳性 HIV RNA和P24抗原检测有助新生儿早期诊断,64,诊断标准,急性期： 1.流行病学史 2.临床表现 3.HIV抗体由阴转阳,65,诊断标准,无症状期： 1.流行病学史：可不明确 2.HIV抗体阳性 3.无症状,66,艾滋病期,1.流行病学史 2.HIV抗体阳性 3.以下任一项,67
13、,艾滋病期,1.持续发热1月以上，体温高于38度 2.慢性腹泻1月以上，每日超过3次 3.半年内体重下降超过10%以上 4.反复发作口腔白念珠菌感染 5反复发作单纯疱疹或带状疱疹感染 6.肺孢子虫肺炎 7.反复发生细菌性肺炎 8.活动性结核或非结核分枝杆菌病,68,艾滋病期,9.深部真菌感染 10.中枢神经系统占位性病变 11.中青年人出现痴呆 12.活动性巨细胞病毒感染 13.弓形虫脑病 14.马尔尼菲青霉菌感染 15.反复发生的败血症 16.皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤,69,鉴别诊断,1.原发性CD4+淋巴细胞减少症 2.继发性CD4+淋巴细胞减少,70,预后,无症状期长 发病后病
14、死率高，平均存活一年到一年半 规范治疗可显著延长生命，平均寿命减少4-5年。,71,治疗,72,（一）抗反转录病毒治疗（ART）,核苷类反转录酶抑制剂（NRTI)：齐多夫定、去羟肌苷、拉米夫定、司他夫定、阿巴卡韦、双汰芝。 非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI)：奈韦拉平、依非韦伦 蛋白酶抑制剂（PI)：利托那韦、茚地那韦、奈非那韦、沙奎那韦等 进入和融合抑制剂（EI/FI)：国内暂无,73,核苷类逆转录酶抑制剂,非核苷类逆转录酶抑制剂,蛋白酶抑制剂,治疗方法,高效抗反转录病毒治疗（HAART)： 以两个NRTI为骨架，联合NNRTI或PI，可减少耐药性,77,联合方案,高效抗逆转录病毒治疗（H
15、AART，哈特） 1996年7月温哥华第10届国际艾滋病大会，美籍华裔科学家何大一发表的采用所谓“鸡尾酒”式的混合药物治疗方法 优点：药物分布广、达到靶细胞； 起协同作用，持续抑制病毒复制； 延缓或阻断HIV变异产生耐药性 常用方案：2种核苷类逆转录酶抑制剂 + 1种非核苷类逆转录酶抑制剂（或蛋白酶抑制剂）一线方案如：AZT/LAM/EFZ；AZT/LAM/NVP；d4T/LAM/NVP,治疗时机,1.成年及青少年 2.婴幼儿及儿童,79,成年及青少年,注：结合2004年10月29日美国NIH治疗指南,婴幼儿及儿童,1岁以下：建议治疗 1岁以上：艾滋病期或CD4+T淋巴细胞比例20%建议延迟治
16、疗,81,疗效判断,疗效评定指标： CD4+T细胞计数、病毒载量 随访时间：开始服药后的第4周、第8周、3个月各随访一次，以后每3个月一次 有效指标：治疗48周后，CD4+T细胞数增加50个/mm3，以后每年增加50100个/mm3；病毒载量降低90%以上 部分有效：未达到充分的病毒抑制，但CD4+T细胞数动态上升,何时需要改变治疗方案？,感染者使用的不是最佳治疗方案 HAART治疗一段时间，病毒载量回升到400拷贝/ml；或CD4+细胞数量继续下降；或患者临床进展 HAART治疗开始以来，血浆病毒持续高水平 严重的毒副作用难以坚持治疗,（二）免疫治疗,即以医疗手段使受损的免疫细胞及其功能恢复
17、或接近正常 具体措施：免疫增强剂（如-干扰素）或基因重组IL-2、IL-7丙种球蛋白胸腺激素或移植，或T细胞体外扩增后回输降低HIV毒力（基因修饰改变病毒或细胞受体结构）疫苗刺激免疫应答中药治疗,84,(三）并发症治疗,1.肺孢子菌肺炎 2.真菌感染 3.病毒感染 4.弓形虫病 5.鸟分枝杆菌感染 6.卡波西肉瘤,85,（四）对症治疗,加强营养治疗 心理辅导,86,（五）预防性治疗,CD4淋巴细胞0.2*109/L，予SMZ预防卡波西肉瘤 医务人员被污染针头刺伤及实验意外： 2小时内服康卞韦或d4T+DDI（疗程46周）,87,预防,88,（一）管理传染源,发现HIV感染者，按乙类传染病报告当地CDC 高危人群普查HIV感染 隔离治疗病人 监控无症状HIV感染者 加强国境检疫,89,（二）切断传播途径,广泛宣传教育 静脉吸毒者的行为干预 严禁性乱，高危人群使用安全套 规范性病治疗 控制HIV的医源性传播 预防母婴传播,90,（三）保护易感人群,正在研制重组HIV-1 gp120亚单位疫苗以及痘苗病毒表达的HIV包膜疫苗 尽管仍需要数年或更长时间的等待，但一旦成功之后如何组织落实疫苗接种计划的讨论早已开始 这种投入将得到巨大回报，最终结果有可能逆转艾滋病的流行进程,91,
