1、有机磷中毒,急诊内科杨俊,1.有机磷中毒概况：,有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1%，居各种中毒之首 在中毒死亡者中因服有机磷农药中毒致死者占83.6% 国外经验表明,推广急性有机磷农药中毒标准化及规范化治疗是降低死亡率的重要措施,概 述,2.有机磷杀虫药理化性质,有机磷杀虫药呈油状或结晶状，淡黄至棕色，稍有挥发性有蒜味 难溶于水，不易溶于多种有机溶剂 在碱性条件下易分解失效 较易通过皮肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收有机磷的化学结构式,毒 物 种 类,1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。2.按其毒性程度分类： 剧毒：对硫磷（1605）、 内吸磷 （105
2、9） 甲拌磷 。高毒：敌敌畏、甲胺磷、氧化乐果中毒：乐果、敌百虫。低毒：马拉硫磷。,病 因,使用性中毒,生活性中毒,生产性中毒,毒物的吸收和代谢,迅速分布全身各脏器以肝浓度最高其次为肾、肺、脾肌肉和脑最少,主要在肝内代谢进行生物转化,主要经胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收,氧化后毒性反而增强,吸收后612小时血中浓度达高峰,通过肾由尿排泄,48小时后完全排出体外,有机磷农药和胆碱酯酶结合示意图,中毒机制,中毒机制,临床表现,急性胆碱能危象：毒蕈碱样症状（muscarinic symptoms)烟碱样症状 (nicotinic symptoms)中枢神经系统症状 中间型综合征（intermedia
3、te syndrome) 迟发性神经病(delayed polyneuropathy) 局部损伤,胆碱能受体各亚型在体内的分布,受体名称 受体亚型 分 布 毒蕈碱(M）型受体 M1 腺体，胃黏膜 M2 心脏、中枢和外周神经元突触前膜M3 腺体、平滑肌、脑烟碱（N）型受体 N1（神经元型） 神经节后神经元胞体上、中枢神经N2（肌肉型） 运动终板（神经肌肉接头） 突触后膜,毒蕈碱样症状,副交感神经末梢兴奋：平滑肌痉挛和外分泌腺分泌增强 临床表现：多汗、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁、流泪、流涕 、视物模糊、瞳孔缩小、心率减慢、咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多、支气管痉挛、两肺干性罗
4、音、严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡,烟碱样症状,乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激横纹肌纤维束颤动（面、眼睑、舌、四肢）全身肌肉强直性痉挛全身性紧束和压迫感肌力减退瘫痪呼吸肌麻痹 呼吸衰竭 乙酰胆碱刺激交感节后纤维释放儿茶酚胺血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常,中枢神经系统症状,受乙酰胆碱刺激后 出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、 烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷等,中间型综合征,与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后功能有关 常发生在急性中毒症状恢复后1-4天 表现为颈屈肌、脑神经支配肌、肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪 通常4-18天缓解，严重者发生呼衰死亡,迟发性多发性神经病,多
5、在急性中毒症状消失后2-3周发生 出现感觉、运动型多发性神经病变表现 主要累及肢体末端,下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩 与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化有关,局部损伤,敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水泡和脱皮。有机磷杀虫药滴入眼部可引起结合膜充血和瞳孔缩小,中毒程度的判定,目的-决定解毒剂的首次剂量 轻度中毒：以M样症状为主，ChE活性70%50% 中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，ChE活性50%30% 重度中毒：除上述症状外合并肺水肿，抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，ChE活性30%,治 疗,紧急处理 清除毒物 应用解毒药 （1）胆碱酯酶复能药 （2）抗胆碱
6、药 对症处理 血液净化治疗,紧急处理,重度中毒呼吸抑制：气管插管呼吸机辅助通气，清除气道分泌物，保持气道通畅，给氧 脑水肿昏迷：甘露醇和糖皮质激素,清除毒物,离开现场 清理毒物,清洗皮肤,洗胃,导泻,注意： 洗胃时，2NaHCO3对敌百虫忌用（在碱性溶液中可以变成毒性大10倍的敌敌畏） 1:5000高锰酸钾对硫磷忌用（可被氧化为毒性更大的对氧磷或马拉氧磷）,彻底洗胃,：首次洗胃量以2000030000ml为宜, 通常的提法是洗到无味为止，但“无味“不好掌握，宜使首次洗胃量过多，病人难以耐受，如用自来水洗胃，可致低体温，故首次洗胃量应有一个定量。以后可每24小时洗胃1次，每次5000ml。洗胃间
7、期可持续胃肠减压。一般轻度病人12次，重度病人45次。待病情好转再拔去胃管。,解毒治疗,解毒剂种类： 复能药（重活化剂）抗胆碱药复方制剂解毒剂应用原则：早期、足量联合、重复,胆碱酯酶复能药,肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性 作用原理 常用药物：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL双复磷DMO4 ，双解磷TMB4 胆碱酯酶复能药对解除烟碱样毒性作用明显 PAM-I、PAM-Cl 内吸磷、对硫磷、甲胺磷疗效好 DMO4 敌百虫、敌敌畏疗效好,抗胆碱药,阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统的作用。对抗毒蕈碱样症状和兴奋呼吸中枢。对烟碱样症状、恢复胆碱酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹无效 应及
8、时、足量、反复使用。严重心动过速、高热慎用 阿托品中毒：瞳孔扩大，神志模糊，狂燥不安，抽搐，昏迷，尿潴留 治疗最理想是胆碱酯酶复能药、阿托品二药合用,阿托品化 神志渐清，轻度烦躁 瞳孔扩大，不再缩小 颜面潮红，皮肤干燥 心跳加快，体温升高 肺部啰音，逐渐消失,对症治疗,保持呼吸道通畅，维持正常心肺功能。急性有机磷中毒常死于肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。 肺水肿时用阿托品，不能用吗啡，休克时用升压药，脑水肿时用脱水剂和糖皮质激素治疗。 抗心律失常及营养心肌治疗。 正确氧疗，必要时气管插管或气管切开应用人工呼吸机治疗。,血液净化治疗,（1）血液净化的适应证 重度中毒症状伴有异常生命体征 中毒药
9、物、毒物达致死量者 药物或者毒物种类剂量不明，患者处于昏迷状态 原有肝肾疾病或药物、毒物损害了正常排泄途径 中毒临床症状重，一般治疗无效 已知延迟性毒性的毒物中毒，即使未出现重度中毒症状者,（2）血液灌流 血液直接接触由半透膜包着的吸附物质，使得有毒物质被吸收 进行中要使用抗凝剂 血液灌流的吸附物质为：含活性炭，离子及非离子交换树脂等 血液灌流适用于清除可吸附的药物或毒物 血液灌流更有效地清除脂溶性有毒物质如有机磷杀虫剂等,血液灌流装置,护理要点,1、病情观察 （1）生命体征的观察 （2）神志、瞳孔变化的观察 （3）应用阿托品的观察与护理 （4）应用胆碱酯酶复能剂的观察与护理 （5）密切观察防
10、止反跳与猝死的发生,应用胆碱酯酶复能剂的观察与护理,1.早期用药，边洗胃边应用特效解毒剂，首次应足量给药。 2.轻度中毒可用复能剂，中毒以上中毒必须应用复能剂和阿托品并用。 3.复能剂应稀释后缓慢静推或静滴为宜 4.复能剂在碱性环境中不稳定，所以禁与碱性药物配伍使用。 5.碘解磷定药物刺激性强，因此必须确定针头在血管内方可注射给药，不宜肌肉用药。,密切观察防止反跳与猝死的发生,反跳与猝死一般多发生在中毒后27天，因此应密切观察反跳的先兆症状，如胸闷、流涎、出汗、言语不清、吞咽困难等，若出现上述症状，立即通知医师进行处理，立即静脉补充阿托品，再次迅速达阿托品化。,2、维持有效通气功能3、洗胃的护理4、心理护理,洗胃的护理,1洗胃要早、彻底和反复进行，直到洗出胃液无农药味澄清为止 2一般选用1%-2%碳酸氢钠、1:5000高锰酸钾、0.45%盐水洗胃（禁用热水洗胃） 3敌百虫中毒时应选用清水洗胃，禁用碳酸氢钠溶液和肥皂水洗胃。对硫磷、内吸磷、甲拌磷、乐果、马拉硫磷等禁用高锰酸钾洗胃。若不能确定有机磷种类，则用清水、0.45%盐水彻底洗胃 4洗胃过程钟密切注意生命体征的变化，如有内呼吸心跳骤停，应立即停止洗胃并进行抢救。,谢谢！,
