1、河南大学临床学院 儿科,新生儿黄疸 （Neonatal Jaundice）,新生儿黄疸是一种常见现象发生率 : 80%,胆红素的代谢,间接胆红素（未结合胆红素 或游离胆红素）脂溶性，可通过生物膜 血清总胆红素直接胆红素（结合胆红素）水溶性，可从肾脏排出,新生儿早期胆红素代谢特点,（重点掌握）,1、胆红素的生成较多： 新生儿8.8mg/kg.d 成人3.8mg/kg.d 红细胞相对较多，破坏亦多 红细胞寿命比成人短 其他来源的胆红素生成较多,2、转运胆红素的能力不足（血浆白蛋白）酸中毒可影响胆红素与白蛋白的联结；白蛋白含量直接影响联结胆红素的能力,3、肝功能不成熟 肝脏摄取胆红素的功能：Y.Z蛋
2、白 肝脏结合胆红素的功能： UDPGT肝脏UDPGT 间胆葡萄糖醛酸 直胆GD 肠道 肝脏排泄胆红素的功能：肝内毛细胆管,4、肠肝循环特殊, 肠道菌群未建立，肠道胆红素还原少 葡萄糖醛酸苷酶（-GD）活性高，肠肝循环增加GD直胆 间胆葡萄糖醛酸 经肠粘膜从吸收入血,识 别 病 理 性 黄 疸（临床工作的重点）,新生儿黄疸的分类（重点掌握）临 床 特 点 生理性黄疸 4/5 病理性黄疸 1/5 黄疸出现时间 生后23天 生后24小时内 黄疸高峰时间 生后45天 每天增加 5mg/d1 黄疸程度 轻中度，颜面躯干 中重度 、延及手心、足心 总胆红素 足月儿12.9mg/ dl 足月儿12.9mg/
3、dl早产儿 15.0mg/dl 早产儿15mg/dl每天胆红素上升5mg/dl 直胆2mg/dl早产儿、低体重儿一旦出现黄疸需严密监测，早期干预 黄疸持续时间 足月儿 2周， 黄疸迁延或进行性加剧早产儿 4周 或退而复现伴发症状 无,一般情况良好 有，必须及时正确处理,病 理 性 黄 疸 的 分 类,按胆红素代谢途径分类按黄疸出现时间分类按胆红素性质分类,按胆红素代谢途径分类,1、胆红素生成过多红细胞增多症 RBC61012/L ,Hb220g/L,HcT65%血管外溶血 头颅血肿，颅内出血等同族免疫性溶血 血型不合溶血病 感染 败血症肠肝循环增加 胎粪迟排，消化道畸形，母乳性黄疸血红蛋白病
4、地中海贫血等红细胞膜异常 G6PD缺乏症，RBC形态异常,2 、肝脏摄取和（或）结合胆红素功能低下,缺氧 UDPGT活性受抑制 Crigler-Najjar综合症 先天性UDPGT缺乏 Gilbert综合症 先天性非溶血性间胆增高症 Lucey-Driscoll综合症 家族性暂时性新生儿黄疸 药物 磺胺、水杨酸盐、VitK3等 其他 先天性甲低，脑垂体功能低下先天愚型等,3、胆汁排泄障碍,新生儿肝炎 TORCH感染 先天性代谢缺陷病 1-抗胰蛋白酶缺陷症，半乳 糖血症，果糖不耐受症等 Dubin-Johnson综合症 先天性非溶血性直胆增高症胆管阻塞 先天性肝内或肝外胆管阻塞，胆汁 粘稠综合征
5、,按黄疸发生时间分类早发性（7天 ：24小时内 Rh溶血病；13天ABO溶血病或G6PD缺陷47天新生儿败血症晚发性（7天）：新生儿败血症，新生儿肝炎，胆 道闭锁，G6PD缺陷,按胆红素性质分类 间胆升高：新生儿溶血病，体内出血， RBC增多症， G6PD缺陷 直胆升高：先天性胆闭，胆汁郁积 双相升高：窒息，感染，肝炎,黄疸血清总胆红素 生理性黄疸 病理性黄疸改良Coombs试验阳性阴性血型不合溶血病 胆红素性质间胆升高 直胆升高HCT肝炎，遗传代谢病正常或降低 升高 胆道闭锁，胆汁积淤脐带迟扎RBC形态及Ret 感染，胎（母）-胎输血异常 正常 RBC形态、酶、Hb异常 窒息、感染、头颅血肿
6、 药物、感染、DIC 消化道畸形、甲低、母乳性黄疸、遗传代谢病,临床诊断步骤（缺一不可）,1、病史根据黄疸出现时间，进展速度，高危因素及伴随症状 推测黄疸的可能原因，并判断黄疸严重程度2、总胆红素值，胆红素性质3、黄疸病因相关辅助检查,思考题,新生儿生理性黄疸的发生机制 新生儿生理性黄疸的临床特点 生理性黄疸与病理性黄疸的区别 病理性黄疸临床分类,新生儿溶血症 （Hemolytic disease of newborn）,河南大学临床学院 儿科,定义：母婴血型不符同族免疫性溶血,人类红细胞分型,注：Rh系统的血型抗原有6种，分别以C、D、E、c、d、e来表示。抗原性以D最强。,ABO溶血病 R
7、h溶血病母亲血型 O Rh(-) 婴儿血型 A或B Rh(+) 临床特点 较轻 重发病与胎次无关 90第二胎发病我国多见 国外多见 血型抗体 以抗A或抗B常见 以抗D常见,如母缺乏由父传给胎儿的血型抗原,妊娠中晚期,胎 盘,分 娩,胎 盘,此抗原进入母体，产生相应的抗体,IgG抗体进入胎儿循环，与红细胞上相对应的抗原结合,使红细胞在单核-吞噬细胞系统遭破坏,血管外溶血,发病机制,Rh溶血病一般不发生在第一胎 由于自然界无Rh血型物质,初发免疫反应,次发免疫反应,第一胎不溶血,第二胎溶血,Rh溶血病发生在第一胎的情况 Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血; Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史; 极少数
8、可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其 母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学 说）; RhD血型不合者约1/20发病 母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同;,病理生理, Rh溶血, ABO溶血,胎儿红细胞溶血重,心力衰竭,髓外造血,肝脾肿大,胎儿全身水肿,低蛋白血症,胎儿重度贫血,胎儿血中胆红素,新生儿黄疸,母亲肝脏,胎盘,娩出时黄疸不明显,新生儿处理胆红素,血清UCB过高,胆红素脑病,血脑屏障,胎儿红细胞溶血轻,Rh溶血病发病示意图,急性免疫性溶血急性心衰黄疸 肝脾 贫血 血清蛋白 胎儿水肿增大 （Hb80g/L）新生儿高胆红素血症 死胎,死产胆红素脑病（110）,临床表现,临床
9、表现,实验室检查,溶血证据：RBC及Hb，网织红细胞和有核红细胞，间接胆红素母婴血型测定溶血病特异性检查,ABO：改良直接抗人球蛋白试验 确诊抗体释放试验 试验游离抗体试验Rh：直接抗人球蛋白试验（+）可确诊间接抗人球蛋白试验（+）测抗体类型,溶血病特异性检查,实验室检查,高危因素： 早产儿，低体重儿， 血清胆红素 游离胆红素 胆 日龄3天，低体温， 水平过高 与神经细胞 红 低血糖，低蛋白血症， 结合，抑制 素缺氧，脱水，感染 ， 血脑屏障 其产能过程 脑 酸中毒，便秘，出血 功能降低 病 胆红素脑病发病示意图,胆红素脑病临床分期,多于生后47天出现症状,新生儿高胆红素血症治疗 （重点掌握）
10、,原则：降低血清胆红素，避免严重高 胆红素血症及胆红素脑病,产前治疗,血浆置换 适于Rh抗体效价较高，且不能提前分娩的孕妇。 宫内输血 将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在 B超引导下注入胎儿脐血管。 酶诱导剂 提前分娩 Rh阴性的产妇，本次妊娠抗 体效价逐渐升值1:32或1:64,且羊水L/S 2者,可以提前分娩 .,新生儿治疗,1.光照疗法 (最常用的方法),光 照 疗 法,光照 原 理：间胆 4Z，15E胆红素和 光红素异构体从胆汁及尿液中排出体外（减少血中间胆，不能抑制溶血，停光疗后易反跳）,异构化,光疗适应症1、产前确诊溶血病，一旦出现黄疸（此 时胆红素多85mol/L)给予光疗2、换血
11、前后均需光疗3、根据总胆红素水平（见干预方案）4、直胆水平4mg/dl,足月新生儿黄疸干预推荐方案,时龄 总血清胆红素 水平（mol/L） （h） 考虑光疗 光疗 光疗失败换血 换血加光疗 24 103（ 6） 154（ 9 ） 205（ 12） 25（ 15） 48 154（ 9） 205（ 12 ） 291（ 17） 34（ 20） 72 205（ 12） 257（ 15） 342（ 20） 42（ 25） 72 257（ 15） 291（ 17） 376（ 22） 42（ 25）注：括号内数值为mg/dl值，1 mg/dl=17.1mol/L,早产儿黄疸干预推荐方案,孕周/出生体重 出生
12、 24h 48h 72h光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血 28w/1000g 17-86 86-120 86-120 120-154 120 154-171（1-5）（5-7）（5-7）（7-9） （7） （9-10） 28-31w/ 17-103 86-154 103-154 137-222 154 188-257 1000-1500g （1-6）（5-9） （6-9） （8-13）（9）（11-15）32-34w/ 17-103 86-171 103-171 171-257 171-205257-291 1500-2000g （1-6） （5-10）（6-10）（10-15） （10-1
13、2）（15-17）35-36w/ 17-120 86-188 120-205 205-291205-239 274-308 2000-2500g （1-7）（5-11）（7-12）（12-17） （12-14） （16-18）注：括号内数值为mg/dl值，1 mg/dl=17.1mol/L,光源：兰光（波长425475nm）绿光（波长510530nm）或日光 方法：单面光疗或双面光疗，光毯 光疗时间：一般2472小时 注意事项：患儿戴眼罩，兜尿布光疗箱温度、湿度不显性失水增加核黄素分解增加注意灯管能量衰竭,光疗副作用：皮疹，腹泻，发热，青铜 症，低钙光疗效果：24小时可降低胆红素3 5mg/d
14、l,2.换血疗法（最直接有效的方法）原理：用双倍于新生儿个体的血量(1) 换出约60%的胆红素及抗体(2) 换出约85%的致敏红细胞，抑制 溶血(3) 纠正贫血,换 血 疗 法,换血适应症1、产前确诊溶血病，脐血胆红素 68mol/L(4mg/dl)，Hb120g/L，伴水肿，肝脾肿大， 心衰者2、生后12h内胆红素 12mol/Lh (0.7mg/dlh)者3、总胆红素达到342mol/L(20mg/dl)者4、有胆红素脑病早期表现者5、早产或低体重儿，或上一胎有严重溶血者，伴有高危因素者，可适当放宽指针 6、根据胆红素水平（见干预方案）,血源的选择 (掌握）ABO溶血病：O型红细胞+AB型血浆或O型血 或患儿同型血Rh溶血病：Rh血型同母亲, ABO血型同患儿的血液或O型血换血途径经脐静脉插管经外周动静脉同步换血,3.药物治疗白蛋白纠正酸中毒肝酶诱导剂静脉用免疫球蛋白,静脉用人血丙球,4.其他治疗,防治低血糖,低体温 纠正缺氧,贫血,水肿和心力衰竭,思考题,新生儿溶血症的发生机制 新生儿溶血症的主要临床表现 胆红素脑病的临床分几期,各期的临床特点是什么 新生儿溶血症的确诊检查是什么 新生儿溶血症的换血指征及换血原理 新生儿光疗的注意事项,再见！,
