1、第四讲 损伤与休克,本讲教学目标：学习本讲后应掌握损伤、休克的概念与原因、处理方法；损伤愈合的类型、要点、影响损伤愈合的因素，了解休克的程度和处理休克的方法。学会瘘管等其他外科病的处理方法。,4.1.损伤,4.1.1概念 (trauma、 injury) 损伤是由于外界各种因子作用于机体，引起机体组织器官在解剖学上的破坏或生理上的紊乱，同时伴有局部或全身性反映。在外力作用使组织器官完全性破坏的称为开放性损伤称创伤 ,是常见的动物外科病。,4.1.2.损伤的原因,常见的有原因： 机械性损伤：刀，钉，打伤，有开放性和非开放性损伤之分。 物理性损伤：烫，冻，烧，电，放射性损伤。 化学性损伤：腐蚀、刺
2、激损伤。 生物性损伤：叮、咬的毒素损伤,4.2.开放性损伤,4.2.1开放性损伤概念创伤（wound）在锐、钝器使机体的皮肤、粘膜或器宫出现伤口，称创伤。创伤由创缘、口、壁底、腔围组成。在体腔内器官创伤，称内伤。,4.2.2.创伤原因的类型：,（）刺创：尖细、锐、长物损伤机体，特点创口小，容易留异物和造成厌氧环境。（）切创：刀，铁片，玻璃等损伤机体，创口明显裂开，出血多，深浅不等。（）挫创：钝性外力所伤、打击、撞、踢伤等，创形不正，血液浸润，组织挫灭。,4.2.2.创伤原因的类型（2）,（）裂创：强力牵拉、拽、使组织撕裂损伤，创缘不正，深浅不一，出血少，裂口大小不一、疼痛剧烈。 （5） 压创：
3、重力挤压所致，轮搌压伤，组织挫灭、压碎，皮肤缺损，骨粉碎等。 （6）搔创：被动物爪之伤。 （7）缚创：被绳子粗糙缚伤。 （8） 咬创：被咬伤，成管状伤或撕裂伤，组织缺损。 （9） 复合创：两种以上机械作用造成创伤。 （10）高温创：烧，烫，火 等损伤，面积大，皮肤损伤大，失去功能，易感染。,4.2.3.创伤的类型（3）,根据创伤时间，创伤感染等分为： 新鲜创 陈旧创 无菌创 感染创 污染创,4.2.4.创伤的愈合,创伤的愈合类型： 主要有三种类型:第一期愈合：这是一种较为理想的创伤愈合。特征：创伤无感染，炎症反应较轻微，创口愈合快，愈合后创口无机能障碍，形态上恢复正,常只留下线状的瘢痕.,4.
4、2.4.1.创伤的愈合过程,创伤愈合的过程：从创伤出血停止，即开始第一期愈合，两创壁间充满以淋巴液、组织液、血液纤维蛋白及白细胞将伤口粘合，并刺激创壁毛细血扩张充血，白细胞浸润，清理修复创口；,续,经2d后，创内的组织细胞及毛细血管内皮细胞分裂增殖，以新生肉芽组织将创缘连接，并且上皮细胞增生覆盖创口，新生肉芽组织渐变为纤维性结缔组织创口愈合，约经过7d，创面上形成平滑而狭窄的蔷薇红色的线状瘢痕，或不留下瘢痕。,第二期愈合,当创口较大，组织缺损，继发感染，渗出期和纤维组织增生期表现比较明显，需要大量肉芽组织增生填补创口之后，周围上皮组织才能覆盖创面，达到创口闭合的一种愈合过程。特点：创口有感染化
5、脓过程，当创内化脓与坏死组织清被除净化后，才能开始愈合，愈合时间较长，愈合后遗留比较明显的瘢痕组织。,痂皮下愈合,由于损伤的部位浅，仅伤及表层组织，在没有感染条件下，血液、渗出液凝固干燥后，结成暗褐色痂皮，覆盖在伤口表面，痂皮下面伤口边缘的表皮再生，并向伤口延伸，当痂皮脱落时,露出已完全愈合的新生上皮.若痂皮下感染时,则取第二期愈合。,4.2.5.影响创伤愈合的因素,创伤愈合过程中有多种因素影响创伤的愈合：(1)感染: 创伤愈合的最大障碍,任何创口都不可能是绝对无菌的,创内有坏死组织,异物,创位引流不畅,消毒剂刺激过强造成大量细胞死亡等,都能给细菌生长,繁殖创造条件,影响肉芽组织的正常生长.
6、因此,创伤处理过程无菌操作,治疗得当是提高治疗的效果的基础.,4.2.5.影响创伤愈合的因素（2）,(2)异物或坏死组织：当创内深部有骨片,异物和坏死组织残留于创内,创内净化不止,创伤不能愈合,常造成化脓性瘘管,也可能异物等被结缔组织包 而留在创内创口愈合.(3)局部血液循环障碍: 创伤局部血液供应不良,影响创内净化过程和肉芽组织的正常生长,影响伤口愈合。,4.2.4.影响创伤愈合的因素（3）,(4)创口部位不安静: 创伤部位处于活动部位,不易愈合,易引发生感染,新生组织易受损,影响愈合.(5)机体缺乏维生素: VA不足,影响上皮细胞再生；VB缺乏影响神经组织再生； VC不足影响细胞间质和胶原
7、纤维的再生，造成毛细血管脆性增加、肉芽组织水肿、出血；VK不足创伤血凝延缓等.,另外,蛋白质是创伤修复和机体产生抗体物质基础，严重创伤、大面积烧伤、严重感染、大失血等血浆蛋白过低、胶体渗透压降低，水分停滞创伤肿胀处，血流不畅，影响愈合。因此,年老,体弱,贫血,有患传染病、寄生虫病的动物,创伤的愈合也受影响.,4.2.5.创伤的治疗,创伤治疗的一般原则:a .抗休克 b .防感染 c .纠正水与电解质失衡d .消除影响创伤愈合因子 e .加强饲料管理,创伤的治疗基本方法,1创围清洁2创面清洗3清创手术 扩创术 必要时修正创缘4创伤用药 防感染 、促进炎性净化,肉芽组织,上皮的新生。5创伤的缝合:
8、A、初期缝合: 新创 ,未感染创消毒后及时缝合B、延期缝合:感染创先实施治疗,清创无感染后再缝合。,C、肉芽创缝合: 对受伤时间较久,缺损大、污染严重的创、清创术进行不满意的创口,通常在伤后820天,创伤愈合进入纤维组织增生期,创内坏死组织已被清除,急性炎症现象减轻,创面肉芽组织生长良好接近创缘,表面仅有少量分泌物,创缘不必牵拉可闭合的,可实施缝合，缩短创口愈合时间.,6引流与包扎,创伤引流: 创腔深, 创道长, 底部坏死组织、脓汁潴留,为了创伤内炎性填塞创道, 使炎性产物彻底排除，后再实施闭合创腔。包扎: 有利于创伤愈合和防止感染等,及时包扎创伤口。但严重化脓创未清除以前，应采取开放创伤口疗
9、法。,7全身治疗:,主要使用大剂量抗菌素来治疗，是有效防止创伤感染的方法, 必要时还应静脉注射10%的氯化钙1060ml ， 5%NaHCO3溶液30-300 ml，1025%葡萄糖溶液30200ml等。另外还有挫伤、血肿 、淋巴外渗、 烧伤 冻伤、 化学伤、 放射损伤等以自学为主。,4.3.休克 (shock),休克并不是一个独立的疾病,而机体对付各种有害因素所引起的危及生命的损伤所作出的防卫性反应,临床上表现出的一种症候群, 主要的病理变化是以有效循环量锐减,微循环障碍,并导致器管血液灌注量不足和细胞缺氧为特征。休克是一个不断发展变化的综合病症,病情严重、复杂、危急,必须及时抢救,才能挽救
10、病畜的生命。,4.3.1.休克 (shock)的分类,休克的分类：兽医临床上常按照病因分类。 4.3.1.1. 外伤性shock：在动物创伤严重、剧烈的疼痛、失血、失液、以及组织分解后释放出大量有害物质等综合因素作用下发生。常见于严重外伤、火器伤、骨折、全身性放射线损伤、胸腹壁穿透创等。,4.3.1.2. 中毒性shock:,严重感染后细菌产生的内、外毒素；病毒感染；细胞分解产物大量吸收入血液所致。多见于损伤后严重感染，败血症，急性腹膜炎，产后感染，病毒感染，毒蛇咬伤等。,4.3.1.3.低血容量性休克：,是由于血液、体液大量丧失、血容量不足，导致静脉血液回流及心排出量锐减所引起的休克。多见于
11、内脏破裂，难产时大血管破裂，严重腹泻等。4.3.1.4.过敏性休克：主要是药物过敏、 生物制剂应用引起机体组织胺、5-羟色胺、缓激肽等释放所引起全身性变态反应，导致血管骤扩张而发生过敏性休克。如青霉素、链霉素、新霉素、血清，输入异型血等。,4.3.1.5.心源性休克：,是由于心功能失常，心排出量减少，不能维持有效循环血量所致。见于心脏损害，心包积液，机体缺氧，酸中毒等。晕血也是一种心源性休克。,4.3.2.休克 (shock)的机理,shock十分复杂，目前主要以“微循环学说”理论为主，认为微循环障碍是主要的病理变化，经历三个阶段：,4.3.2.1. 微循环收缩期,也称小动脉痉挛期、也称代偿期
12、，当致病因素作用于机体（如创伤，严重感染，失血等）,相应出现一系列调节反应-交感神经-肾上腺素系统兴奋，引起儿茶酚胺大量释放进入血液使小动脉小静脉收缩，皮肤、内脏血管收缩，回心血量上升，心跳加快。是为了防止血压下降引起心、脑重要器管供应不足。但是微血管收缩，造成毛细血管缺血、组织缺氧，酸中毒。,当动物处于微循环收缩期，这时动物精神变化不大或情绪稍有不安，瞳孔扩大，流泪，可视粘膜苍白、尿少、肢体未端发凉、心跳加快，血压基本正常，这是机体动员了防御力量来抵抗shock的结果，所以也称休克代偿期，此期时间短，症状不明显，易忽视，若此期机体的代偿有效的，致病因子减弱或消除，机体可以恢复正常。,4.3.
13、2.2. 微循环扩张期,当机体代偿无效时，休克症状就要加深了，毛细血管进一步收缩，尽力维持血压，则组织缺氧和酸中毒继续发展， 无氧酵解，酸性产物增多，损害小动脉和毛细血管，此期机体对儿茶酚胺的反应性减少而使血管舒张，使进入血管血多于出血管的血量而瘀积于血管中，使血液外渗增多（血液静水压上升所致），血液浓缩，回心血减少，有效循环量进一步减少，血压急剧下降。,此时动物由于失代偿作用而出现典型休克症候群，进入休克失代偿期，表现为血压下降，皮温下降，肌无力、肢体发冷，可视粘膜苍白；静脉萎陷；心音低；脉细而快；少尿或无尿；精神沉郁，不愿走动，步态踉跄，严重出现昏迷。,4.3.2.3. 微循环衰弱期,休克
14、进一步发生发展，组织严重酸中毒及血液浓缩，使血细胞和血小板易于凝集，在毛细血管内形成微细血栓，出现弥散性血管凝血而停止血液灌注-有效循环量进一步减少，血压更下降，休克进入严重阶段，组织细胞自溶、坏死，凝固纤维蛋白溶解。此阶段动物表现十分危重，脉细不感，昏迷加深，有严重出血倾向，皮肤可视黏膜及胃肠出现广泛性出血，动物衰竭而亡。,从上可见，休克起因各不相同，但休克发展到一定阶段（微循环障碍）后，其转归是相同。因此休克早期治疗，应针对病因，而休克出现后，应对共同病理变化而治疗，及时改善微循环障碍，才能得到预期结果。,4.3.3.休克 (shock)的治疗,休克是一种危急症，必须争分夺秒抢救，早一步抢
15、救，多一份成功。4.3.3.1.消除病因： 如大出血的必须立即止血；中毒性休克尽快清除感染防止毒素吸收；剧烈疼痛（疝痛，肠扭转，骨折，外伤等）及时止痛。临床上主要采取止痛，止血，消炎，切开清除脓肿，排除坏死组织脓汁等。,4.3.3.2.补充血容量：,治疗休克首要任务是恢复正常循环血容量：失血病例，可输给全血是必需要的，全血有携氧功能，补充凝血因子，补充血量以达到正常血细胞压积水平为度，还不足的血容量，补给生理盐水、右旋糖酐等，以降低血液黏度。休克补液不宜用葡萄糖溶液，因为休克早期肾上腺素使肝糖原分解，而有高血糖症， 故应用电介质或右旋糖酐来补充血溶量。,最好采用洛克氏液（NaCl 8.5, C
16、aCl 0.2, KCl 0.2 ， NaHCO3 0.2, 葡萄糖0.1, 蒸馏水1000.00) 或NaHCO3林格氏液，比单纯输入全血效果好。最初15-20min内剂量，犬为90ml/kg,猫为50ml/kg缓缓静脉滴注，以200-300 ml为宜，补液量是否适当，以动物精神状态的好转和肢体末端体温回升、 尿量增多等，作为评价好转的依据。,4.3.3.3. 改善外周循环效能：,在休克早期肾功能尚未丧失时,可用血管收缩剂的药物，可使血压回升,减少血液瘀积，增加回心血量。可常用去甲肾上腺素和高渗葡萄糖液等。特别是中毒性休克效果好，尤其对血容量没有明显减少而血管有扩张时，效果更好。但是在休克后
17、期，大剂量、长时间使用，则会使血管收缩，组织血量下降， 而加重休克。,近几年来认为，休克早期应用扩血管药来治疗，尤其是中毒性休克、外伤性休克、出血性休克等，以解除小动脉收缩，缓解微循环障碍而血液瘀积， 增加器官血量，减少组织缺氧症状。,4.3.3.4 改善心功能:,当静脉灌注适当量液体之后，休克情况得到改善，应增加强心药物，可用异丙肾上腺素、多巴胺来加强心肌收缩力，对皮肤、肌肉血管有轻度收缩，对肾血管有扩张作用。静脉注射异丙肾上腺素：狗0.2mg,猪羊0.4mg,牛马4mg.同时用大剂皮质类固醇。促进心肌收缩、降低外周围血管阻力，有改善微循环作用。,4.3.3.5. 调节代谢障碍:,休克治疗应
18、注意纠正酸中毒、缺氧，促使水盐代谢正常化。输氧可用90-95%纯氧和510%CO2，供氧时间不宜间断。轻度酸中毒， 可生理盐水， 中度酸中毒可用 NaHCO3 、乳酸纳（严重酸中毒时，肝受损伤时，不用乳酸纳）可用5% NaHCO3 溶液和维生素C纠正酸中毒和保护肝功能。,当休克时间长细胞坏死，可释放出大量K+，形成高血钾症时，可用10%葡萄糖酸钙以纠正高血钾。外伤等严重感染等的休克，应用大剂量抗生素、皮质激素等，地塞米松2-4mg/kg静脉注射。,4.4.窦道与瘘管,4.4.1.窦道与瘘管的概念窦道与瘘管都是狭窄不易愈合的病理性管道，（大多数与外界相通），并经常有慢性感染的炎性产物排出。这种病
19、理性管道一端与解剖腔需相通,称瘘管；不与解剖腔相通，一端呈盲管状，称窦道。如肠瘘管、肛瘘管和鼻窦炎等。,4.4.2.原因:,窦道与瘘管主要是因深部组织的化脓性病灶，脓液向体外表破溃或向生理腔破溃，形成窦道或瘘管。创内有异物而伴有化脓性感染时，易形成窦道或瘘管。各种外伤治疗不合理，也造成窦道或瘘管。,4.4.3.主要临床症状:,临床上主要表现为，从窦道或瘘管内不时有脓性分泌物排出,常污染周围皮毛，经久不愈。当腐败细菌感染时，常有恶臭味。当病理性管壁口的肉芽组织未瘢痕化时显得不平滑有赘生物，肉芽组织瘢痕化后变得光滑，肉芽组织收缩，使管壁口凹陷呈漏斗状。,4.4.4.窦道与瘘管的治疗原则,窦道与瘘管
20、的治疗比较困难，以破坏窦道或瘘管壁、除去异物及坏死组织，消除病理性管壁，控制感染，排除脓汁，促进肉芽生长为原则。,4.4.5.窦道与瘘管的治疗方法,对管道浅的窦道或瘘管，可根据解剖结构切去管壁，削除异物、化脓坏死组织;对于管壁狭窄的，先向管内注入2%龙胆紫使管壁着色或插入探针，以便将管壁切开到底，彻底清除坏死组织、异物、瘢痕性病理管道（或用腐浊剂腐浊掉或锐器刮净、切除病理性窦道），造成新创。,4.4.5.窦道与瘘管的治疗方法(2),当窦道或瘘管内除尽病理性产物后，肉芽组织才能开始生长并生长良好时，可实施闭合缝合。当然窦道或瘘管治疗很复杂，往往需要反复几次治疗才能根治。,4.5.瞬膜腺突出,4.
21、5.1.概念：瞬膜腺突出又称樱桃眼（哈德氏腺增生）是眼内角突然出现红色的小肿物，多见于犬。如米格鲁、北京犬、西施犬等。引起原因尚未查明，若饲喂高蛋白质的动物性饲料，如牛肉、肝、鸭肉、猪油渣等可诱发本病。,4.5.2.主要临床症状,在眼内角生长出0.60.8cm的增生物，呈粉红色状、椭圆形肿物与第三眼睑相连，外有包膜、呈游离状，常呈一则或两面性,易引去眼结膜潮红，分泌物增多，影响美观。常因揉擦而造成感染、化脓、眼穿孔等。,4.5.3.治疗,主要以手术切除瞬膜腺突出的部分为主。先用含青霉素1万单位/ml溶液冲洗净后，小心夹起瞬膜腺瘤突出的部分，用小型止血钳夹住后剪去，再用青霉素溶液冲洗后，压迫一段
22、时以达到止血，放开止血钳，点加抗生素药膏，肌肉注射2030万单位青霉素，每日2次，连用23天。,4.6.蜂窝织炎,4.6.1.蜂窝织炎的概念:蜂窝织炎是指皮下、筋膜下、肌肉间的疏松结缔组织中的一种急性、化脓性、弥漫性炎症，病变不易局限化，扩散迅速，与正常组织无明显界限，能向深部组织蔓延，全身症状明显。主要由溶血性链球菌，经伤口感染所致，也见于腐败细菌所致。,4.6.2.病理变化：,蜂窝织炎多发生于机体抵抗力低或致病菌毒力强时，细菌侵入后大量繁殖，产生毒素，造成组织广泛性破坏。,蜂窝织炎的发生发展与机体抵抗力和局部防御机能有关：当抵抗力强时，蜂窝织炎有局限性倾向，形成局限化的蜂窝织炎，随着治疗和
23、防御机能的周动，限制了炎症发展，向组织修复，痊愈方向发展。当机体抵抗力低时，抗感染能力不断下降，则病情恶化，甚至由局部急性化脓性炎症转化为全身性急性化脓性感染（败血症），而危及动物生命。,4.6.3. 临床症状,蜂窝织炎的临床症状有两种类型： ）局限性蜂窝织炎的症状：初呈急性炎症症状，局部温度上升、疼痛、肿胀等。由于机体防御机能增强而形成局限性蜂窝织炎脓肿。,）弥漫性蜂窝织炎的症状：病程迅速，剧烈。初期与局限性蜂窝织炎相似，但经过4-10h左右，即发生带有热痛的肿胀，体温升高，食欲减退，精神萎靡等全身症状。若合并发生腐败细菌感染时，症状更加严重，组织坏死，脓液腐败分解，并有恶臭、皮肤多处溃烂，
24、有时伴有“败血症”症状。,若弥漫性蜂窝织炎转为慢性时，肿胀逐渐减退，患部皮下结缔组织增生，皮肤变硬失去弹性，呈橡皮样肥厚，被毛粗焦，老年动物多见。,4.6.4. 治疗,以局部治疗结合全身治疗，提高机体抵抗力，防止败血症发生为原则。全身性治疗以抗生素结合强心利尿解毒补液为主。局部治疗：当炎症尚未破溃时，可用普鲁卡因青霉素进行炎症周封闭和局部冷熬，可用鱼石脂、乙醇，醋酸铅明矾液（醋酸铅，明矾，樟脑，薄荷脑，白陶土加至820，混合均合）涂敷。,经治疗肿胀不消，灼热不降低时，则需用手术切开，使组织内压减小，又便于脓液及坏死组织的排除。浅在蜂窝织炎可采用切开清除脓液、消毒等。深部蜂窝织炎，要切至深部肌膜，切除坏死组织，彻底排除脓液等。并作引流，清洗消毒用3%H2O2 ，0.1%新洁尔灭 ，0.1%KMnO7等。注意蜂窝织炎经处理后，体温下降后又升高，肿胀加剧，全身症状未改善或加剧，则说明局部炎症处理不到位，有新的组织形成化脓灶，应重新检查处理。,本讲教学重点,1、掌握损伤、休克的概念；2、损伤、休克处理方法； 3、影响损伤愈合的因素；4、瘘管等其他外科病的处理方法。,
