1、慢病管理 国内外模式与成功案例,李瑞杰 北京市朝阳区第二医院,慢性非传染性疾病(慢病),慢病主要指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常和精神病等为代表的一组疾病。,慢病的流行现状,发病率和死亡率居高不下 农村较城市增长幅度快 发病年龄提前 城市人口趋于老龄化 危险因素水平持续上升,多种危险因素相互作用,1996,75.2%,24.1%,1957,15.4%,23.5%,53.8%,我国疾病的死因,1%,传染病,非传染性慢性病,其他,心血管疾病的严重性,目前我国40岁以上人口CHD发病率为4%-7%。,1 北京 2 广州 3 上海,我国卫生部公布冠心病发病率,标尺：分母
2、为10万的分子,心血管疾病死亡,2000年17,000,000 (占各种死亡的1/3) 80分布在低中等收入国家,World Health Report,2020年 25,000,000 (预计死亡增加50) 19,000,000在发展中国家,心血管疾病危险因素,高血压 糖尿病 血脂异常 吸烟 酗酒 肥胖 凝血/纤溶因素 缺乏运动 饮食缺少蔬菜水果 情绪心理因素 性别、年龄、家族史,中国城乡居民健康营养调查,1.6亿（18.8%） 1.6亿（18.8%） 2000万 2000万 6000万 2亿 3.5亿 5亿,高血压患病率 血脂异常 糖尿病空腹血糖受损 肥胖超重 烟民被动吸烟,慢病所带来的经
3、济负担,美国1997年因慢病致残和死亡引起的间接费用为540亿美元, 其中用于糖尿病的直接医疗费用为441亿美元, 1998年用于肥胖及相关问题的直或间接费用为992亿美元。 在我国仅用于高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等4种慢病的医疗费用，就占去了全国卫生总费用的12.5%；根据慢病的现治疗费用及年均增幅测算，到2010年，我国慢病的治疗费用将高达5880亿元。,慢病管理,组织慢病专业医生及护理人员，为慢病病人提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。,慢病管理策略,建立 管理团队：专家，社区医生
4、，护士等。 确定管理人群：社区，门诊，体检等。 制订 管理方案：组织结构，工作流程。 培训相关人员：社区医生、护士、病人及家属等。 采集病人信息、建立疾病档案：信息化管理系统。 确定管理目标：血压，血脂，血糖，并发症，住院，花费等。 制订干预措施：非药物、药物。 评估管理效果 修改管理方案,模式与经验-,用循证医学原则指导慢病防治,一、慢病信息监测模式,（一）国外的慢病信息监测状况 早在1936年美国的康奈狄格州就已经开始了肿瘤的登记,用于比较不同地区肿瘤的发病率并探索发病原因； 1972年全美肿瘤研究所在11个独立的地理区域建立了以人群为基础的肿瘤登记系统(SEERproram)；,1984
5、年美国建立了行为危险因素监测系统(BRFSS)；1984年，WHO实施了“心血管疾病监测”(MONICA)项目，主 要 探讨心血管疾病的发病、死亡趋势和危险因素等内容,来自欧、亚 、澳和北美的20多个国家和地区的41个WHO合作中心参加了该项目.目前津巴布韦、新西兰、智利等许多国家相继建立了地区或全国的肿瘤登记系统。,（二）国内的慢病信息监测状况,1982年,我国建立了以传染病为主要监测内容的综合疾病监测系统，该系统不仅对人群传染病发病模式和死亡模式进行了系统的监测,而且对全死因模式、部分疾病的原因进行了探讨； 1980年天津市、无锡市在市郊区范围内对慢病的死因进行了报告统计； 1990年成都
6、市正式开始慢性病的发病、死亡报告工作； 1991年上海南市区开展了以社区为基础的慢病监测； 1996年我国的北京、上海等7个城市建立了针对慢病的“行为危险因素监测系统”,除了上述的慢性病监测系统以外,我国周期性的开展了大规模的单病种流行病学调查：,在1957年、1979年和1991年进行了三次全国高血压现患率的抽样调查； 在70年代和90年代初开展了两次以恶性肿瘤为主的全国死因回顾调查； 1979年-1980年开展了全国糖尿病的大调查 ； 1994年中日友好医院对全国19个省市25岁以上的224251人群进行了糖尿病的普查 ；,二、临床路径管理模式,临床路径：是缩短医疗服务疗程,降低医疗资源消
7、耗,提高医疗质量,使病人获得最佳医疗照顾的先进管理模式. 在美国,临床路径经历了20多年的研究与发展,近60%的医院使用临床路径, 病种已不局限于外科手术病种,而是从外科向内科；从急性病向慢性病；从院内向社区医疗服务；从单纯临床管理向医院各方面管理扩展.20世纪90年代以后,英国、澳大利亚、日本等发达国家应用临床路径的医院也越来越多,成为临床医学发展的重要途径和标志之一.,成功案例冠心病患者疾病管理项目 a Cardiac Hospitalization Atherosclerosis Management Program (CHAMP),CHAMP,入选人群: 急性心肌梗死患者假设：住院期间
8、启动降脂药物和其他心血管保护药物治疗，出院时和长期随访时医生继续使用上述治疗，患者的顺应性和治疗率的情况会得到改善。方法: 大学教学医院 CHAMP前 (1992 -1993)：没有疾病管理 CHAMP期间 (1994 - 1995)：采用具循证医学证据和治疗指南(ACC/AHA) 的药物治疗 。启动所有的二级预防措施 终点: 比较两组间的治疗率和临床转归,Fonarow GC et al. Am J Cardiol 2001;87:819-822.,CHAMP实施步骤,Fonarow Circulation 1997;96(8):I-67,强调执行指南,入院时采用预先印制好的处方,学术带头人
9、演讲宣传,出院表格和门诊随访,患者教育材料,总结和反馈,住院期间,门诊期间,临床 超声 负荷试验 血管造影,ASA, 阻断剂 ACEI, 他汀类运动和饮食指导,LDL 100 mg/dl,增加他汀剂量 和或加用烟酸、树脂,6周后复查,冠脉 脑血管 周围血管,LDL 100 mg/dl,继续治疗 3-6月后复查,6周: 血脂检查, LFTs,粥样硬化病人,Fonarow GC et al. Am J Cardiol 2000;85:10A-17A.,血脂检查, LFTs,CHAMP,冠心病患者治疗率,Fonarow GC et al. Am J Cardiol 2001;87:819-822.,
10、阿司匹林 受体阻滞剂 钙拮抗剂 ACE 抑制剂 他汀类,应用率 (%),68,18,58,16,10,CHAMP对长期治疗的影响,Fonarow GC et al. Am J Cardiol. 2001;87:819-822.,94,57,6,91,CHAMP前 199293,CHAMP后 199495,48,0,20,40,60,80,100,CHAMP: 出院后1年的临床事件,Fonarow GC et al. Am J Cardiol 2001;87:819-822.,事件率, %,复发心肌梗死,心力衰竭,住院,总死亡率,CHAMP前,CHAMP后,7.8,4.7,14.8,7.0,3.
11、3*,2.6,7.6*,3.3*,* P0.05,治疗率 (%),阿司匹林,受体阻滞剂,ACEI,降脂治疗,Fonarow GC et al. Circulation. 2001;104:II-711.,CHAMP: 8年持续影响,68,92,91,94,96,12,68,72,78,85,65,4,6,52,64,70,75,88,89,90,91,NRMI 治疗率 (1437 所医院):,200001,77,65,42,37,1,0,20,40,60,80,100,成功案例 Get With The Guidelines-冠心病 GWTG-CAD,新英格兰 GWTG Pilot,24所医院
12、参与了Patient Management Tool (PMT) Pilot 教学医院 8, 非教学医院 16 规模: 超过 250张床位 8 不足250张床位16 位置：城市 10, 乡村14,K. LaBresh, et. al., AHA Outcomes Meeting, 2001,新英格兰 GWTG Pilot 结果,0,20,40,60,80,100,基线,4-6月,9-12 月,干预,患者比例,Source: http:/www.americanheart.org/getwiththeguidelines,N = 1709 名患者,目前的结果它正在发挥作用,临床结果,避免的事件,
13、PTCA/CABG,120,000,住院,464,000,心肌梗死,216,000,脑卒中,44,800,全因死亡,83,400,4S/LIPID/HOPE/Antiplatelet and Beta Blocker Meta-analysis and Bahit et al, AHA 2000,如果对冠心病患者：阿司匹林， 阻断剂，ACEI和他汀的治疗率达 85%,GWTG 对美国心血管疾病患者预后的影响,美国GWTG对心血管疾病患者预后潜在的经济影响,对冠心病患者的阿司匹林, 阻滞剂, ACEI 和他汀的治疗率达90%，则可避免的事件率,14S/LIPID/HOPE/Antiplatele
14、t and Beta Blocker Meta-analysis and Bahit et al AHA 2000; 2 2003 Heart and Stroke Statistical update; American Heart Association 3 Health Resources Utilization Branch, CDC/NCHS 4 Circulation 2003 Feb 25;107(7):960-5 5 Basic calculation that does not include discounting, program or medication costs.
15、,三、自我管理模式 (CDSMA),CDSMA：是指在医疗专业人员的协助下，病人承担一定的预防性和治疗性保健、治疗任务，在自我管理技能指导下进行自我保健、自我监测病情（如血压、血糖）、报告病情等。它是近年来在国际上兴起的针对慢病患者的治疗及管理方法。,于普林 等于2002年112月在河北省三河市燕郊开发区实施了社区高血压患者自我管理健康教育项目。入选人群：高血压患者228例方法：按年龄、性别、受教育程度和患慢性病的数目匹配后随机分为干预组和对照组终点： 比较项目开展前和实施4个月后的效果目的： 评价在社区实施高血压自我管理的可接受性及其近期效果,成功案例,结 果： 1、项目实施4个月后,与对照
16、组比较干预组参加者对于高血压诊断标准、危险因素和相关疾病的知晓率分别提高了56.4%、50.4%和37.6%。,2、体重指数(BMI)：4个月后两组BMI正常,超重和肥胖分布有差异，干预组BMI减少了0.4kg/m2,对照组增加了0.4kg/m2，两组BMI差值有统计学意义(P0.01)。,干预组,BMI的分段,患者例数,对照组,BMI的分段,患者例数,3、4个月后干预组比对照组精力记分高出1.5,疲劳记分减少0.6分,气短记分减少0.4分,疼痛记分减少0.8分,症状认知性管理记分增加了3.9分,与医生交流记分提高1.1分,上述指标两组差值均有显著性。,干预组：血压正常者,对照组：血压正常者,
17、4、干预实施4个月前后两组服药情况比较,血压正常组中干预组坚持服药率比对照组提高了20.0%,干预组血压控制差者坚持服药率较干预前提高了21.5%。,干预组：血压不正常者,对照组：血压不正常者,结论：自我管理模式对慢病管理的现实意义：1、增加慢病患者自我管理知识，培养了健康的行为；提高生活质量； 2、提高慢病管理率； 3、减少了就诊次数，降低了医疗费用支出。,四、社区卫生定向服务模式 （COPC）,定义社区人群范围、收集社区健康信息、社区诊断、确定优先解决问题并制定解决方案、评估； 通过医院和社区联合，医院对社区全科医生进行培训，制定个体化医疗方案，对病人进行专业化、全程化、规范化治疗指导。,
18、目前国际上最成功的大规模慢病管理研究是芬兰以社区为基础的非药物干预，减少心脏病发生的研究。该研究从70年代开始，通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬兰北卡地区35-64岁人群冠心病的发生率在25年中大约下降了70%。,成功案例,方法： 以社区为基础进行干预 成立工作小组（如健康教育、吸烟、营养） 培训参与人员,终点： 项目实施5年后，对居民行为及风险因素进行评价,结果： 1972-1997年北卡省30-59岁人口风险因素的变化,血清胆固醇(mmol/L),吸烟率（%）,男性,女性,血压值（mmHg）,血压值（mmHg）,19721997年，该省2564岁男性：疾病 死亡率下降心血管疾
19、病 68 冠心病 73 肺癌 71其中，男性和女性的期望寿命分别增长了约7年和6年,结论：1997年健康管理项目推广到芬兰全国，全国的指标也发生了显著变化。1969-2001年，北卡省和芬兰全国的心血管疾病死亡率分别从每60010万人和每45010万下降到约15010万人，分别下降75和66，效果显著。,2002年上海市上钢社区卫生服务中心采用COPC模式,对社区高血压病、糖尿病患者进行系统管理。入选人群：高血压病、糖尿病患者方法：将2个服务站1159名医保人群分成管理组672人、对照组 487人,对管理组中的高血压病、糖尿病患者开展健康教育,收集医疗费用支出数据。终点：比较两组间的疾病管理率
20、、有效控制率。,成功案例,1、提高知晓率 管理组高血压病患者通过健康教育后,健康知识平均分值比教育前提高20%,与对照组比较提高34%；管理组糖尿病健康教育后,健康知识平均分值比管理前提高49%,比对照组提高25%。,结 果,健康教育实施前后评分比较,高血压病,糖尿病,分值,分值,2、有利于降低医疗费用支出,医疗费用支出比较 (单位;元/月),高血压病,糖尿病,管理率比较,有效控制率比较,高血压病：,糖尿病：,结论：COPC模式对慢病管理的现实意义：1、提高了慢病管理率； 2、有利于中长期目标管理； 3、降低医疗费用支出。,强调社区+医院 对慢病进行分级管理,落实以社区人群为基础的慢病综合干预
21、措施,慢病管理模式图,EUROACTION研究是第一个医院与社区联合进行的关于冠心病预防的国际多中心研究。共计8647例冠心病病人入选，在医院进行危险因素和病情评估，制定药物和生活方式的干预计划后分为干预管理组和自然的非管理组，并随访16周后转入社区并随访1年。对干预管理组的病人定期进行宣教，而自然的 管理组不进行有计划的宣教。,成功案例,Bowker TJ et al. Heart 1996;75:334-342.,0,20,40,60,80,100,58,55,72,17,47,40,35,8,干预组 常规护理组,干预1年后，在心脏事件发生前各项危险因素前后比较,戒烟,饱和脂肪酸摄入降低,
22、果蔬摄入增加,鱼油摄入增加,结 果：,单位：率（%）,Bowker TJ et al. Heart 1996;75:334-342.,0,20,40,60,80,100,29,37,20,22,干预组 常规护理组,干预1年后，在全科诊疗中心人群中用药比较,ACEI类,他汀类,单位：率（%）,结果：,在医院诊治人群中，干预组他汀类药物应用率较高（约占84%）。 在干预组，65%的冠心病患者和58%的心血管高风险个体血压达标；均高于常规护理组的55%和41%。 总胆固醇5mmol/L的目标值在两组间无显著差异。在干预组的心血管高风险个体从基线期至干预一年后降低了12.7%。,医院+社区联合管理 （北京 朝阳模式）,高血压病（垂杨柳医院） 糖尿病（朝阳区二院）,综合性医院,慢病管理办公室,工作模式简图,数据共享,数据共享,权限,数据共享,数据:健康档案,数据共享,数据:住院信息,数据共享,数据:门诊信息,数据共享,数据:随访记录,数据共享,数据:评估信息,为健康的生活一起努力！,
