1、支气管哮喘诊治进展,成都中医药大学附属医院急诊科卢 云,支气管哮喘的定义,支气管哮喘是一种气道慢性炎症是由嗜酸粒细胞，肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等多种细胞及细胞组分参与的炎症性疾患。 气道高反应性增加，可逆性气流受限。 表现为:反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作加剧，伴可逆性气流受限，可经治疗缓解或自行缓解。,气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础气道炎症存在于哮喘的所有时段炎症是症状和气道反应性增加的基础哮喘将通过抑制炎症而得到控制,哮喘是一种炎症性疾病,哮喘流行病学,哮喘是发达国家中发展最快 ,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上
2、升 欧美国家：发病率 10 ，亚洲国家：5. 全世界哮喘患者超过3亿。 我国哮喘病人约2500万以上， 我国儿童哮喘发病率90年1，有逐年增加的趋势 ,2000年升至3， 哮喘已成为严重的世界公共卫生问题,粘液分泌过多, 嗜酸性细胞, 肥大细胞,抗原, Th2 细胞,血管扩张 新血管形成,血浆渗出 水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓, 巨噬细胞/树突细胞,平滑肌收缩 肥大 / 增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,Barnes PJ,哮喘的现代观点,哮喘的本质,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,平滑肌收缩,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,B
3、arns PJ,正常人,哮喘病人,气管镜下的哮喘本质,诊断标准,1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,4.症状不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下一项试验阳性。 支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管扩张试验阳性：一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ml 最大呼气流量（PEF)日内变异率或昼夜波动率20%。5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷、咳嗽。,哮喘症状-非特异性,C
4、OPD, 心衰, 严重贫血, 其它肺疾病等COPD,心衰,急性喉炎任何肺疾病COPD,心衰, 心绞痛, 肺癌,反复发作的喘息,气急,咳嗽,胸闷,诊断哮喘 -肺功能,直接评价气流受限 - 支气管舒张可逆试验(+) - 峰值流速早晚变异率(20%)间接评价气道高反应性 - 气道激发试验(+) - 运动激发的气道反应性(儿童),Global Initiative for Asthma,哮喘诊断-肺功能的可逆性实验,吸入 2激动剂后 (15%),吸入 2 激动剂前,Volume (L),时间 (秒),5,4,3,2,1,0,0,1,2,3,4,5,（或FEV1增加 绝对值200ml）,哮喘评价- 肺功
5、能指标 （使用峰流速仪）,FEV1 - % 预计值 PEFR- 晨间和晚间值及变异率,诊断哮喘-其它指标,血嗜酸细胞计数 血清 IgE,一般不用来诊断,皮肤过敏原实验 对发现过敏原很有帮助RAST,痰诱导嗜酸细胞计数 偶尔用来诊断哮喘,X光胸片 排除其它疾病,哮喘的诊断,肺功能检查,诊断哮喘,哮喘评价气流受阻 导致 的各种症状和体征,Global Initiative for Asthma,COPD,症状,吸烟史,肺功能,AHR (乙酰甲胆碱),运动后,喘息 呼吸困难(休息或运动时) 胸闷 咳嗽 经常出现夜间症状部分病人吸入 2-激动剂或服用激素后具有可逆性阳性支气管收缩,Asthma,咳嗽
6、+ 痰 呼吸困难 (伴随运动) 喘息 胸闷 很少夜间症状绝大多数病人吸入 2-激动剂或服用激素后大多数不具有可逆性有部分阳性无支气管收缩,鉴别诊断 : Asthma vs COPD,哮喘分期,急性加重期 慢性持续期 缓解期,哮喘严重度的分级,严重度分级 治疗前的临床特征,症状,夜间症状,FEV1或PEF,第4级 严重持续,第3级 中度持续,第2级 轻度持续,第1级 间歇发作,症状持续，体力 活动受限,每日有症状， 发作影响活动 和睡眠,每周1次， 但 每天1次, 每周1次 发作间期无症状 ，PEF正常,频繁,每周1次, 每月2次, 每月2次, 30%,60 - 80% 预计值 变异率 30%,
7、 80% 预计值 变异率 20 - 30%, 80% 预计值 变异率 20%,病人只需具备某级严重度的特点之一就足以将其放入该级中。,哮喘治疗目标,控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状. 使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作 肺功能接近正常 吸入 Beta2激动剂用量减至最少，乃至不用 活动不受限制，与正常人一样生活、工作、学习 所用药物副作用最小，乃至没有,Global Initiative for Asthma,哮喘管理计划- 6 部分,教育,评价和监护哮喘,避免诱因,Global Initiative for Asthma,建立个人诊治计划,支气管哮喘防治指南 1998年9月 儿童哮喘防治常
8、规（试行） 1998年10月 GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA（GINA）NHLBI/WHO 1998,首先对哮喘严重度进行分级 初诊适级治疗 如控制不满意则升级治疗 症状控制至少三个月后降级治疗,四级哮喘治疗原则,规律随访,急性发作的治疗计划,一 级,二 级,三 级,四 级,降 级治 疗,间 歇 发 作,轻 度 持 续,中 度持 续,严 重 持 续,适级开始治疗 哮喘控制至少3个月 再考虑降级治疗,哮喘长期治疗-分级方案,Global Initiative for Asthma (1999),哮喘治疗的监测,症状 频率 严重度 对治疗的反应肺功能： 峰流速仪 肺功能仪
9、哮喘恶化情况药物使用情况 依从性不良作用,全球哮喘防治创议,速效吸入型2受体激动剂 全身性皮质激素 抗胆碱能药物 短效茶碱 短效口服2受体激动剂,快速缓解药物,吸入型糖皮质激素 全身性皮质激素 长效吸入型2激动剂 抗白三烯药物 缓释茶碱 色甘酸钠 口服长效2激动剂,长期预防药物,GINA-2002,哮喘用药原则,支气管扩张剂： 不逆转气道炎症，气道高反应性 主要用于缓解症状抗炎药物：是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药,Global Initiative for Asthma,早期用药 (START研究)长期用药 阻断气道炎症的发展 控制症状 改善肺功能 降低气道的反应性联合用
10、药,抗炎药使用原则,第四部分：哮喘的长期管理哮喘的阶梯式治疗方案-成人,缓解药物:,按需使用的速效吸入型2激动剂,控制药物: 每日吸入皮 质激素,控制药物: 每日吸入皮质激素 每日用长效吸入型2激动剂,控制药物: 每日吸入皮质激素 每日用长效吸入型2激动剂 加 (如需要),当哮喘被控制后即可降级治疗监测,第1级: 间歇发作,第2级: 轻度持续,第3级: 中度持续,第4级: 严重持续,降级治疗,结果: 哮喘控制,结果: 尽可能 好的效果,可以考虑应用选择性的控制药物及缓解药物(见正文).,控制药物:无,-缓释茶碱-白三烯 -长效吸入型2 激动剂-口服皮质激素,2002GINA推荐哮喘用药 第一级
11、:成人,缓解药物: 按需使用的速效吸入型2激动剂, 每天不超过3-4次。一旦症状得到控制并维持至少3月, 即可尝试逐渐规律减量。,2002GINA推荐哮喘用药 第二级:成人及5岁以上儿童,缓解药物: 按需使用的速效吸入型2激动剂，每天不超过3-4次。一旦症状得到控制并维持至少3个月，即可尝试逐渐规律减量。,2002GINA推荐哮喘用药 第三级:成人,缓解药物：按需使用速效吸入型2激动剂，每天不超过3-4次。一旦症状得到控制并维持至少3个月，即可尝试逐渐规律减量。,2002GINA推荐哮喘用药 第四级:成人,缓解药物：按需使用速效吸入型2激动剂，每天不超过3-4次。一旦症状得到控制并维持至少3个
12、月，即可尝试逐渐规律减量。,在任何一级中，当哮喘的控制得到改善并维持至少3 个月时，可以考虑逐步减量以最小的维持量达到哮喘的控制。,1 、糖皮质激素： 最有效的抗炎药物 主要机理： 干扰花生四烯酸代谢 抑制嗜酸细胞的趋化与激活 减少微血管渗漏 抑制细胞因子生成 增加气道平滑肌对2激动剂的反应性常用药物：吸入型a.布地奈德 （普米克）b.丙酸倍氯米松（必可酮）c.丙酸氟替卡松（辅舒酮） (其中a.和c.的全身不良反应较小),常用药物,常用激素比较,全身 循环,全身性 副作用,(PJ Barnes, N. Eng. J. Med.1995),全身生 物活性,80-90%咽下,10 - 20 % 在
13、肺部沉积,胃肠 吸收,经肝脏首过效应失活,吸入皮质激素的代谢途径,糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制,皮质激素受体,热休克蛋白90,核膜,mRNA,nGRE,+GRE,激素反应 靶基因,X,细胞因子 诱导型一氧化氮 合成酶 环氧酶2 (COX-2) 磷脂酶 A2 NK2-受体 内皮素-1,脂皮素 -1 -受体 内核酶 中性肽链内切酶,GCS,GRE 糖皮质激素 反应分子,吸入皮质激素的其他副作用,- 主要见于老年病人,- 吸入剂量,800 ug/天,皮肤变薄和容易挫伤,口腔鹅口疮,(2-5%病人),- 同用抗生素时更严重,- 如用储雾罐和吸药后漱口可降低发生率,声音嘶哑,(5%病人),作用机理
14、： 舒张气道平滑肌增加粘液纤毛清除功能降低血管通透性调节肥大细胞及嗜酸粒细胞介质的释放具体药物： 特布它林（喘康速、博利康尼 ）沙丁胺醇（万托林）美喘清用法： 吸入、雾化、口服 不良反应：心悸、骨骼肌震颤、低血钾,2、2受体激动剂,有资料表明 ：长效2受体激动剂和糖皮质激素两者在分子水平有相互协同作用。糖皮质激素可增加人体肺部2受体的转录，可增加呼吸道粘膜的合成和减少2受体的耐受现象。已被证实长效2受体激动剂可通过磷酸化的作用抑制来予激活无活性的糖皮质激素的敏感器。因此吸入长效的2受体激动剂与激素之间的相互协同及互补作用已被在细胞水平的研究阐明，两种药物的联合应用较单独用药更有效。,关于治疗支
15、气管哮喘药物的新进展,快速灵活的抗炎平喘组合,作用机理： 舒张支气管平滑肌强心利尿兴奋呼吸中枢增加呼吸肌耐力低浓度有抗炎作用和免疫调节作用 用法：口服，静脉注射 特点: 1.治疗窗窄,个体差异大2.安全有效血药浓度为6-15mg/L3.喹诺酮,大环内酯类等药物影响其代谢,3、茶 碱,作用机理：降低迷走神经张力、舒张支气管具体药物：溴化异丙托品溴化泰乌托品(长效M3)特点: 1. 比2受体激动剂作用2. 起效慢3. 不易产生耐药,4、抗胆碱药物,5. 其 它,抗炎、抗组织胺药物：色甘酸钠、曲尼司特 、开瑞坦、仙特敏2. 白三烯调节剂3. 肝素、硫酸镁、利多卡因、碳酸氢钠,哮喘持续状态定义,哮喘发
16、作时出现严重呼吸困难，在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解，病情进行性加重，称为哮喘持续状态(Status Asthmatic)，又称哮喘严重发作。由于哮喘持续状态时支气管呈严重阻塞，是一种威胁生命的严重状态，一旦确定诊断，应积极进行治疗。,评估,1、意识状态 2、呼吸频率 3、语言能力 4、心率 5、其他体征 6、血气分析,哮喘持续状态体格检查,疲倦衰弱表现。 呼吸增快2530次/分。 心动过速115次/分。 应用呼吸辅助肌出现三凹症状。,哮喘持续状态实验室检查,PEFR45mmHg，PaO260mmHg, SaO2 90% 若在除外胸、肺炎、气道异物时，应照胸片 如病人已用氨茶碱
17、，有条件应进行血药浓度测定 血电解质测定(必要时),治疗,基础治疗 解除支气管痉挛 抗炎 补充水、电解质 纠酸、 机械通气,哮喘发作的管理治疗：医院治疗,1、初始评估 病史(hx) 体格检查(听诊、辅助呼吸肌使用、心率、呼吸频率、 PEF或FEV1、血氧饱和度、极重病人测动脉血气，以及其它必要的检查),2、初始治疗 通常用雾化器吸入短效b2激动剂，1小时内每20分钟1次剂量，首次加入溴化异丙托品及布地奈德混悬液 吸氧以达血氧饱和度90%(儿童为95%) 如无即刻反应，或病人近期口服皮质激素片剂或糖浆，或为严重发作，则给予全身性皮质激素 治疗发作中禁用镇静剂,机械通气治疗,防止呼吸肌疲劳，减轻氧
18、耗，清除呼吸道分泌物，改善通气和血气分析，挽救患者生命。包括：无创通气有创通气,缓解期的处理（一）,为了巩固疗效，维持患者长期稳定，提高其生活质量，应加强缓解期的处理。鼓励患者坚持每日定时测量PEF，监视病情变化，记录哮喘日记。注意有无哮喘发作先兆，一旦出现先兆应及时用药以减轻哮喘发 作症状。病情缓解后应继续吸入维持量糖皮质激素，至少36 个月。,缓解期的处理（二）,根据患者具体情况，包括诱因和以往发作规律，与患者共同研究，提出并采取一切必要、切实可行的预防措施，包括避免接触过敏原，避免哮喘发作，保持长期稳定。特异性免疫治疗：在无法避免接触过敏原或药物治疗无效时，可以考虑针对过敏原进行特异性免
19、疫治疗。对花粉或尘螨过敏者可采用相应过敏原提取物作减敏治疗以缓解哮喘发作。对其远期疗效和安全性尚待进一步研究。应用某些确有疗效的中药。,特殊类型的哮喘,职业性哮喘 阿斯匹林哮喘 咳嗽变异型哮喘（CVA） 运动性哮喘 老年性哮喘 月经性哮喘,支气管哮喘的未来展望,支气管哮喘的未来研究将在遗传基因、无症状性哮喘的界定、气道炎症指标的检测、新型平喘药物研究（炎症介质拮抗剂、免疫抑制剂、细胞因子抑制剂、炎症细胞粘附及气道重塑抑制剂、神经炎症抑制剂、钾通道开放剂和选择性磷酸二酯酶同工酶抑制剂PDE3、PDE4双重抑制剂）、特异性DNA免疫疗法和中医中药学领域展开，在我国将开展全国性大协作研究，在哮喘防治
20、战略上建立我国的特色。,重症支气管哮喘病历摘要,患者樊某女24岁，主因：间断喘憋10余年，加重2小时，于2000年6月1日住院。患者10余年前无明显诱因渐出现发作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇紫绀，于当地医院就诊诊断“支气管哮喘”，具体治疗不详。曾口服氨茶碱 0.2 Bid。每年间断发作56次。此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物 100ml, 继之出现喘憋、口唇紫绀、伴大汗而住院。,查体及血气分析,查体：神志恍惚，言语不能连贯，焦虑、大汗、端坐呼吸。口唇紫绀明 显，无声嘶，三凹征。心率150次分，血压11680 mmHg，呼吸26次分，双肺满布哮鸣音。血气分析：PH 7.088 PaCO2 11
21、0.9 mmHg PaO2 71.7 mmHgSaO2 85.7%,治 疗,入院后紧急气管插管，使用Drager Evita Dura呼吸机，方式 SIMVPSV+PEEP, 参数Fio2 40%，VT450ml，f 15次分，I:E 1：2，PS 21cmH2O，PEEP 5 cmH2O ，同时给予琥珀酸氢化可的松300mg静点，氨茶碱0.5 g静点，补液3000 ml24h，咪唑安定持续静脉泵入，并以氟美松5mg溶入250 ml 盐水，5 ml气管滴入q2 h , 爱喘乐2 ml 雾化吸入。,治疗结果,经上述治疗65分钟后，患者血气分析显示：PH 7.337, PaCO2 49.9 mmH
22、g, PaO2 154.9 mmHg，HCO3 24.5 mmolL , SaO2 98.8%，患者呼吸频率降至20次分，心率降至136次分。入院3 小时后，通气方式改为 PSV+PEEP, 参数：FiO2 30%，PS 17cmH2O，PEEP 5cmH2O。测血气： PH 7.46, PaCO2 37 mmHg， PaO2 128.8 mmHg, HCO3 24.7 mmolL , SaO2 98.7%。患者安静入睡，心率116次分，血压11959 mmHg.于入院14小时后拔管，经鼻导管吸氧2Lmin，查血气分析：PH 7.431,，PaCO2 33 mmHg, PaO2 103.7 m
23、mHg ，HCO3 21.4 mmolL , SaO2 98.2%。查体：患者神智清楚，精神好，血压11060 mmHg,心率100次分，双肺呼吸音粗，散在哮鸣音。转普通病房，激素减量，两天后患者出院。,重症支气管哮喘病历摘要 一一般资料：孙某 男性 56岁 农民 二 病史：因“反复发作喘息10 余年，加重2天”入院患者10 余年无明显诱因反复发作喘息，伴咳嗽、咳白痰、多发于夏季，每次持续1、2天至1周可缓解。既往多次住院治疗，曾行机械通气。本次入院前2 天上述症状再度加重，不能平卧，不伴发热、胸痛、咯血。15年前行食道平滑肌瘤切除术。对磺胺药物过敏。,诊疗经过入院查体：神智清楚，端坐位，口唇
24、轻度紫绀，无颈静脉怒张，可见三凹征，双肺呼吸音低，可闻散在分布的哮鸣音，血压150100 mmHg，心率95次分，心律齐。各瓣膜区未闻杂音，腹软，肝脾未及，双下肢无水肿。予以激素、氨茶碱等解痉治疗。入院次日1:30pm患者喘憋突然加重，1:40pm 呼吸停止，心电图示“结性心律”，血压8040 mmHg，行心肺复苏并气管插管后转入RICU。,机械通气前后诊疗过程（表四）,续上表,续上表,中医治疗,急救：古代最常用的为黑锡丹 辨证治疗： 一寒哮 二热哮 三痰瘀交阻 四阳气暴脱,寒哮,主症：咳嗽、喘促、痰白清稀、舌淡苔白或腻、脉浮紧。 治法：温肺散寒、豁痰平喘 方药：射干麻黄汤、小青龙汤、三拗汤、 瓜蒌薤白半夏汤、,热哮,主症：咳嗽、喘促、面赤汗出、痰黄稠、舌红苔黄或腻、脉滑数。 治法：清热宣肺、豁痰平喘 方药：麻杏石甘汤、定喘汤,痰瘀交阻,主症：痰鸣如哮，气息喘促，面色晦暗，口唇肢末青紫，舌暗、苔白腻、脉弦涩。 治法：涤痰祛瘀 方药：蠲哮汤（葶厉子、青皮、陈皮、川芎、赤芍、大黄、牡荆子、白茅、生姜）,阳气暴脱,主症：神疲气短、面色青紫、张口抬肩、四肢厥冷、汗出如油、脉微欲绝。 治法：回阳就脱定喘 方药：回阳定喘汤（附子、干姜、肉桂、党参、麻黄、杏仁）、黒锡丹。,缓解期中医治疗,辨证治疗： 一肺卫气虚 二脾虚湿阻 三肺肾气虚 四肾阳虚 五。肾阴阳两虚,Thank You,
