1、抑酸剂与呼吸机相关性肺炎的相关性,目 录,,文献来源,,1.王青萍.呼吸机相关性肺炎的临床新进展J.国际呼吸杂志2010,30，（14）：865-867 2.曾宪元，蔡业平，李云峰等.胃液pH值与呼吸机相关性肺炎病原菌的关系J.华北煤炭医学院学报，2009，11（1）：10-11. 3.熊申生，陆鹏.奥美拉唑使用时间对机械通气患者医院获得性肺炎发生率的影响J.江西医药，2011，46（4）：339-340. 4.周峻峰，万献尧，黄伟等. H2受体拮抗剂与质子泵抑制剂预防重症监护病房患者应激性溃疡出血和肺炎发生率的荟萃分析J.中国危重病急救医学，2010，22（4）：221-224. 5.黄伟，
2、万献尧.抑酸剂与呼吸机相关性肺炎J.中国呼吸与危重监护杂志，2009，8（6）：599-601.,内容简介,,呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一。以其“三高”即高发生率、高病死率、高花费著称。如何预防并减少VAP“三高”已成为ICU科研人员研究的热点。VAP发病有外源性和内源性两种途径，然而国内外ICU医务人员采取了严格的防止外源性感染措施，并未收到显著降低医院内肺炎发病率的预期效果。现已把研究的重点转向VAP发病中内源性感染的机制，其中胃-肺感染途径成为研究的焦点。,,VAP发病的危险因素： 宿主因素：年龄、严重基础疾病、免疫抑制、营养不良机体自身菌群的转移呼
3、吸道防御机制受损有创通气途径内细菌的定植 医源性因素：交叉感染病原菌污染机械通气器械食管胃内细菌的误吸 机械通气时间的延长,王青萍.呼吸机相关性肺炎的临床新进展J.国际呼吸杂志2010,30，（14）：865-867,分析与评论,,98例ICU患者入选此次试验，其中52例（53.1%）发生VAP（VAP组）：,胃液pH 值影响胃腔定植菌种类, 当胃液pH 4时胃腔定植菌主要为念珠菌和革兰阳性杆菌； 胃液pH 4时,胃内革兰阴性杆菌分离率明显上升, VAP组高于无VAP组,曾宪元，蔡业平，李云峰等.胃液pH值与呼吸机相关性肺炎病原菌的关系J.华北煤炭医学院学报，2009，11（1）：10-11.
4、,,入住ICU需接受机械通气的患者80例，机械通气前无肺部感染。,熊申生，陆鹏.奥美拉唑使用时间对机械通气患者医院获得性肺炎发生率的影响J.江西医药，2011（46）4：339-340.,本研究中胃液细菌培养与下呼吸道优势菌符合率为75%，有较高的抑制性，提示胃内的定植菌的移行是导致VAP的重要原因之一。,,预防应激性溃疡和消化道出血 应用普遍,抑酸剂与VAP：,,H2RA与PPI预防ICU患者应激性溃疡出血和肺炎发生率的荟萃分析,消化道出血的发生率：PPI组消化道大出血的发生率为2.2%，H2RA组为6.8%，两组间消化道大出血发生率差异有统计学意义。 医源性肺炎的发生率： PPI组10.0
5、%， H2RA组为9.9%，两组间无统计学意义。 ICU的病死率：PPI组患者病死率为14.5，H2RA组为14.3，两组间ICU病死率差异无统计学意义另外，一项787例的回顾性队列研究亦表明PPI与H2RA比较医源性肺炎的发生率无差异，院内感染的发生主要与镇静肌松剂的应用、疾病严重程度、留置中心静脉导管等危险因素有关。一项来自儿科ICU的小样本随机对照研究表明，雷尼替丁、奥美拉唑、硫糖铝以及空白对照4组间呼吸机相关性肺炎、显性出血及病死率差异均无统计学意义。,周峻峰，万献尧，黄伟等. H2受体拮抗剂与质子泵抑制剂预防重症监护病房患者应激性溃疡出血和肺炎发生率的荟萃分析J. 中国危重病急救医学
6、，2010，22（4）：221-224.,,抑酸剂与VAP：国内也有作者通过分子生物学方法进一步确认机械通气患者下呼吸道感染病原菌与肠道内细菌的同源性，证实胃-咽-下呼吸道的逆行感染途径的存在。在早期的几项重症患者应激性溃疡的治疗研究中，多数作者发现H2RA尽管和硫糖铝的疗效相当，但其VAP发生率以及病死率显著高于后者；上世纪90年代以来，H2RA增加VAP发生率的可能性又在后续的多数研究中被否决。为进一步廓清抑酸剂与VAP发生的相关性，不同作者在不同的时期发表了荟萃分析，总体的结论倾向于硫糖铝能够降低HAP发生率和病死率。,黄伟，万献尧.抑酸剂与呼吸机相关性肺炎J.中国呼吸与危重监护杂志，2
7、009，8（6）：599-601.,,硫糖铝与H2RA的争端还未完全解决，有关PPI能否导致VAP发生率增加的疑问也开始见诸报道中，疑问的由来除了PPI有更强的抑酸、碱化胃液并增加HAP的风险之外，现有的证据已经确切地发现长期应用PPI与社区获得性肺炎(CAP)的显著相关性。迄今已有的不多的研究均不能说明ICU内重症患者应用PPI会增加发生VAP的风险。基于H2RA与PPI治疗消化道出血的确切疗效以及不增加HAP的风险，2008年颁布的国际严重感染和感染性休克治疗指南中未将硫糖铝作为预防重症患者消化性溃疡的首选，而是推荐H2RA和PPI，推荐等级分别为1A和lB；,结论与启示,,有关抑酸剂与医源性肺炎发生的关系已有多项荟萃分析，但仍然存在争议，尚无明确的结论。尽管H2RA和PPI在理论上可能存在碱化胃液增加VAP的风险，但目前的证据互相冲突，不能肯定两种药物对VAP发生的确切影响，以及是否导致VAP病死率的增加。由于ICU内重症患者应激性溃疡的普遍性，同时消化道大出血的高致死性，抑酸剂的应用应该重在强调根据疾病和患者的特点，优先考虑抑酸剂对消化道溃疡的治疗效果。,Thank You !,
