1、意识障碍 新疆医科大学一附院ICU 王在义,意识障碍的定义,意识障碍是机体对自身和周围环境的感知和理解的能力减退或消失。包括:意识内容：即高级皮质活动，包括记忆、思维、定向、情感、言语、行为反应等；觉醒状态：即意识水平，有赖于脑干上行 性网状激动系统的功能。,意识障碍的解剖与生理基础,意识障碍的程度,嗜睡：患者持续处于睡眠状态，但是能被唤醒，醒后能基本正确回答问题，检查也能配合，停止刺激后即又入睡。昏睡：只能被较重的痛觉或较响的言语刺激唤醒，回答问题模糊、不完全，刺激停止后即又入睡。浅昏迷：意识丧失，对强烈刺激（如压迫眶上神经）有痛苦表情及躲避反应，不能回答问题，各种浅反射存在，生命体征多正常
2、。深昏迷：自发性动作完全消失，对任何外界刺激均无反应。角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射均消失，出现病理症。,昏迷,几种特殊类型的意识障碍去皮质综合征：见于缺氧性脑病（CO中毒），以及皮层损害较为广泛的脑血管病和外伤。表现为无意识的睁眼闭眼、眼球活动，瞳孔对光反射和角膜反射存在，四肢肌张力增高。病理反射阳性。但患者无自主活动，对外界刺激无意识反应，大小便失禁，存在睡眠和觉醒周期。保持上肢屈曲，下肢伸性强直状态，称为去皮质强直。,几种特殊类型的意识障碍,无动性缄默症：又称睁眼昏迷。为脑干上部或丘脑的网状激活系统有损害所致。患者能注视周围事物，貌似觉醒，但不能言语和活动，肌肉松弛，大小便失禁。闭锁综合
3、征：又称去传出状态。是桥脑基底部受损所致。患者表现为桥脑以下脑神经及四肢瘫痪。但神智清楚，能以眼球活动表达意志。但身体不能动，不能言语，常被误认为昏迷。,昏迷,发病机制昏迷是由于各种病因造成脑的缺血、缺氧、能量代谢障碍或神经递质代谢紊乱等，损害了脑干网状结构上行激活系统，不能维持大脑皮层的正常兴奋状态，或者大脑皮层遭受广泛损害，或者二者均存在。,昏迷,病因 一、颅内疾病颅内感染性疾病；脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤破裂；颅内占位性疾病；闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿；颅内压增高综合征；癫痫。,病因,二、全身性疾病 全身急性感染性疾病：流行性出血热、败血症；
4、 内分泌及代谢障碍性疾病：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷。甲亢危象、垂体危象、低血糖。肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等； 水、电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。,病因,钠 细胞外渗透压 水进入细胞内 导致细胞水肿（脑水肿）急剧出现的低钠血症可出现明显的神经系统体征：125mmol/l: 恶心、呕吐；115120mmol/l：乏力、头疼、感觉迟钝；115mmol/l：抽搐、昏迷。,病因,低氯血症性碱中毒：胃内容物丢失：正常胃壁碳酸酐酶 CO2+H2OH+HCO3-，H+经质子泵泵入胃腔，形成HCl。在幽门梗阻或放置胃管引流时H+和Cl-大量丢失，形成代谢性
5、碱中毒；使用利尿剂；高碳酸血症性碱中毒：呼酸时肾脏排H+ 增加，使HCO3- 产生过多。碱中毒可使中枢神经系统血流量下降，出现神志模糊、瞻望、昏迷等。,病因,中毒性疾病：CO、有机磷、乙醇、药物等。物理因素所致疾病：中暑、电击伤、高原病 等。,昏迷,诊断和鉴别诊断 （一） 收集病史年龄、性别；既往病史：高血压、糖尿病、慢性肝炎等；昏迷环境、季节；昏迷起病的缓急：突发：脑血管疾病、外伤、中毒、电击伤；急性：脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症性脑病；慢性：颅内肿瘤、慢性硬膜外血肿；阵发性：肝性脑病。,收集病史,伴随症状： 头疼、呕吐：脑血管病； 眩晕：椎基底动脉供血不足； 发热：感染性疾病； 多饮、多
6、尿：糖尿病； 扑翼样震颤：肝性脑病。是否有外伤；是否有癫痫病史。,昏迷,（二）体格检查1 一般体格检查： 皮肤、黏膜： 灼热、干燥：热射病、感染性疾病； 皮肤湿润：低血糖、吗啡类中毒、有机磷中毒； 苍白：尿毒症。 出血点：出血热、流行性脑脊髓膜炎； 头皮外伤：脑外伤昏迷； 发绀：亚硝酸盐中毒、肺性脑病； 口唇呈樱桃红色：CO中毒。,体格检查,体温： 昏迷伴发热：各种颅内外感染、脑出血、热射病； 昏迷伴低温：休克、低血糖、中毒、甲状腺机能减退、垂体及肾上腺皮质功能减退等；,体格检查,呼吸：节律改变、气味 间脑受损：潮式呼吸； 延髓病变：深大、不规则的共济失调呼吸； 酸中毒：深大呼吸； 氨味：尿毒
7、症； 烂苹果味：酮症酸中毒； 大蒜味：有机磷中毒； 肝臭味：肝昏迷。,体格检查,血压： 高血压：脑血管疾病或高血压脑病； 低血压：感染、失血性休克、心脏病、低 血糖等。 脉搏： 快：休克、发热、低血糖等； 慢：颅内高压； 不规则：心房纤颤，附壁血栓脱落。,体格检查,2 神经系统体检眼症状眼球：活动异常或位置异常可提示脑损害的平面。 两眼向下凝视：丘脑或丘脑底部病变； 两眼球向偏瘫对侧凝视：大脑半球； 明显的分离性斜视：中脑病变或动眼神经麻痹； 眼球震颤：水平震颤：前庭器官、前庭神经核、脑干、小脑病变;垂直震颤：脑干病变。,体格检查,瞳孔： 双侧瞳孔散大：药物、食物中毒：巴比妥类、可待因、阿托品
8、； 双侧瞳孔缩小：有机磷、吗啡、乙醇、氯丙嗪 针尖样+发热：原发性桥脑出血； 双侧不等大：脑疝形成； 一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有球结膜水肿和眼球固定：海绵窦血栓性静脉炎； 一侧瞳孔缩小，眼球内陷，眼裂变窄（霍纳征）：颈内动脉栓塞。,体格检查,眼底检查 视神经乳头水肿：颅内高压； 视网膜水肿、黄斑部星芒状渗出物：尿毒症； 黄斑部硬性渗出物，眼底小而圆形出血灶：糖尿病； 玻璃体出血：蛛网膜膜下腔出血； 一侧视乳头水肿，另一侧萎缩：萎缩侧额叶底部占位性病变。,体格检查,病理反射： 脑膜刺激征（颈项强直、Kernig,Brudzinski征）：见于脑膜炎、蛛网膜下腔和脑出血； 颈强伴颈痛：枕骨大
9、孔疝早期表现。神经系统局灶体征：偏瘫等。,昏迷,（三）实验室检查 脑脊液 血性：SAH、脑出血破入脑室； 混浊、WBC和蛋白升高：化脑； WBC增加，淋巴细胞增加：结脑。血生化检查 BUN、Cr增加：尿毒症； 血糖增加：糖尿病； 血糖低：低血糖； 血氨增加：肝昏迷。,WBC轻度升高，见于浆液性脑膜炎、脑瘤等；（0.01-0.03） WBC中度升高，见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、乙脑等；（0.031-0.20） WBC高度升高，见于化脓性脑膜炎、脑出血等；（大于0.2）；,脑脊液细胞计数的临床意义,概述 标本的采集 理学 化学 显微镜 注意事项 正常参考值 临床意义,结脑和化脑区别表,概述 标
10、本的采集 理学 化学 显微镜 注意事项 正常参考值 临床意义,昏迷,（四）特检：CT、MRI等。,昏迷的处理,1、基层处理联系上级医院初步抢救处理：体位、吸氧和补液动态观察生命体征：BP、RR、HR、T等紧急处理休克或心跳停止,昏迷的处理,2、有条件的医院病情评估：病因明确病情危重的病人就地处理其他患者转上一级医院。初步抢救处理：体位、吸氧和补液明确病因的及时相应处理：脑疝处理：甘露醇20% 125250ml/68h中毒的处理：洗胃、清洗皮肤等低血糖昏迷：50%葡萄糖4080ml。辅助检查及护理工作到位。,糖尿病人昏迷的处理,一、基层医院处理1、 详细询问病史：DM、近期用药史、诱发原因2、体
11、格检查：意识状态、深大呼吸等3、转诊4、实验性治疗,糖尿病人昏迷的处理,有条件医院治疗：询问病史及查体辅助检查明确病因紧急处理,糖尿病人昏迷的处理,糖尿病酮正症酸中毒的处理：生理盐水5001000ml，12h滴完监测血糖：0.1u/h/kg给与胰岛素。当血糖降至13.9mmol/L可以给5%糖苏醒后口服补液较安全。,糖尿病昏迷的处理,高渗性非酮症糖尿病昏迷的处理：生理盐水5001000ml，12h滴完监测血糖：0.1u/h/kg给与胰岛素。当血糖降至16.7mmol/L可以给5%糖适当补钾，苏醒后口服补液较安全。,糖尿病昏迷的处理,低血糖昏迷静滴50%的葡萄糖溶液5060ml伴有休克的同时扩容，可以给10% 的葡萄糖10001500ml。动态 监测血糖神志清醒者可以口服葡萄糖1020g。,
