1、,盆底重建手术要点与技巧,四川大学华西医院 泌尿外科 沈宏,常见妇科泌尿疾患,膀胱活动过度症（OAB） 压力性尿失禁（SUI） 女性盆腔脏器脱垂（POP） 女性间质性膀胱炎（IC） 女性排尿障碍（FBOO） 膀胱、尿道阴道瘘（VVF） 排便异常、直肠阴道瘘 女性尿道疾患,盆底功能障碍性疾病,Prolift手术运用解剖,髂骨,坐骨,耻骨,尾骨,坐骨棘,坐骨结节,坐骨支,耻骨上、下支,左侧坐骨棘平缓,Douglas陷凹,膀胱子宫陷凹,盆膈（肛提肌）,坐骨海绵体肌,肛门外括约肌,会阴深横肌,盆膈上下筋膜,级支持：盆膈及上下筋膜,充盈的膀胱与耻骨紧贴,膀胱及筋膜,膀胱侧韧带及上动脉,耻骨联合,耻骨膀胱
2、韧带,闭孔内筋膜,肛提肌弓腱,盆筋膜腱弓,宫骶韧带,子宫主韧带,直肠侧韧带,直肠阴道膈,宫颈及筋膜,水平支持： 主骶韧带联合起作用水平支持： 盆筋膜腱弓,主韧带,宫骶韧带,盆筋膜腱弓,耻骨宫颈筋膜,耻骨宫颈筋膜,水平支持：主、骶韧带 水平支持：盆筋膜弓腱及阴道直肠旁筋膜 水平支持：盆膈及上下筋膜,骶结节韧带,骶棘韧带,坐骨棘,PROLIFT* 前、后、全片植入后,9,PROSIMA,PROSIMA 专为治疗症状性中度脱垂设 计 (Stage II 、III),10,盆底重建操作技术的原则,寻找间隙，创建网片适宜空间。 网片平铺置入 网带缝合宫颈低位，固定于坐骨棘附近。 不需修剪阴道壁，保持阴道
3、壁原有厚度。 手术方式灵活多样,保持阴道全长、全宽、全厚，恢复阴道功能形状,11,盆底手术的体位与术野,可调节脚架 过界截石位 无菌区最大化 有效控制穿刺杆 sima体位随意,辨认膀胱颈勿伤尿道区,保留抗尿失禁手术区 阴道前壁缩短,阴道壁全层下注水“变胖不变白”,分离阴道壁全层“剪水技术”,切开阴道肌层，辨认水层表面，在阴道致密筋膜表面分离，其下可见静脉血管,寻找膀胱阴道间隙 “乘虚而入”,推土式钝性分离间隙。 钝性分离应没有阻力。 牵拉球囊确认膀胱被推移。 辨认闭孔内侧角、坐骨棘。 可能导致膀胱裂伤。 少用电凝止血阴道壁,分离空间大小？,sima分离空间比lift小吗？,主体空间 vs 支架
4、空间,lift浅支引出“勿伤膀胱”,放弃浅支置入？ 确认尿道球囊在外侧 贴皮固定导管 导线引出-一指禅技术 观察尿液颜色,精心分离,万无一失,cima不进行耻骨尿道筋膜周边分离，无膀胱输尿管损伤风险，强调“凹端”固定于膀胱颈水平。,前片深支引出“高位吊顶”,辨认坐骨棘 轻松突破闭孔外膜 手指引导轻松推压 三点合一 导杆柄向内旋转90度 突破盆底筋膜 贴皮固定导管 一指禅技巧,分离到位,轻松引出,sima前片置入紧贴盆壁,辨认坐骨棘 估计置入深度 清理盆壁脂肪 清理通道筋膜 确保轻松置入 辅助器材运用,依据间隙大小裁减网片“量体裁衣”,注意膀胱颈与宫颈的距离 再次手术患者前后距离通常缩短 保留承
5、重带 一般5厘米，不需裁剪 出管引带技巧,sima裁剪前片较多，不能裁剪“凸端”,固定网片、冲洗、平铺,一针定位膀胱颈 二针固定子宫颈,减少感染 确定平铺,sima“凸端”固定宫颈低位,后壁分离技巧三钳一线,后穹窿一般处于高位 保证足够的阴道壁覆盖网片 容易进入直肠旁间隙,sima全网片置入“先下后上”,后支穿刺要点,1、触及坚韧、条索状的骶棘韧带 2、垂直进针、感知穿刺针头 3、水平位刺破骶棘韧带 4、导线引出偷偷摸摸,确认穿过骶棘韧带 1、神龙见首不见尾 2、导管出处底部坚硬 3、导管出处位于坐骨棘连线头侧端,sima后片置入压住骶棘韧带,触及骶棘韧带 估计置入深度 清理韧带上筋膜 感觉韧带条纹 清理通道筋膜 确保轻松置入 压住骶棘韧带 辅助器材运用,Prolift vs Prosima,同样重建理论、同一分离层面 铆钉固定 vs 粘连固定 主体空间分离大 vs 支架通道分离细 先前壁置入 vs 先后壁置入 Prolift运用 Prosima运用 Prolift学习曲线 Prosima学习曲线,
