1、损伤控制外科治疗会阴部急性坏死性筋膜炎,温州医学院附属第一医院肛肠外科左志贵,抢救生命与保存尊严的利器,临床资料,一、典型病例1、简要病史患者，男，38岁。因“会阴肛门部渐进增大肿块1月伴发热7天”入院。患者1月前无明显诱因发现肛门前方会阴部隆起型肿块疼痛，1周前上述症状加重，体温高达40，会阴部肿块破溃，流脓恶臭，泌尿外科考虑急性附睾炎、鞘膜积液，给予积极抗感染治疗，症状未缓解，1天前患者出现心律加快、呼吸急促、面色苍白、乏力，摔倒于地，送我院急诊科。给予积极抗感染、抗休克对症治疗，请肛肠外科会诊，肛肠外科以“急性坏死性筋膜炎，感染性休克”收入院。,2、体格检查多巴胺维持下血压120/60m
2、mHg,T38.5，HR115次/分，卧床，神智尚清，面色苍白，痛苦貌，心律齐，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，腹膨隆，无压痛及反跳痛，无移动性浊音，阴囊高度肿胀暗紫，阴囊根部破溃流脓，脓液恶臭，双侧臀部明显红肿，触痛明显，右侧下腹壁及腹股沟区明显红肿，因疼痛拒绝肛门指诊及肛门镜等进一步检查，双下肢不肿。,3、辅助检查经治疗休克纠正行急诊CT检查，CT示:耻骨联合会阴区皮下脂肪间隙重度低密度积气，提示炎症性改变。血常规示：白细胞45.5109/L, 中性粒百分数0.917，中性粒计数41109/L,红细胞2.971012/L，血红蛋白94g/L，血小板27109/L；血生化示：血糖14.68mmo
3、l/L。,4、入院诊断会阴部急性坏死性筋膜炎；感染性休克； 败血症； 2型糖尿病。,5、术前准备我科给予积极抗感染、抗休克、控制血糖、输血浆、维持水电解质酸碱平衡、预防应急性溃疡、补液能量支持等治疗。同时要向患者家属交代病情及各种可能的并发症，以获得患者家属的理解和对各项治疗的支持，同时给予患者精神上的鼓励。,6、手术治疗休克纠正病情稳定后在全麻下行坏死筋膜清创和脓腔引流术，术中肛周会阴部、腹股沟及右侧腹壁做十多个1-3cm小切口，部分清除阴囊部分坏死组织，见右侧睾丸白膜部分外露，引流含气泡血性脓液液约500ml，恶臭，所有小切口均互相连通，各创口间采用橡皮筋挂线引流，深部脓肿置引流管。,7、
4、药物治疗术后继续给予有效而足量的抗生素积极抗感染、抗休克、维持水电解质酸碱平衡、控制血糖、补血浆，特别给予大剂量活血化瘀药物、补液能量支持等治疗。同时早期肠内营养非常重要，肠内营养可以维持肠道的机械屏障、生物免疫功能，避免许多危重病人出现的肠源性感染，对于病人恢复具有重要意义。另外术后每天甲硝唑、654-2混合液创口冲洗，结合去腐生肌中药局部换药。,8、二次手术术后第11天再次发热，体温达38.3，血常规示：白细胞26.5109/L, 中性粒百分数0.85，红细胞3.541012/L，血小板570109/L，腹部及盆腔CT示腰大肌旁、下腹部皮下感染灶存在，给与抗感染治疗无效，术后13天行二次手
5、术，所有感染灶再切开挂线引流，阴囊部分坏死组织清除，同时部分缝合恢复阴囊外观，二次术后第二天体温正常，可以下床活动，二次术后一周复查血常规示：白细胞9.6109/L, 中性粒百分数0.705，红细胞3.21012/L，血红蛋白100g/L，血小板224109/L。,9、治疗结果药物治疗及换药，经橡皮筋挂线引流、强效活血化瘀、外用去腐生肌中药换药治疗，患者会阴部坏死组织逐渐脱落，会阴部组织逐渐红润恢复活力。住院25天患者病情稳定出院，创口仍少量挂线引流，门诊换药冲洗，定期复查，继续口服复方丹参滴丸，逐渐拆除挂线。45天痊愈。脓液培养：大肠埃希菌，溶血性链球菌，变形杆菌。,二、全部病例1、临床资料
6、本组9例,男8例，女1例，年龄3476岁,平均40.25.4岁。发病史817d，平均11 d。均合并糖尿病,均自肛周脓肿加重发展形成。开始阴囊红肿、瘙痒、疼痛,皮肤发黑,溃烂,有特殊的臭味，并向阴茎、会阴、双侧腹股沟以及下腹部迅速扩散。病灶局限于肛周、阴囊、阴茎及会阴部5例,蔓延至会阴、大腿根部、双侧腹股沟以及下腹部4例。均伴发热寒战，体温达40,阴囊皮肤捻发音4例,血常规（1341）109/L。皮下筋膜组织广泛坏死，大量恶臭液体流出。,2、手术治疗术中清除一些明显坏死的组织，但是不需要彻底清除至正常组织或者切除睾丸，而充分引流才是治疗的关键。用手指或血管钳钝性分离脓腔之间的筋膜间隔，清除坏死
7、组织，使其成为一个大腔，继而采用恰当的引流方式，病灶浅部可采用多处小切口橡皮筋挂线引流，深部组织则置引流管、冲洗管采用对冲引流，如感染扩散至下腹壁，加行下腹多处小切口,切口间挂线引流,必要时行二期缝合及多次整形手术。,3、药物治疗手术后联合应用足量有效的抗生素、大剂量活血化瘀丹参注射液及支持治疗等。在药敏结果出来前我们一般应用三代头孢加氨基糖甙类抗菌素和甲硝唑，并及时根据脓液细菌培养和药敏结果进行调整。要积极治疗患者的原发病，控制血糖、控制血压，对患者应采取对症治疗,需充分补液、纠正水电解质紊乱并保持水电解质平衡、纠正酸中毒、纠正低血容量，加强全身支持疗法，小剂量多次输血、血浆及白蛋白。早期大
8、剂量使用丹参注射液可以促进坏死组织脱落，同时早期使部分失活组织恢复活力，减少局部组织缺失，保存了肛门会阴部位的外形。,4、治疗结果全组9例均治愈。手术次数13次，平均1.5次，住院时间1525天，平均19天，创面愈合时间23-72天，平均45天。全组均未遗留会阴肛门畸形、会阴皮肤缺损、睾丸缺失、活动障碍、性功能障碍等严重并发症。细菌培养结果：大肠埃希菌和变形杆菌6例,溶血性链球菌5例,醋酸钙杆菌2例，化脓棒状杆菌2例，金黄色葡萄球菌2例。,一、会阴部急性坏死性筋膜炎概述急性坏死性筋膜炎是一种以会阴部为主的严重的急性感染性疾病。Fournier于3 年首先描述了阴茎、阴囊、肛周及会阴部坏死性炎症
9、的一种特发性疾病，所以又称为Fournier综合征。现在认为这种感染是坏死性筋膜炎综合征的一种，发生于阴茎、阴囊及会阴部，称为急性坏死性筋膜炎或阴囊坏疽。主要累及皮肤组织、浅深筋膜，病变范围常波及到会阴、肛周、阴囊、腹股沟、臀部、腹部等。本病来势凶猛，病势凶险，病死率高达3645%。,讨 论,二、急性坏死性筋膜炎发病特点本病感染途径为会阴部皮肤损伤及下尿道梗阻感染，或者肛门直肠周围炎症脓肿感染扩散所致，资料显示后者占更大比例。致病菌通常为G球菌和G杆菌混合感染，病理改变为皮下软组织筋膜坏死炎症引起血小板聚集使皮下组织中血管内凝血发生血栓，局部微循环障碍形成，造成皮肤、皮下组织及血管坏死，加重致
10、深部组织坏死，大量细胞毒素、炎症介质释放和组织坏死吸收入血液循环，易引起毒血症、感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、急性肾功能衰竭及全身多器官功能衰竭，故病死率较高。,三、会阴部急性坏死性筋膜炎治疗原则 1、提高认识，与会阴部感染、生殖系统炎症、肛周脓肿鉴别，早期明确诊断和治疗是救治成功的前提条件。 2、本病来势凶险，早期补液抗休克、抗感染、治疗糖尿病酮症酸中毒是救治成功的保证。 3、手术处理原发病灶则是救治成功的根本，一旦休克救治病情稳定则要给予积极手术治疗。坏死组织清除及病灶的通畅引流是关键，阻断毒素的继续吸收及病情的继续发展。 4、术后综合治疗是促进康复和功能恢复的保证。包括有效抗感染治疗、控
11、制糖尿病、维持内环境稳定、肠内与肠外营养结合的能量支持、局部创面换药。,四、损伤控制外科基本理念损伤控制外科（damage control surgery,DCS）是指迅速控制复杂、危重的伤情，利于抗休克、复苏，避免过多操作、延长手术时间、增加损伤，减轻第二次打击，也就是既要控制原发损伤，又要控制后继的医源性损伤。开始时主要针对危重濒死腹部创伤的救治，十余年来，已逐渐扩大应用范围，几乎涉及外科各个领域，不仅限于创伤外科，也用在某些危重疾病的手术治疗和救治，对于提高外科疾病救治的成功率具有十分重要的意义。 但是目前国内外尚无报道其应用于急性坏死性筋膜炎的治疗。,五、损伤控制外科在本病的应用既往文
12、献强调早期、及时、彻底的手术清创，要求全部彻底切除坏死组织，必要时切除睾丸，造成严重组织缺损和器官缺失，主张行结肠造口以减少粪便污染。其手术创伤严重，而且对性功能等生理功能影响巨大，给患者带来沉重心理负担。我们根据损伤控制外科的基本理念在临床上根据挂线疗法的作用机制应用于会阴部急性坏死性筋膜炎，全部病例抢救成功且无组织缺损和器官缺失。肠内与肠外营养结合的能量支持及大剂量活血化瘀中药可使会阴部坏死组织早期脱落，使濒临坏死的组织得以恢复活力，减少组织坏死和会阴功能障碍。,六、损伤控制外科临床应用的优点 1、损伤控制通过挂线在保证引流彻底的前提下不需要广泛彻底清创，减少了组织损伤和手术对患者的二次打击，从而减少了术后一些更严重的并发症。 2、损伤控制不需要切除睾丸，避免了性器官的缺失，稳定了患者情绪，避免给患者及家属带来沉重的精神负担，有利于患者配合治疗。 3、损伤控制不主张造口手术，通过肠内与肠外营养结合的能量支持可以维持肠道的机械屏障、生物免疫功能，避免许多危重病人出现的肠源性感染。 4、部分组织保留可以通过保守治疗逐渐恢复活力，避免了术后植皮等进一步的手术。,手术前照片,手术前照片,挂线引流术图片,挂线引流术图片,谢 谢,
