1、抗心律失常药物分类 作用机制和用法,药物一直是防治快速心律失常主要手段，,奎尼丁应用已近百年， 普鲁卡因胺50年历史， 60年代，利多卡因在心肌梗死室性心律失常中广泛应用。 80年代，普罗帕酮、氟卡尼等药物的应用，使类药物发展到了顶峰。,90年代初，CAST结果公布，注意到心肌梗死后伴室性期前收缩，应用类药物虽可使室性期前收缩减少， 但总死亡率上升。 注意抗心律失常药物治疗效益与风险关系，注意类药物的发展。,表1 抗心律失常药物分类,抗心律失常药物作用机制,I类药物： 阻滞快钠通道， 降低0相上升速率（Vmax）， 减慢心肌传导， 有效地终止钠通道依赖的折返。,I类药物根据药物与通道作用动力学
2、和阻滞强度的不同又可分为Ia、Ib和Ic类。 此类药物与钠通道的结合/解离动力学有很大差别， 结合/解离时间常数ls者为Ib类药物； 12s者为Ic类药物； 介于二者之间者为Ia类药物5。,I类药物与开放和失活状态的通道亲和力大，因此呈使用依赖。 对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感， 尤其Ic类药物，易诱发致命性心律失常 心室颤动（室颤）、无休止室性心动过速（室速）。,类药物： 阻滞-肾上腺素能受体，降低交感神经效应，减轻-受体介导的心律失常。 降低Ca-L、起搏电流（f）由此减慢窦律，抑制自律性，减慢房室结传导。 病态窦房结综合征或房室传导障碍者作用特别明显。,长期口服对病态心肌细
3、胞的复极时间可能有所缩短， 降低缺血心肌的复极离散度， 提高致颤阈值， 由此降低冠心病猝死率6。,类药物(钾通道阻滞剂)： 延长心肌细胞动作电位时程， 延长复极时间， 延长有效不应期， 有效地终止各种微折返， 能有效地防颤、抗颤。,此类药物以阻滞K为主，偶可增加Na-S， 使动作电位时间延长。 钾通道种类很多，与复极有关的有Kr、Ks超速延迟整流性钾流（Kur）、to等， 它们各有相应的阻滞剂。,选择性Kr阻滞剂，即纯类药物， 如右旋索他洛尔（d-sotalol）、多非利特（dofetilide）及司美利特（sematilide）、阿莫兰特（almokalant）等。 Kr是心动过缓时的主要复
4、极电流，故心率减慢时作用最大，表现为使用依赖 易诱发尖端扭转型室速。,选择性Ks阻滞剂，多为混合性或非选择性K阻滞剂，既阻滞Kr，又阻滞Ks或其他钾通道， 如胺碘酮、azimilide等。 心动过速时，Ks复极电流加大，因此心率加快时此类药物作用加强，表现使用依赖，诱发扭转型室速的机率极小7。,胺碘酮是多通道阻滞剂， 除阻滞Kr、Ks、Kur、背景钾流（K1）外， 也阻滞Na、ca-L， 目前它是一较好的抗心律失常药物， 不足之处是心外副作用较多， 可能与其分子中含碘有关。,伊波利特（ibutilide）阻滞Kr，激活Na-S，对心房、心室都有作用， 现用于近期心房颤动（房颤）的复律。 to为
5、1相复极电流，目前没选择性to阻滞剂，替他沙米（tedisamil）为Kr和to阻滞剂， 也用于房颤的治疗9。,Kur只分布于心房肌，对心室肌无影响， 开发选择性Kur阻滞剂用于治疗房性心律失常，是类药物开发方向之一。 胺碘酮、氨巴利特（ambasilide）对Kur有阻滞作用10。,溴卞胺阻滞K，延长动作电位2相， 因此心电图上不显QT间期延长； 静注后瞬间作用是交感神经末梢释放去甲肾上腺素， 表现心率上升、传导加速、有效不应期缩短， 随后交感神经末梢排空去甲肾上腺素， 有效不应期延长， 缩短正常心肌与缺血心肌之间有效不应期的离散；,曾用于防止室速、室颤电复律后复发， 但复苏后表现低血压，加
6、上目前药源不足，现已少用。 目前已批准用于临床的类药有： 胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺、 多非利特、伊波利特。,类药物(钙通道阻滞剂)： 阻滞心肌细胞Ca-LO Ca-L介导的兴奋收缩偶联，减慢窦房结和房室结的传导， 对早后除极和晚后除极电位及Ca-L参与的心律失常有治疗作用。 维拉帕米和地尔硫卓 ，,它们延长房室结有效不应期， 有效地终止房室结折返性心动过速， 减慢房颤的心室率， 也能终止维拉帕米敏感的室速。 负性肌力作用较强，心功能不全时不宜选用。,抗心律失常药物用法,（一）类药物1. 奎尼丁(硫酸奎尼丁（0.2g/片）) ： 房颤与心房扑动（房扑）的复律、 复律后窦律维持 危及生命的室性心律
7、失常。 因其不良反应，且有报道本药在维持窦律时死亡率增加，近年已少用。,奎尼丁转复房颤或房扑， 首先给0.1g试服剂量，观察2h如无不良反应，可以两种方式进行复律： （1）0.2g、1次/8h，连服3d左右，其中有30%左右的患者可恢复窦律； （2）首日0.2g、1次/2h、共5次，次日0.3g、1次/2h、共5次，第三日0.4g、1次/2h、共5次。 每次给药前测血压和QT间期， 一旦复律成功，有效单剂量作为维持量，每68h给药一次。,奎尼丁复律前，先用地高辛或受体阻滞剂减缓房室结传导， 给了奎尼丁后应停用地高辛，不宜同用。 新近发生的房颤，奎尼丁复律的成功率为70%80%。 上述方法无效时
8、改用电复律。,复律前应纠正心衰、 低血钾和低血镁， 且不得存在QT间期延长。 奎尼丁晕厥或诱发扭转型室速发生在服药最初3d内， 因此复律宜在医院内进行。,2. 普鲁卡因胺（procainamide）： 有片剂和注射剂， 用于室上性和室性心律失常的治疗， 也用于预激综合征房颤合并快速心率， 或鉴别不清室性或室上性来源的宽QRS心动过速。 它至今还是常用药物， 但在我国无药供应。,治疗室速可先给负荷量15mg/kg， 静脉注射（静注）速度不超过50mg/min， 然后以24mg/min静脉滴注（静滴）维持。 为了避免普鲁卡因胺产生的低血压反应，用药时应有另外一个静脉通路，可随时滴入多巴胺， 保持在
9、推注普鲁卡因胺过程中血压不降。,用药时应有心电图监测。 应用普鲁卡因胺负荷量时可产生QRS增宽， 如超过用药前50%则提示已达最大的耐受量， 不可继续使用。 静注普鲁卡因胺应取平卧位。,口服曾用于治疗室性或房性期前收缩， 或预防室上速或室速复发， 用药为0.250.5g、1次/6h， 但长期使用可出现狼疮样反应， 已很少应用。,3. 利多卡因： 对短动作电位时程心房肌无效， 仅用于室性心律失常。 给药方法： 负荷量1.0mg/kg，35min内静注， 继以12mg/min静滴维持。 如无效，510min后可重复负荷量， 但1h内最大用量不超过200300mg（4.5mg/kg）。,连续应用24
10、48h后半衰期延长,应减少维持量。 在低心排血量状态， 70岁以上高龄和肝功能障碍者，接受正常负荷量，维持量为正常的1/2。,毒性反应: 语言不清、 意识改变、 肌肉搐动、 眩晕和心动过缓。 应用过程中随时观察疗效和毒性反应。,4. 美西律： 利多卡因有效者口服美西律亦可有效， 起始剂量100150mg、1次/8h， 如需要，23d后可增减50mg。 宜与食物同服，以减少消化道反应。,神经系统副作用: 如眩晕、震颤、运动失调、 语音不清、视力模糊等。 有效血浓度与毒性血浓度接近，剂量不宜过大。,5. 莫雷西嗪（moricizine）： 房性和室性心律失常都有效， 剂量150mg、1次/8h。
11、如需要，23d后可增量50mg/次， 但不宜超过250mg、1次/8h。,副作用: 恶心、呕吐、 眩晕、焦虑、口干、 头痛、视力模糊等。,6. 普罗帕酮： 适用于室上性和室性心律失常的治疗。 口服初始剂量150mg、1次/8h， 如需要，34d后加量到200mg、1次/8h。 最大200mg、1次/6h。 如原有QRS波增宽者，剂量不得150 mg、1次/8h。,静注12 mg /kg，10mg/min静注， 单次最大剂量不超过140mg。 副作用为室内传导障碍加重， QRS波增宽，出现负性肌力作用， 诱发或使原有心衰加重， 造成低心排血量状态，进而室速恶化。,相对禁忌或慎用,心肌缺血、 心功
12、能不全 和室内传导障碍者。,（二）类药物,1. 艾司洛尔（esmolol）： 静脉注射剂，250mg/ml，系25%乙醇溶液， 药物不能漏出静脉外。 房颤或房扑紧急控制心室率，常用于麻醉时。,用法： 负荷量0.5mg/kg，1min内静注， 继之以0.05mgkg-1min-1静滴4min， 在5min末未获得有效反应， 重复上述负荷量后 继以0.1 mgkg-1min-1，滴注4min。 每重复一次，维持量增加0.05mg。 不超过0.2mgkg-1min-1，连续静滴不超过48h。 用药终点为达到预定心率，并监测血压不能过于降低。,2. 其他受体阻滞剂： 控制房颤和房扑的心室率， 也可减少
13、房性和室性期前收缩， 减少室速的复发。,口服起始剂量 如美托洛尔25mg、2次/d， 普萘洛尔10mg、3次/d， 或阿替洛尔（atenolol）12.525mg、3次/d， 根据治疗反应和心率增减剂量。,（三）类药物,1. 胺碘酮： 适用于室上性和室性心律失常的治疗， 可用于器质性心脏病、心功能不全者， 促心律失常反应少。,静注负荷 量150mg(35mg/kg)，10min注入， 1015min后可重复， 随后11.5mg/min静滴6h， 以后根据病情逐渐减量至0.5mg/min。 24h总量一般不超过1.2g，最大可达2.2g。,主要副作用,低血压（往往与注射过快有关）和心动过缓， 尤
14、其心功能明显障碍或心脏明显扩大者， 注意注射速度，监测血压。 口服胺碘酮负荷量0.2g、3次/d、共57d， 0.2g、2次/d、共57d， 以后0.2（0.10.3）g、1次/d维持， 但要注意根据病情进行个体化治疗。,长期应用副作用: 甲状腺功能改变，应定期检查甲状腺功能。 常用维持剂量下很少肺纤维化，但仍应定期摄胸片, 服药期间QT 间期不同程度延长，不是停药指征。 老年人或窦房结功能低下者，胺碘酮进一步抑制窦房结， 窦性心率50次/min者，宜减量或暂停用药。 日光敏感性皮炎，角膜色素沉着，不影响视力。,2. 索他洛尔(口服剂)： 用于室上性和室性心律失常治疗。 常用剂量80160mg
15、、2次/d。 半衰期较长，由肾脏排出。 副作用与剂量有关，随剂量增加，扭转型室速发生率上升。,电解质紊乱如低钾、低镁可加重索他洛尔的毒性作用。 用药期间应监测心电图变化， 当QTc0.55s时应考虑减量或暂时停药。 窦性心动过缓、心衰者不宜选用。,3. 伊布利特（ibutilide）： 用于转复近期发生房颤。 成人体重60kg者用1mg溶于5%葡萄糖50ml内静注。 如需要，10min后可重复。,成人60kg者，以0.01mg/kg按上法应用。 房颤终止则立即停用。 肝肾功能不全者无需调整剂量， 用药中应监测QTc变化。,4. 多非利特（dofetilide）： 用于房颤复律及维持窦律， 口服
16、250500g、2次/d， 肾清除率降低者减为250g、1次/d。 可有效转复房颤并保持窦律， 不增加心衰患者死亡率， 可用于左室功能重度障碍者。 延长QT间期，导致扭转型室速，占1%3%。,5. 溴苄胺（bretylium）： 510mg/kg，10min以上静注。 用于其他药物无效的严重室性心律失常。 因疗效无特殊，且可血压波动，现不常用。,（四）类药物,1. 维拉帕米： 用于控制房颤和房扑的心室率， 减慢窦速。 口服80120mg、1次/8h， 可增加到160mg、1次/8h， 最大剂量480mg/d， 老年人酌情减量。,静注用于终止阵发性室上性心动过速（室上速）和某些特殊类型的室速。
17、剂量510mg。 510min静注， 如无反应，15min后可重复5mg/5min。,2. 地尔硫卓： 控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速。 静注负荷量1525mg（0.25mg/kg）， 随后515mg/h静滴。 如首剂负荷量心室率控制不满意，15min内再给负荷量。 静注地尔硫卓应监测血压。,（五）其他,1. 腺苷： 用于终止室上速， 36mg、2s内静注，2min内不终止，可再以612mg、2s内推注。 三磷酸腺苷适应证与腺苷相同， 10mg、2s内静注， 2min内无反应，15mg、2s再次推注。 半衰期极短，12min内效果消失。 常有颜面潮红、头痛、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷、胸痛等副作
18、用，但数分钟内消失。,作用时间短，可反复用药。 副作用:窦性停搏、房室传导阻滞等， 故对有窦房结及（或）房室传导功能障碍者不适用。 三磷酸腺苷一次静注剂量15mg，副作用发生率增高。 此药优势是起效快，无负性肌力作用， 可用于器质性心脏病患者。,2. 洋地黄类： 用于终止室上速或控制快速房颤心室率。 毛花甙C0.40.8mg稀释后静注， 可以再追加0.20.4mg， 24h内不应1.2mg； 或地高辛0.1250.25mg、1次/d口服， 用于控制房颤的心室率。,洋地黄类适用于心功能不全者， 不足处为起效慢， 体力活动等交感神经兴奋时的心室率控制不满意。 必要时与受体阻滞剂或钙拮抗剂同用， 但
19、要注意调整地高辛剂量，避免过量中毒。,表2 抗心律失常药物常见的药物相互作用,室性心律失常有关辅助检查的评价,治疗室性心律失常首要目的是减少心性猝死，这一观点已十分明确， 如何对不同人群行猝死危险性分层， 并选择相应的治疗措施仍是有待进一步探讨的问题,新近发展起来多项无创检测技术 如心率变异性分析、心室晚电位、 QT离散度等是以预测心性猝死为目的的， 这些检测方法应用价值尚存有争议。,传统无创检测技术如常规心电图、 动态心电图及运动试验等 对发现心律失常及判断其预后价值不容否定和被取代， 但有些观念有必要更新。,1. 常规及长程心电图： 常规及（或）长程心电图发现复杂性室性期前收缩或非持续性室
20、速（特别伴心肌缺血改变）时， 对预测发生持续性室速或室颤的价值是肯定的。 必须指出的是，即使多次常规心电图或长程心电图未发现室性期前收缩或非持续性室速也不能说明没有猝死的危险。,换言之，器质性心脏病患者， 室性期前收缩有无或其增减不能作为判断猝死危险性及药物疗效的唯一指标， CAST试验结果已充分说明这一点。,2. 运动试验： 运动诱发心律失常,生理性的及病理性的交错存在， 健康人运动试验时，少数出现单源性室性期前收缩，不具诊断及预后判断价值。 器质性心脏病者，运动诱发复杂性室性期前收缩或非持续性室速视为发生恶性心律失常危险因素。,运动引起心律失常的重复性很差，不能作为评价抗心律失常药效指标。
21、 运动试验引起持续性室速及室颤者极为少见， 对冠心病患者而言，此种情况常表明为严重的三支冠状支脉病变。,少见的对儿茶酚胺敏感性特发性室速 或非典型长QT间期综合征， 运动试验诱发室速的比率很高， 有特殊的诊断价值。,3. 心室晚电位： 阳性反映心肌组织结构的不均一性所导致电活动异常，有潜在致室速、室颤的危险。 心肌梗死后患者及动物模型心外膜或心内膜面直接标测已充分得到证实， 但从体表记录的结果，其敏感性及特异性与直接心表标测差别甚远。,临床各家报告心肌梗死后心室晚电位阳性率在7.7%42.4%之间，假阴性率和假阳性率占较大比例， 对心肌梗死心室晚电位阳性者应加强随访，不能单独作为采取某种治疗措
22、施的根据，,心室晚电位阴性也不能认为“安全”。 特发性室速心室晚电位阴性， 如心室晚电位阳性提示有心肌病变基础，应进行进一步检查。,4. 心率变异性分析： 作为定量检测自主神经功能的指标，已公认为预测心源性猝死的一个独立的因素。 但其猝死阳性预测值尚不足30%。 除仪器没达要求技术指标，结果不可靠外， 现行时域和频域分析方法不能揭示心率变异全部内涵，,应用非线性混沌分析方法可获取更多的有关自主神经调节及体液因素等复杂信息，提高猝死预测价值。,5. QT离散度： 理论基础是心肌存在组织学上的区域性结构异常， 造成不同部位心肌复极不均一， 反映在体表心电图不同导联上表现为QT离散度增大， 不均一性
23、达一定程度,导致恶性心律失常。,长QT综合征、二尖瓣脱垂、心肌梗死等易致猝死 其QT离散率较正常人为大， 国内外对这一检测技术立论依据争议甚大。,新近的文献报告趋向于认为:,QT离散率增大只反映心肌整体复极异常的一个十分粗略指标。 心肌复极异常在心律失常发生中的地位是肯定的， 但心电图各导联QT长短并不代表相应局部心肌复极状态。 迄今没有标准化QT离散率测量方法和公认正常值， 故不能作为临床应用指标60。,以离质量数字化心电图为基础，计算T波下面积的离散、T波形态的离散以及R-T总余弦函数（total cosine T-to-t variable）等有可能取代QT离散率成为判断心肌复极异常的更
24、科学的量化指标。,6. 电生理检测： 心导管程序刺激诱发室速行抗心律失常药物筛选方法，多年来各家的评价各持己见未能统一。 1999年MUSTT61试验结果发表后，其应用价值已趋否定，,即电生理检测诱出持续性室速的猝死高危患者只有应用ICD可降低死亡率， 而应用经筛选的抗心律失常药物治疗与不用抗心律失常药物相比并不能改善生存率。,心律失常的药物治疗,一、室上性快速心律失常（一）窦性心动过速（窦速）窦速指人的窦性心率100次/min 窦房结本身结构或电活动异常所致窦速有： （1）不适当窦速； （2）窦房结折返性心动过速。,治疗：,寻找并去除引起窦速的原因。 首选受体阻滞剂。若需迅速控制心率，可选用
25、静脉制剂。 不能使用受体阻滞剂时，可选用维拉帕米或地尔硫卓。,（二）房性期前收缩,无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者，去除诱发因素外一般不需治疗。 症状十分明显,使用受体阻滞剂。 伴有缺血或心衰的房性期前收缩，随着原发因素的控制往往能够好转，而不主张长期用抗心律失常药物治疗。 可诱发诸如室上速、房颤的房性期前收缩应给予治疗14。,（三）房性心动过速（房速）,特发性房速少见， 多发生于儿童和青少年， 药物疗效差， 大多患者有器质性心脏病基础。,治疗：,（1）治疗基础疾病，去除诱因。 （2）发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率。,可选用毛花甙C、受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔
26、硫卓静脉注射。 对血流动力学不稳定者，直流电复律。 刺激迷走神经方法通常无效。,（3）对反复发作的房速， 长期药物治疗的目的是减少发作或使发作时心室率不致过快，以减轻症状。 选用受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫 。 洋地黄可与受体阻滞剂或钙拮抗剂合用。 如果心功能正常，且无心肌缺血，也可选用c类或a类药物。 冠心病患者，选受体阻滞剂、胺碘酮或索他洛尔。 心衰患者，首选胺碘酮。,（4）对合并病态窦房结综合征或房室传导功能障碍者，,若必须长期用药，需安置心脏起搏器。,（5）对特发性房速,首选射频消融治疗。 无效者可用胺碘酮口服。,（四）室上速,绝大多数为旁路参与的房室返性心动过速 及慢-快型房室交界区
27、折返性心动过速， 射频消融已成为有效的根治办法。,1. 急性发作的处理：,刺激迷走神经手法、 经食管快速心房起搏法 同步电复律法， 药物治疗：,药物治疗：,（1）维拉帕米静脉注入。 （2）普罗帕酮缓慢静脉推注。 如室上速终止则立即停止给药。 两种药物有负性肌力作用，也都有抑制传导系统功能的副作用， 故器质性心脏病、心功能不全、基本心律不缓慢型心律失常者慎用。,（3）腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注，1040s内能终止心动过速。 （4）毛花甙C静注，起效慢，已少用。（5）静脉地尔硫卓或胺碘酮也使用，但终止阵发性室上速有效率不高。 用药过程中，心电监护， 室上速终止或心动过缓及（或）传导阻滞时应立即停
28、止给药。,2. 防止发作： 发作频繁者，首选经导管射频消融术。 药物有口服普罗帕酮或莫雷西嗪， 必要时伴以阿替洛尔或美托洛尔。 发作不频繁者不必长年服药。,（五）加速性交界区自主心律,异位节律点位于房室交界区，频率多为70130次/min。 见于心肌炎、下壁心肌梗死、心脏手术后、洋地黄过量，也可见于正常人。,治疗基础疾病后心动过速仍反复发作并伴有明显症状者，选用受体阻滞剂。 洋地黄过量所致，停洋地黄， 并给予钾盐、利多卡因、苯妥英或受体阻滞剂。,（六）房颤及房扑,1. 房颤的治疗： 按其发作特点和对治疗的反应，一般将房颤分为三种类型： 能够自行终止者为阵发性房颤； 不能自行终止但经过治疗可以终
29、止者为持续性房颤； 经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤。,（1）控制心室率： 永久性房颤用药物控制心室率，以免心率过快，减轻症状，保护心功能。 地高辛和受体阻滞剂是常用药物。必要时二药可以合用，剂量根据心率控制情况而定。 控制不满意者可换地尔硫卓或维拉帕米。 个别难治者选胺碘酮或行射频消融改良房室结。 慢-快综合征患者需安置起搏器后用药，,（2）心律转复及窦性心律（窦律）维持： 房颤时间越长，越易致心房电重构,而不易转复，因此复律治疗尽早开始。 阵发性房颤多能自行转复， 心室率不快，血流动力学稳定，患者能够耐受，可以观察24h。 如24h后仍不能恢复则行心律转复。 超过1年的持续性房颤者，转复
30、成功率不高，即使转复也难以维持。,复律治疗前应查明并处理可能存在的诱发或影响因素， 如高血压、缺氧、急性心肌缺血或炎症、饮酒、甲状腺机能亢进、胆囊疾病等。 上述因素去除后，房颤可能消失。 无上述因素或去除上述因素后，房颤仍然存在者则需复律治疗。 对器质性心脏病（如冠心病、风湿性心脏病、心肌病等）本身的治疗不能代替复律治疗。,房颤心律转复有药物和电复律。 电复律见效快、成功率高。 电复律后需用药物维持窦律者在复律前要进行药物准备， 用胺碘酮最好能在用完负荷量后行电复律，也可用奎尼丁准备。 拟用胺碘酮转复者，用完负荷量而未复律时也可试用电复律。,药物转复 a、c及类抗心律失常药， 包括胺碘酮、普罗
31、帕酮、莫雷西嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、索他洛尔等， 用分次口服的方法。 静脉给普罗帕酮、依布利特、 多非利特、胺碘酮终止房颤也有效。,器质心脏病、心功不全者首选胺碘酮， 没有器质性心脏病者首选类药。 近年报道，普罗帕酮450600mg顿服终止房颤发作，成功率较高， 但首次应用最好住院或有心电监护的条件下进行。,房颤心律转复后要用药维持窦律， 可继续使用各有效药物维持量。 偶发房颤不需维持用药。 较频繁阵发性房颤可在发作时治疗， 也可在发作间歇期用药。 判断疗效要看是否有效地预防了房颤的发作。,预激综合征经旁路前传的房颤或任何引起血压下降的房颤， 立即电复律。 无电复律条件可静脉应用胺碘酮
32、。 无预激综合征者也可静注毛花甙C， 效果不佳者可以使用静脉地尔硫卓。,2. 房扑的治疗： 型房扑心房率为240340次/min， 、aVF导联F波倒置，V1导联直立， 电生理检查可诱发和终止， 折返环位于右心房。,型房扑,心房率340430次/min， 、aVF导联F波向上，F波不典型， 电生理检查不能诱发和终止。 型房扑介于房颤与房扑间，称不纯房扑。 房扑可表现为阵发性，亦可表现为持续性。,型房扑射频消融是首选方法，成功率达到8396%。 药物治疗原则与房颤相同。,3. 房颤血栓栓塞并发症的预防： 风湿性心脏瓣膜病合并房颤，尤其是经过置换人工瓣膜的患者，应用抗凝剂预防血栓栓塞已无争议。 目
33、前非瓣膜病房颤发生率增加。80岁的人群中超过10%，非瓣膜病房颤的血栓栓塞并发症较无房颤者增高45倍。,非瓣膜病房颤发生血栓栓塞的8个高危因素,高血压， 糖尿病， 充血性心衰， 既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史， 高龄（75岁）尤其是女性， 冠心病， 左房扩大（50mm）， 左室功能下降（左室缩短率25%，LVEF0.40。,小于60岁“孤立性房颤”，脑栓塞年发生率0.55%， 当合并高危因素1个时，栓塞机率成倍增长。 血栓栓塞并发症中以缺血性脑卒中为主，随年龄增长。 一旦发生，半数致死或致残。,80年代进行了几个大型随机对照临床试验，在6000余例非瓣病房颤患者中用抗凝药物对脑栓塞行一级或二级
34、预防， 综合结果显示: 华法林降低脑卒中危险率68%， 阿司匹林降低21%，均明显优于安慰剂组。 华法林确切比阿司匹林有效（降低危险率相差40%）。,90年代末，欧、美心脏病学会分别建议：,对65岁、无高危因素的永久性或持续性非瓣膜病房颤用阿司匹林， 1个高危因素者用华法林； 6575岁、无高危因素者，仍首选华法林，也可用阿司匹林，有高危因素者应用华法林； 75岁者，一律用华法林，若不能耐受则可用阿司匹林。,抗血栓药物并发症为出血，与剂量有关。 用华法林需定期检测凝血酶原时间及活动度。 各单位制备标准品条件不同，造成测试结果不稳定，缺乏可比性。,WHO建议用国际标准化比值（INR）为抗凝监控指
35、标，代替直接测得的凝血酶原时间值。 调整华法林剂量，使INR在23的范围，获最佳抗血栓效果而出血机率与安慰剂相近。,临床试验所用阿司匹林剂量75325mg/d， 只有325mg/d达到有统计学差异的效果。 其他抗凝、抗血小板药物或配药方案尚未证实其安全性和效果。 我国目前无此方面的资料， 有条件的医院宜参照国外标准， 严密观察下用抗凝药，减低血栓并发症机率。,超过48h未自行复律的持续性房颤， 需直流电或药物复律前应投华法林3周（剂量保持INR23）， 复律后继服华法林4周，避免左房耳内血栓脱落或形成新的血栓。,也有学者主张:食管超声检查左房，若未见左房内血栓或云雾状显影（ SEC），便直接转
36、复， 以缩短发作时程，减轻电重构。 此种做法的安全性尚待证实。,二、室性心律失常,已明确合并器质性心脏病者， 特别是合并于缺血和心功能不全的患者有预后意义， 应作为临床治疗的依据。,（一）室性期前收缩,应进行危险分层而施治。经详细检查和随访明确不伴有器质性心脏病的室性期前收缩， 即使24 h动态心电图监测中属于频发室性期前收缩或少数多形、成对、成串室性期前收缩，预后一般良好， 从危险-效益比角度不支持抗心律失常药物治疗。,应去除诱发因素， 精神紧张和焦虑者用镇静剂或小剂量受体阻滞剂， 其治疗是缓解症状，而非室性期前收缩数目的明显减少。 某些室性期前收缩多、心理压力大且暂时无法解决者，可短时间用
37、b或c类抗心律失常药（如美西律或普罗帕酮）。,伴器质性心脏病的室性期前收缩， 特别是复杂（多形、成对、成串）室性期前收缩伴有心功能不全者预后较差， 根据病史、室性期收缩复杂程度、左室射血分数，并参考信号平均心电图和心律变异性分析进行危险分层。 越是高危的患者越要加强治疗。,首先治疗原发疾病，控制促发因素。 此基础上用受体阻滞剂作为起始治疗， 用具心脏选择性但无内源性拟交感作用的品种。,CAST临床试验的结果证实: 心肌梗死后室性期前收缩者，抗心律失常药抑制室性期前收缩并不一定能改善预后， 特别是不应使用类抗心律失常药。,我国学者证实: 非心肌梗死的器质性心脏病患者中，普罗帕酮、美西律和莫雷西嗪
38、是有效且比较安全的。,类抗心律失常药可用于复杂室性期前收缩（胺碘酮或索他洛尔）。 荟萃分析显示: 胺碘酮可总死亡率下降，特别适用于心功能不全的患者。 索他洛尔的长期疗效还有待证实。,治疗终点还有争论，至少目前已不强调24h动态心电图室性期前收缩总数减少为治疗目标。 但对于高危患者，减少复杂室性期前收缩数目仍是可接受的指标。 用抗心律失常药物时，特别注意促心律失常作用。,下列情况的室性期前收缩给急性治疗： 急性心肌梗死、 急性心肌缺血、 再灌注性心律失常、 严重心衰、 心肺复苏后存在的室性期前收缩、 正处于持续室速频繁发作时期的室性期前收缩、 各种原因造成QT间期延长和产生的室性期前收缩、 其他
39、急性情况（如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等）,（二）有器质性心脏病基础的室速 非持续性室速： 器质性心脏病非持续室速很可能是恶性心律失常先兆， 应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因。,心腔内电生理检查是评价预后的方法之一。 电生理检查不能诱发持续性室速，治疗主要针对病因和诱因， 即治疗器质性心脏病和纠正如心衰、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因， 在此基础上，用受体阻滞剂。 上述治疗效果不佳且室速发作频繁、症状明显者按持续性室速用药,电生理检查能诱发持续性室速者，应按持续室速处理。 如左心功能不全或诱出血流动力学障碍持续性室速或室颤，应首选埋藏式心脏复律除颤器（ICD）。 无条件置入
40、ICD者按持续性室速进行药物治疗。,2. 持续性室速： 器质性心脏病持续性室速预后不良，易引起心脏性猝死。 治疗基础心脏病、寻找诱发因素 及治疗室速本身。 常见诱发因素: 心功能不全、电解质紊乱、 洋地黄中毒等。,（1）终止室速： 有血流动力学障碍者立即同步电复律， 情况紧急（如发生晕厥、多形性室速或恶化为室颤）也可非同步转复。,药物复律需静脉给药,利多卡因常用，但效果欠佳， 剂量大时出现消化道和神经系统不良反应，也会加重心功能不全； 优点是半衰期短，数分钟药物作用即可消失，便于继续使用其他药物。,胺碘酮静脉用药安全有效。 心功能正常者可用普鲁卡因胺或普罗帕酮。 多形室速而QT正常者，先静脉给
41、予受体阻滞剂，常用美托洛尔510mg稀释后在心电监护下缓慢静注，室速终止立即停止给药。 受体阻滞剂无效者，再用利多卡因或胺碘酮。,药物治疗无效应予电复律。 心率200次/min以下的血流动力学稳定的单形室速,可置右心室临时起搏电极，抗心动过速起搏终止。,（2）预防复发： 排除急性心肌梗死、电解质紊乱或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室速是ICD的明确适应证。 ICD可降低这类患者总死亡率和心律失常猝死率，效果明显优于包括胺碘酮在内的抗心律失常药。,无条件安置ICD者可给胺碘酮治疗， 单用胺碘酮无效或疗效不满意者可合用受体阻滞剂， 受体阻滞剂从小剂量开始，注意避免心动过缓。 心功能正常者也可
42、选用索他洛尔或普罗帕酮。,索他洛尔有引起扭转型室速的可能，应在住院条件下开始用药， 如用药前使用过胺碘酮，需待QT间期恢复正常后再使用。 索他洛尔的受体阻滞剂作用明显，需时刻警惕其减慢心率和负性肌力作用。 普罗帕酮也可引起心功能不全，用药过程中要注意。,（三）无器质性心脏病基础的室速,分为：起源于右室流出道（偶可起源于左室流出道）的特发性室速和左室特发性室速。 发作终止后，窦律时电张调整性T波改变。 持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复。,药物治疗,起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、受体阻滞剂、腺苷或利多卡因； 左室特发性室速，首选维拉帕米,有效率为25%50%，
43、维拉帕米和地尔硫卓的有效率为20%30%， 受体阻滞剂和钙拮抗剂合用可增强疗效。,如果无效，可换用c类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia（如普鲁卡因胺、奎尼丁）药物，其有效率为25%59%， 胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右。 对左室特发性室速，可选用维拉帕米160320mg/d。 特发性室速可用射频消融根治，成功率很高。,（四）某些特殊类型的室速,1. 扭转型室速： 发作反复，可恶化为室颤。多见于QT延长者。 QT延长综合征可是先天，也可后天获得性的。 先天性长QT综合征是控制离子通道基因异常所致， 根据基因突变位点的不同，将先天性长QT综合征分为型， 其中、型为不同的钾通道异常， 型为复极时
44、钠通道反复开放， 、两型的基因型变异尚未完全搞清。,临床上、型症状发生在运动或情绪激动时， 型多发生在睡眠中， 型在运动、激动、熟睡与唤醒之间。,合并下列情况应视为高危患者：,先天性耳聋、 婴幼儿、 家系中有猝死、 T波交替、 QTc600ms。,获得性QT延长综合征 电解质紊乱如低血钾、低血镁引起， 可发生于严重的心动过缓，如三度房室传导阻滞伴缓慢心室逸搏， 可由药物引起，如抗心律失常药、非竞争性抗组织胺药（如阿司咪唑）、三环抗抑郁药,先天性长QT综合征： （1）避免使用延长QT间期的药物，包括非心血管药物； （2）不论是否有症状或猝死的家族史，均应使用受体阻滞剂，应使患者所能耐受最大剂量。
45、,针对基因异常的钾通道开放剂（针对、型） 或钠通道阻剂（针对型）可使QT缩短， 但预防心律失常的疗效还不清楚；,扭转型室速发作期的紧急治疗措施如下 （包括获得性QT延长综合征）： 首先寻找处理QT延长原因， 如血钾、镁浓度降低或药物等， 停用一切可能引起或加重QT延长的药物； 采用药物终止心动过速时， 首选硫酸镁，首剂25g静注（35min）， 然后220mg/min速度静滴。 无效时，可试用利多卡因、美西律或苯妥英静注；,上述治疗效果不佳者行心脏起搏， 可以缩短QT，消除心动过缓， 异丙肾上腺素能增快心率， 缩短心室复极时间，有助于控制扭转型室速， 但可能使部分室速恶化为室颤, 适用于获得性
46、QT延长综合征、 心动过缓所致扭转型室速而没有条件立即行心脏起搏者。,2. Brugada综合征： 心电图:右束支阻滞并V1-3ST段抬高， 或仅有V1-3ST段抬高，出现类似终末R波， 并有室颤发作史。 ICD能有效地预防心脏性猝死， ICD后，试用胺碘酮或（和）受体阻滞剂。,3. 极短联律间期室速： 维拉帕米能有效地终止并预防其发作， 反复发作高危患者安置ICD。,4. 加速性室性自主心律(一种良性异位心律)： 异位室性心律，其频率60110次/min。 见于冠心病、风心病、高血压病、心肌炎、扩张型心肌病、洋地黄过量、吸食可卡因等。 也可发生于正常成人和儿童。 急性心肌梗死再灌注治疗时，发
47、生率达80%以上。多为一过性。 频率不快，通常可耐受。,除治疗基础疾病外，对心律失常本身不需处理。 由于丧失了心房同步收缩功能， 原有心功能不全者，症状可加重。 阿托品提高窦性心率、夺获心室可终止这种异位室性心律。,三、宽QRS心动过速的处理,指发作时QRS间期0.12s心动过速。 室速最常见， 伴室内差传或窦律时束支或室内传导阻滞的室上性快速心律失常， 部分或全部经房室旁路前传（房-室传导）的快速室上性心律失常（如预激伴房颤/房扑，逆向折返性心动过速）。,血流动力学不稳定的宽QRS心动过速，即使不能立即明确心动过速类型，也应尽早行电复律。 血流动力学稳定者首先应进行鉴别诊断， 根据病史、既往
48、心电图、发作心电图特点和食管心电图区别室上性快速心律失常或是室速。 有冠心病或其他器质性心脏病往往提示室速。既往心电图有差异性传导、束支传导阻滞（或频率依赖性束支阻滞）、房室旁路， 发作时心电图QRS的图形与以往相符者提示室上性来源。,尽管已有许多用发作时12导联心电图QRS的图形来鉴别的方法，但方法比较复杂，且容易受急性心肌梗死的干扰。 发作时12导联心电图主要是寻找有无室房分离的证据。 此点用食管心电图能提供更可靠的信息。,在能够明确诊断的情况下可按照各自的治疗对策处理。 如经过上述方法仍不能明确心动过速的类型，可考虑电转复，或静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮。 有器质性心脏病或心功能不全者，不
49、宜使用利多卡因，索他洛尔、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓。,四、特殊临床情况下快速心律失常的处理,（一）心肌梗死心律失常的处理 1. 急性心肌梗死伴室上性快速心律失常的治疗： （1）房性期前收缩与交感神经兴奋或心功能不全有关， 无特殊治疗。 （2）阵发性室上速的快速心室率增加心肌耗氧量， 静脉用维拉帕米、地尔硫卓或美托洛尔。 合并心衰，低血压者可用电转复或食管心房起搏治疗。 洋地黄制剂有效，但起效时间较慢。,（3）急性心肌梗死合并房扑少见且多为暂时性。 （4）合并房颤常见且与预后有关。 如血流动力学不稳定，需迅速电转复治疗。 血流动力学稳定的患者，以减慢心室率为首要。 无心功能不全者，可用美托洛尔、维拉帕米、地尔硫卓静注，然后口服治疗； 心功能不全者，首选洋地黄制剂。 胺碘酮对终止房颤、减慢心室率及复律后维持窦律均有价值，可静脉用药并随后口服治疗。 （5）通常情况下，不建议使用c类药物治疗。,
