1、全身性糖皮质激素在慢阻肺和 哮喘急性加重中的应用,慢阻肺急性加重的定义,以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围，并导致药物治疗方案改变。,导致慢阻肺急性加重相关因素,Wilson R , Macklin-Doherty A. Expert Rev. Respir. Med. 2012;6(5):48192.,Housset B et al. Inter J Antimicrobial Agents. 2007;29(suppl 1):s11-s16.,AECOPD严重度评估,COPD病情严重度取决于肺功损害程度,全身效应和合并症,慢阻肺急性加重的治疗目标,2013GO
2、LD：COPD治疗目标,近期目标 缓解症状 改善活动能力 改善健康状况,远期目标,阻止病情发展 预防、治疗急性加重状态 降低死亡率,急性发作患者COPD患者治疗目标减少当前急性加重的临床症状和预防以后急性加重的发生,控制症状,降低风险,COPD急性加重院外（家中）处理方案,COPD急性加重使用全身激素，缩短恢复时间、改善肺功能（FEV1）和动脉低氧血症（PaO2) (证据 A） ；降低早期复发的风险和治疗失败、缩短住院时间 建议：每日泼尼松龙30-40mg，10-14 d（证据D ） 首选口服泼尼松龙 在治疗急性加重时单独雾化吸入布地奈德也可替代口服激素（尽管较贵）,激素在COPD急性加重治疗
3、中的地位,GOLD 2013,建议：每日泼尼松龙40mg，5d（证据B ）,激素在COPD急性加重治疗中的地位,GOLD2014,Short-term vs Conventional Glucocorticoid Therapy in Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: The REDUCE Randomized Clinical Trial,对于AECOPD患者，短期与常规全身激素治疗比较,JAMA, 2013,309(21):2223-31,研究背景 AECOPD引起疾病恶化，死亡率增加。 国际指南推荐
4、对AECOPD,全身糖皮质激素治疗7-14天。然而，最佳剂量和持续时间并不明确。,研究目的 探讨对AECOPD的治疗，短期（5天）全身激素治疗与传统（14天）治疗的临床效果的差异。,d6-14,常规治疗组,短期治疗组,观察180d内 下次AE的时间,观察：180d内全因死亡率、FEV1变化、激素累积剂量、呼吸困难评分、症状问卷,研究方案,对于AECOPD 患者而言，5天全身激素治疗与常规的14天治疗在预防再次加重方面具有同等效果。研究结果支持在AECOPD治疗中使用5天全身激素治疗。,研究结论,糖皮质激素的应用可达到当前控制,哮喘总体控制,GINA ：哮喘总体控制目标,哮喘总体控制,糖皮质激素
5、可改善患者血气状况,甲泼尼龙能显著改善中重度支气管哮喘急性发作临床症状，改善血气状况，临床效果显著,n=40,治疗后动脉血氧分压(mmHg),n=40,62.75.3,75.65.8,P0.05,P0.05,38/40,30/40,临床症状改善有效率(%),一项对照研究，选择某院2009年7月-2011年7月支气管哮喘患者共80例，分为观察组和对照组，各40例。在基础治疗基础上对照组患者给予布地奈德2mg，雾化吸入，2次/d。观察组患者给予甲泼尼龙80mg静脉滴注，2次/d。观察两组患者治疗前和治疗5d后临床症状的改善情况，测定治疗前和治疗5d后动脉血气指标改善情况,糖皮质激素可改善肺功能,A
6、ggarwal P,Bhoi S.J Emerg Trauma Shock. 2010 Jul;3(3):231-7.,2008年6月-11月的一项随机性前瞻性对照研究，比较甲泼尼龙序贯疗法与氢化可的松+泼尼松龙序贯疗法的疗效和安全性。共纳入94例患者，随机分为两组，A组49例患者接受氢化可的松200mg,iv,q6h+出急诊后口服泼尼松龙0.75mg/kg/d，服用2周；B组45例患者接受125mg，不稀释iv，随后口服甲泼尼龙40mg，q6h，直到出急诊，而后口服甲泼尼龙0.6mg/kg/d，服用2周，对比两组临床疗效,甲泼尼龙序贯疗法(B组)比静滴氢化可的松+口服泼尼松(A组)更有效改善
7、肺功能,PEF变化值(L/min),FEV1变化值(L),189.7,152.1,A组,B组,哮喘评分变化值,治疗后随访两周，与基线相比肺功能相关指标变化情况,P0.0001,P0.0001,P=0.034,n=45,n=49,n=45,n=49,n=45,n=49,糖皮质激素的应用可降低未来风险,哮喘总体控制,Manser R, et al.Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD001740.,一项The Cochrane Collaboration于2001年发表的循证医学研究 目的：判断治疗重度哮喘急性发作的成人住院患者，大剂量应用全身性糖皮质激素
8、(口服、静脉或肌注)的疗效是否优于小剂量,小剂量糖皮质激素更适合 初始治疗中重度哮喘急性发作,小剂量糖皮质激素更适合初始治疗中重度哮喘急性发作,糖皮质激素的剂量对需住院的重度哮喘急性发作患者的疗效无优劣影响，小剂量(80mg/d甲泼尼龙）更适合用于初始治疗此类哮喘急性发作成人患者,Manser R, et al.Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD001740.,共纳入9项研究共344例成人患者进行分析，其中96例接受小剂量糖皮质激素，85例接受中等剂量，163例接受大剂量，剂量标准：以甲泼尼龙等效剂量计：小剂量：80mg/d；中等剂量：80mg/d-
9、360mg/d；大剂量：360mg/d,倾向于大剂量,倾向于小剂量,大剂量,小剂量,治疗重度哮喘急性发作住院患者的疗效：对PEF的改善情况,早期应用糖皮质激素减少住院率和治疗时间,Bhogal SK,et al.Ann Emerg Med. 2012 Jul;60(1):84-91.,一项前瞻性、观察性队列研究，比较发作早期(60min内SD：15min)应用全身性糖皮质激素与延迟(75min)应用对患儿健康的影响。共纳入2-17岁之间的患儿406例，其中50%患儿早期接受全身性糖皮质激素治疗，33%延迟治疗，17%两者均未接受,在哮喘急性发作的75min内应用糖皮质激素进行治疗，能降低患者住
10、院率和治疗时间，提示早期应用糖皮质激素更有效,调整后的优势比,从分类到应用糖皮质激素的时间(min）,从分类到应用糖皮质激素的时间(min）,调整后的 平均差异(h）,早期治疗组积极治疗时间减少了0.7h(95%CI:-1.3h,-0.8h),积极治疗时间,早期治疗组的住院率减少了0.4(95%CI:0.2,0.7),住院情况,治疗 目的,治疗 方法,按严重程度治疗,GINA对哮喘急性发作的管理建议,防止复发,解除呼吸道梗阻,尽快纠正低血氧症,近期和远期,吸氧,反复吸入速效支气管舒张剂,早期应用全身性糖皮质激素,Global Strategy for Asthma Management and
11、 Prevention.updated 2012.,治疗重度哮喘急性发作的重要药物 可阻止哮喘急性发作进展 降低患者入院率 防止复发，减少死亡率,糖皮质激素在治疗哮喘急性发作中 的地位,除最轻微的发作外，全身性糖皮质激素应被应用于所有哮喘急性发作的治疗(证据级别：A),Global Strategy for Asthma Management and Prevention.updated 2012.,尤其是发生如下情况时： 初始应用2-受体激动剂无改善 口服糖皮质激素后急性发作仍发展 既往急性发作需要口服糖皮质激素治疗,治疗方案,治疗地点,轻中度哮喘急性发作的管理,Global Strateg
12、y for Asthma Management and Prevention.updated 2012.,大部分哮喘急性发作的患者需在急救病房中进行治疗，但对最初几剂加量支气管舒张剂响应良好的轻中度患者，无需在急性护理机构治疗 若患者对支气管舒张剂无响应，应转入急诊病房进行治疗,应用支气管舒张剂：发作第1h内每20min吸入2-4次速效2-受体激动剂；1h后，根据发作严重程度调整2-受体激动剂剂量。轻度：每3-4h吸入2-4次；中度：每1-2h吸入 6-10次 应用糖皮质激素：尤其是在未控制住哮喘而制定应对方案后又恶化时：口服糖皮质激素，在24h内应用0.4-0.8mg/kg(甲泼尼龙等效剂量
13、),反应较差：入住重症监护病房治疗 入住6-12小时内反应不佳：入住重症监护病房,改善：符合出院标准 PEF60% 继续口服/吸入药物 家庭治疗 继续吸入2受体激动剂 多数情况下考虑口服糖皮质激素 考虑联合吸入治疗 患者教育：正确服用药物、检查活动计划、密切进行医疗随访,中度发作治疗 吸氧 吸入短效2受体激动剂或抗过敏药物，每小时1次 口服糖皮质激素 病情有所改善持续治疗1-3h,重度哮喘急性发作的管理,初始治疗 吸氧，使氧饱和度达90%以上(儿童95%) 吸入短效2受体激动剂1h 若症状不能迅速缓解，或最近口服糖皮质激素，或情况危急，可应用全身性糖皮质激素 急性发作时禁用镇静剂,1h后再评估
14、 体检、PEF、氧饱和度和其他必须做的实验,重度发作治疗 吸氧 吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物 全身性糖皮质激素 静脉注射镁剂,1-2h后再评估,1-2h内响应良好： 末次治疗后疗效持续1h 体检：正常，无不适 PEF70% 氧饱和度90%(儿童95%）,1-2h内不完全响应： 濒临致死性哮喘的风险因素 体检：轻至中度症状 PEF60% 氧饱和度没有改善 入急诊治疗： 吸氧 吸入2受体激动剂或抗胆碱能药物 应用全身性糖皮质激素 考虑静脉注射镁剂 监测PEF、氧饱和度、脉搏,1h内疗效差： 濒临致死性哮喘的风险因素 体检：症状严重，嗜睡，意识模糊 PEF30%预估值 PaCO245mmHg；Pa
15、O260mmHg 重症监护治疗： 吸氧 吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物 静脉注射糖皮质激素 考虑静脉注射2受体激动剂 考虑静脉注射茶碱类药物 必要时进行插管和机械通气治疗,间断再评价,改善：返回上一层,Global Strategy for Asthma Management and Prevention.updated 2012.,初始评估 病史、体格检查,简易峰流速仪监测(PEF),峰流速值的具体评价,PEF为个人最佳值80100% 日间变异率20 %，此为安全区PEF为个人最佳值的6080%日间变异率为2030%，警告病人可能有哮喘发作PEF为个人最佳值为60%以下，病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊,危险（红区）,警告（黄区）,正常（绿区）,甲泼尼龙治疗哮喘急性发作的用法用量,Global Strategy for Asthma Management and Prevention.updated 2012.,用法： 给药方式：首选口服 疗程：成人7-14天，儿童3-5天,用量： 大部分成人患者：40mg/d 住院成人患者：60-80mg/d 儿童持续性哮喘的轻度发作：1mg/kg/d,GINA推荐,谢谢 ！,
