1、血液透析患者乙肝及丙肝感染的防控,前言,鉴于血液透析治疗方式的特点，以及终末期肾脏病患者常常存在着免疫功能受损，是感染的高发人群 血液透析患者感染的风险包括 经血源等传播的感染如丙肝、乙肝 与血管通路相关的感染 器官、组织的感染包括结核菌感染,血液透析患者的HBV感染,HBV感染的流行病学 血液透析患者HBV传播途径 血液透析患者HBV感染的预防与控制,乙型肝炎病毒（hepatitis B virus）,肝DNA病毒属，可以造成急性或慢性肝炎 乙肝表面抗原（HBsAg）阳性伴HbeAg阳性的患者，其血液中HBV水平可达108/ml HBV在体外室温条件下可至少存活7天,HBV感染的流行病学,H
2、BV感染的流行病学,HBV感染的流行病学,血液透析患者HBV感染的流行病学,1977年美国CDC提出了在血液透析中心预防HBV感染的措施 对HBsAg阳性病人实行地域、透析机、透析物品、护理分开 透析病人及工作人员定期进行HBsAg及抗HBs的检测 HBsAg阳性病人不复用透析器 乙肝疫苗的注射等西方国家血透病人HBV感染的发生率明显下降,血液透析患者HBV感染的流行病学,美国1988年-1995年血透病人HBV感染的发生率为0.1%-0.2% 台湾血透病人HBsAg阳性率为8.2% 我国文献报告血透病人HBV感染的发生率大约为16-28% Am J Gastroenterol, 2002,
3、97(1): 138-141 Nophron, 2002, 90(2): 148-153,血液透析患者HBV传播途径,输了污染的血液或血浆代用品 注射途径 经针头、注射器、穿刺点及共用瓶装的注射药品导致的感染 经黏膜或破损皮肤与污染的物品或环境如手套、止血钳、剪刀、透析机开关、门把手等接触导致感染 复用透析器过程中的污染,血液透析患者HBV感染的预防与控制,严格执行对透析患者定期进行乙肝指标的筛查 HBV感染的患者应进行HBV DNA及肝功能的检测，根据具体情况给予合适的治疗 对于HbsAg、 HbsAb及HBcAb均阴性的患者应给予乙肝疫苗的接种 严格执行感染控制措施 分区、分机器进行透析，
4、配备专门的透析操作用品车，护理人员相对固定 不得复用透析器,血液透析患者的HCV感染,HCV感染的流行病学 血液透析患者HCV传播途径 血液透析患者HCV感染的预防与控制,丙型肝炎病毒（hepatitis C virus）,黄病毒科，基因组为单股正链RNA，易变异，目前可分为6个基因型及不同亚型 HCV对一般化学消毒剂敏感；100 5min或 6010h、高压蒸气和甲醛熏蒸等均可灭活病毒 HCV在外界环境中存活至少16小时,HCV的基因结构,HCV的基因型有6种： 型：欧美流行 ：亚洲，中国-型,由9个基因区组成,HCV感染的自然病史,肝硬化发生率10-15；肝癌发生率1-3%,HCV感染的流
5、行病学,Cohen J et al Science 1999；285:2630,透析人群HCV感染的流行病学,Mohammad Rahnavardi et al . Am J Nephrol 2008;28:628640,透析/普通人群HCV感染的比较,Fabrizi F, et al. Hepatology 2002; 36: 310.,我国HCV感染的流行病学调查,2.23%,血透患者HCV感染的危害,Tsui JI et al J Am Soc Nephrol 2006; 17: 11681174.,HCV传播途径普通人群,血液或体液性传播垂直传播,HCV传播途径透析人群,？,透析患者感
6、染HCV的危险因素,透析龄,Kidney International, Vol. 65 (2004), pp. 23352342,血透中心病人HCV感染率高于 腹透病人,Kidney Int 1997; 51: 981999,血透中心病人HCV感染率高于 家庭血透病人,Kidney Int 1997; 51: 981999,HCV传播途径透析人群,违反血透感染控制程序致使装备及物品表面（包括手套）交叉污染，是导致在同一血透单位透析的病人之间HCV传播的最可能原因 一项研究证实共用被污染的药瓶是一种传染途径，研究中同时有五名病人被感染,Eur J Clin Microbiol Infect Di
7、s 2000; 19: 182186. Gac Sanit 2005; 19: 214220 Clin Nephrol 1997; 47: 263270 J Clin Microbiol 2002; 40:15411545.,HCV感染的检测,HCV 抗体,HCV RNA,肝功能,基因 分型,血透人群HCV的筛查,新入血液透析患者要认真询问病史，进行HCV抗体的筛查 透析中心每6-12个月应对患者的HCV抗体进行筛查 对于确定的携带者每12个月进行HCV抗体筛查 对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCVRNA 及肝功能指标的检测,血液透析中心HCV传播的预防,血液透析单位应严格遵守并执行感染
8、控制程序，以防止通过血液传播病原体（包括HCV）的传播。（强烈推荐） 感染控制程序应包括相应卫生预防手段以确保有效防止被污染的血液或血液污染的液体在病人之间直接或经污染的设备或表面间接传播。（强烈推荐）,感染控制程序,感染控制程序,接触病人或任何透析站设备之前之后用肥皂或杀菌洗手液及清水洗手操作病人或接触透析站内可能被污染的任何表面时都应该戴可废弃手套；对不同病人进行操作，必须更换手套；离开透析站时应该摘下手套 到达和离开透析站时也应该洗手,患者,医务人员,手部卫生,感染控制程序,废弃的针头应放置在密闭、不易破碎的容器内且 针头扔进容器时应采用 “不碰触”技术,废弃物管理,废弃的一次性物品应进
9、行登记、毁形及焚烧处理,感染控制程序,应停用该透析机直至其拆卸开并消毒擦拭后,内部液体通道的消毒,单向透析机（指将透析液泵入透析器后直接进入废液）不需要在每个病人使用后都消毒其内部通道 但发生漏血时，则在下一位病人使用前应消毒透析机内部通道及透析液与透析器的连接器(Hasen） 使用再循环透析液的透析机（分批制造透析液以多次通过透析机 ）应保证每位病人使用后都进行适当的消毒,需要注意的问题,体外传感防护装置通常与每个血液循环器的压力监测装置相匹配，后备过滤器位于机器内部 其阻止液体通过，保护病人不被微生物污染，也保护透析机不被血液或透析液的进入所污染,开始透析前，医务人员应确保传感防护装置与压
10、力监测口的连接紧密，如果泄露会导致过滤器被弄湿 一旦过滤器被弄湿，则应更换传感防护装置，否则可能导致压力显示读数受影响 如果过滤器被弄湿发生在病人与透析机连接之后，则应认真检查管路以确定是否有血液通过过滤器 如果在机器侧发现任何液体，则应在透析结束后停用该机器，更换内部过滤器，并进行消毒,感染控制程序,物品管理,透析结束：没有明显的污染，应用低浓度消毒剂将透析站内所有潜 在污染的表面擦拭干净。明显被血液或液体污染的表面应用含有 至少500p.p.m.的次氯酸盐溶液消毒。更换床单及被罩等,药物及其他 辅助材料,应在专用区域准备并分别单独分配 给每个病人 已带入透析站的器械不应再带回准备区,透析中
11、心管理,血液透析中心HCV传播的预防,Kidney Int Suppl 2008:S1-S99.,是否隔离HCV感染病人？,很多研究者报告，通过隔离政策，无论是为HCV感染者提供专用设备或隔离病房，血透病人HCV感染减少（但并非完全阻止） 所有这些研究都是后-前对照或前-后比较，而不包括对照组。因此，并不能确定所报告的感染率降低是因为采用了隔离措施还是试验同时知晓并提高了卫生防护措施所致,是否隔离HCV感染病人？,是否需要采取隔离HCV患者的措施以避免血透病人感染的最佳效证据来源于两个大型前瞻性观察研究 DOPPS研究和一项意大利研究都认为，在对潜在的多因素进行校正后，采取隔离措施并没有保护血
12、透病人免于HCV感染，尤其是每个透析中心内的HCV感染率,Kidney Int 2004; 65: 23352342 Am J Kidney Dis 2001; 37: 10041010.,是否隔离HCV感染病人？,一些前瞻性观察研究已报告，不采取隔离措施而只是强化基础卫生防护后，HCV感染率即可降低。尤其是一项比利时的前瞻性观察研究显示，HCV血清转化的年发生率由1.4%降至0%Kidney Int 1998; 53: 10221025 从被感染到产生血清感染之间这段时间即“窗口期”可达一年以上，即使使用第三代EIA试验，其中位期也为5个月。这会导致HCV感染病人不能被完全隔离，除非进行NA
13、T（核酸测定）检测,是否隔离HCV感染病人？,如果采取了严格的感染控制措施后，院内感染仍持续发生，那就需要采取局部隔离措施 HCV感染病人设在独立空间内或是在单独某一时段（上午、下午或晚上）接受专门医务人员的治疗不推荐将隔离HCV感染病人作为严格执行 感染控制程序防止血液传播病原体的方 法。（低度推荐）,血液透析中心HCV传播的预防,Kidney Int Suppl 2008:S1-S99.,是否为HCV感染病人 准备专用透析装备 ？,HCV感染病人血液中的病毒透过透析膜，经过排液管道，进入新的透析液循环，再次通过透析膜感染下一个病人，这一过程从理论上讲几乎是不可能完成的 完好的透析膜具有不通
14、透性，且感染传播的第二阶段要求反滤过这一必须条件，以上都使这种感染方式不可能实现,只有两个研究考虑HCV感染可能与透析机有关 一项研究推测（尚未证实）病人与病人透析之间缺乏透析机的内部消毒可能是一种传播路径，虽然对三例确诊院内感染病例的随访发现其中一例从未与病源携带者使用过同一台透析机。违反感染控制程序如紧急情况下未换手套是明显的、可能性更大的感染原因的一种解释,是否为HCV感染病人 准备专用透析装备 ？,J Clin Microbiol1998; 36: 30403043.,另一项研究显示：在感染发生的一段时期内，被感染病人并没有与病毒携带者同时透析，但是他们在同一台透析机上透析了21次。不
15、过，轮换病人透析时消毒了透析机，因而可以排除通过内部通道传染的可能。环境污染虽不可被排除，但作者认为静脉压力端口的污染是最可能的传播路径,是否为HCV感染病人 准备专用透析装备 ？,Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25: 609611.,使用专用透析机可以提醒医务人员贯彻防护程序 但是通过提高意识，采取各种措施使HCV感染病人与未感染病人一样，在透析场所、班次及治疗形式的选择等方面不再受到限制，这也将是可能的 不推荐为HCV感染病人准备专用透析装备。（中等推荐）,是否为HCV感染病人 准备专用透析装备 ？,血液透析中心HCV传播的预防,Kidney In
16、t Suppl 2008:S1-S99.,HCV感染病人是否可复用透析器？,透析器复用导致HCV感染的风险主要和医务人员相关 在CDC监测数据及比利时多中心前瞻性研究中，透析器复用都不作为HCV血清转化的危险因素 葡萄牙一项研究显示透析器复用与HCV传播有弱相关性，但可能存在不可测原因导致这一结果，如基本卫生防护的执行程度 在无法避免透析器复用的单位，必须保证严格执行感染控制程序，HCV感染病人使用过的透析器才可复用。（低度推荐）,结语,血液透析患者是HBV和HCV感染的高发人群 血液透析患者应每6-12个月评价HBV和HCV感染的情况 严格执行感染控制措施，是预防HBV和HCV传播的关键 对有HBV和HCV活动性感染的血液透析患者应予以积极的治疗,Thank You !,
