1、新生儿窒息复苏 钟琴,产前因素,产妇有糖尿病 妊娠性高血压 贫血或同种免疫疾病 死胎或新生儿死亡史 妊娠中、后期出血 孕妇感染 孕妇心、肾、肺、甲状腺或者神经疾病 羊水过多 羊水过少 胎膜早破,过期妊娠 多胎妊娠 胎儿大小与孕期不符 孕妇用药，如：硫酸锂、镁剂、肾上腺能阻滞药 孕妇吸毒 胎儿畸形 胎动减弱 无产前检查 年龄35岁,新生儿窒息复苏目标,产儿科医师共同保护胎儿，以完成向新生儿的平稳过渡,减少窒息及窒息并发症的出现，减少致残率和死亡率。,新生儿窒息复苏原则,一、确保每次分娩时至少有1 名训练有素、操作熟练的新生儿复苏人员在场。 二、加强产儿科合作，在高危产妇分娩前儿科医师要参加分娩或
2、手术前讨论；在产床前等待分娩及窒息复苏；负责窒息患儿的监护和查房等。,新生儿窒息复苏原则,三、在卫生行政领导干预下将复苏指南及常规培训制度化，以进行不断地培训、复训、定期考核，并配备复苏器械；各级医院须建立由产科、儿科医师，助产士（ 师）及麻醉师组成的复苏领导小组。 四、在ABCDE 复苏原则下，新生儿复苏可分为4 个步骤：（1）基本步骤，包括快速评估、初步复苏及评估；（2）人工呼吸包括面罩或气管插管正压人工呼吸；（3）胸外按压；（4）给予药物或扩容输液。,第二部分 新生儿窒息复苏,婴儿出生前是如何获得氧气的？,无论是出生前还是出生后，氧对生存来说都是至关重要的。 在出生前，所有供给胎儿的氧气
3、都是通过胎盘从母体血液传送到新生儿的血液中。 出生前，胎儿只有很少一部分血液流经胎肺。胎肺并不为胎儿供应氧或排除二氧化碳，因此，充满液体胎肺并不起多大作用，胎肺在子宫内扩张，但是肺内的潜在空气囊（肺泡）,充满着液体，而不是空气。另外，流入和流出胎肺的血管明显收缩。出生前，来至右心室的血液，由于胎肺血管收缩，而无法进入肺脏，然而大部分血液从主动脉导管流入主动脉。出生后，新生儿不再与胎盘相连，只能依靠肺脏呼吸。所以，几秒钟后（3S）肺脏必须充满氧气，肺血管必须扩张来灌注肺泡，以吸收氧来输送到全身。,在出生的过渡过程中可能出现的问题,1.通气不足2. 过度失血3.缺氧,通气不足,婴儿可能无法充分呼吸
4、而将肺液排出肺泡或者其他物质可能阻止空气进入肺泡，如：胎粪。 因此，肺脏无法充满空气，氧不能通过肺脏进入血液循环。,过度失血,可能出现过度失血，心脏收缩力差或组织缺氧造成心动过缓。使得预期的血压升高不能发生（低血压）。,缺氧,缺氧或肺部无充气可能导致肺动脉的持续收缩。这些动脉可能一直保持收缩状态，以阻止氧送达身体各组织（持续肺动脉高压）,窒息婴儿可能出现的临床症状,低氧血症导致的紫绀 心肌或脑干供氧不足导致的心动过缓 心肌缺氧、失血或在出生前和过程中胎盘回流血量不足导致的低血压 脑供氧不足导致的呼吸抑制 脑和肌肉供氧不足导致的肌张力低下,血压下降、刺激无反应的处理,如婴儿在刺激后仍未立即开始呼
5、吸，很可能进入继发性呼吸暂停阶段，仍需要作正压人工呼吸。 继续刺激是无帮助的。,当出生的时候，很难确定新生儿已经窒息多长时间。心率和对刺激的呼吸反应能帮助估计窒息开始时间。 通常新生儿窒息时间越久，生命体征恢复所需要的时间就越长。,一、复苏准备,产科医生对窒息发生的风险预测，分为：孕妇疾病 胎盘异常 胎儿因素 分娩因素。 人员准备：1. 每次分娩时有1 名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。2. 复苏1 名严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各1 人。3. 多胎分娩的每名新生儿都应由专人负责。4. 复苏小组每个成员都需有明确的分工。 检查复苏设备、药品齐全，并且功能良好。,二、窒息定义及判定
6、,定义：是指生后一分钟内，无自主呼吸或未能建立规律呼吸，而导致低氧血症和混合性酸中毒。 窒息判定：1 胎儿缺氧表现：早期胎动增加，胎心率160次分：晚期胎动减少20次12小时，甚至消失，胎心率100次分；羊水混有胎粪。2 窒息程度判定：Apgar评分临床评价的经典而建议的方法，分别于1分钟 5分钟和10分钟进行常规评分。内容（肤色 心率 对刺激的反应 肌张力和呼吸）,三、复苏的基本程序,ABCDE 复苏程序贯穿复苏的整个过程。 窒息复苏时的评估主要基于以下3 个体征：呼吸、心率、肤色。 新生儿复苏具体流程见图1。,在复苏的过程中有1个非常重要的循环在不断重复：评价、决策和措施。用新的生命体征来
7、重复评价。并以此进一步决策和措施。评价主要基于以下3个体征：呼吸、 心率、 皮肤颜色这个评价-决策-措施的标记将会出现在整个过程中，作为特别重要概念的标记,三、复苏的具体步骤,（一）快速评估,出生后立即用几秒钟的时间快速评估5项指标：1. 羊水清吗？ 2. 是否有哭声或呼吸？3. 肌张力是否好？4. 肤色是否红润？5.是足月吗？如以上任何1 项为“否”，则进行以下初步复苏。,评估新生儿,孩子出生后，需要立即查问以下几个问题, 2000 AAP/AHA,（二）初步复苏,1. 保暖：将新生儿放在辐射保暖台上或因地制宜采取保温措施如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等。因会引发呼吸抑制也要避免高温
8、；体重1500g早产儿不用擦干，立即盖塑料薄膜巾，头部露出。 2. 体位：置新生儿头轻度伸仰位（鼻吸气位）；,（二）初步复苏,3. 吸引：在肩娩出前助产者用手挤捏新生儿的面、颏部排出。娩出后，用吸球或吸管先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引时间（ 10 s），吸引器的负压不超过100 mm Hg。羊水胎粪污染时的处理：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，头部一旦娩出，先吸引口、咽和鼻，可用大孔吸管（12F 或14F）或吸球吸胎粪。接着评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管
9、内吸引。有活力：强有力的呼吸、肌张力好、心率 100 次/ 分 ,（二）初步复苏,4. 擦干：快速擦干全身； 5. 刺激：用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2 次以诱发自主呼吸，如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压人工呼吸。,擦干，刺激呼吸，摆位, 2000 AAP/AHA,擦干并拿走湿了的被单以防止体热丢失，重新摆头位以保证呼吸道开放,触觉刺激, 2000 AAP/AHA,刺激新生儿呼吸的可行的方法,有潜在危害的刺激方法,拍打婴儿背部 挤压胸廓 迫使大腿贴到腹部 扩张肛门括约肌 热敷、冷敷、或沐浴 摇动, 2000 AAP/AHA,先是吸引口腔，然后是鼻子,清理气道: 没有
10、胎粪存在, 2000 AAP/AHA,吸引口腔和鼻子；“M”在“N”之前,通畅气道, 2000 AAP/AHA,复苏时正确和不正确的头位,（二）常压给氧,指征：新生儿呼吸正常，心率100次分，却有发绀时。 应给予高浓度的氧，浓度为100，氧流量5升分；分为管子和面罩给氧。氧气浓度表100氧气每分钟5升氧浓度 管道 面罩约80 距鼻孔1.25约60 距鼻孔2.5 紧贴儿面约40 距鼻孔5.0 轻置儿面,（四）气囊面罩正压人工呼吸,1. 指征：（1）触觉刺激后无规律呼吸建立；（2）或心率 100 次/ min；（3）或持续的中心性青紫。,常压给氧,如新生儿有呼吸，但是有中心性紫绀，则常压给氧。,充
11、气式气囊flow-inflating bag 氧气面罩 氧气管, 2000 AAP/AHA,（四）气囊面罩正压人工呼吸,2. 方法：（1 ）最初的几次正压呼吸需要30 40 cm H2O （1 cm H2O = 0. 098 kPa），以后维持在20 cm H2O；（2）频率40 60 次/ min，吸呼比1：2，以可见胸动和听诊呼吸音正常为宜；（3）充分的人工呼吸应显示双肺扩张，由胸廓起伏、呼吸音、心率及肤色来评价；,（四）气囊面罩正压人工呼吸,4）如正压人工呼吸达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，是否有气道阻塞（可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开）或气囊是否漏气，面罩型号应
12、正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌； （5）经30s 100%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率100 次/ min，可逐步减少并停止正压人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率 100 次/ min，须继续用气囊面罩或气管导管施行人工呼吸，如心率 60 次/ min，继续正压人工呼吸并开始胸外按压；,（四）气囊面罩正压人工呼吸,（6）持续气囊面罩人工呼吸（ 2 min）可产生胃充盈，应常规插入胃管持续胃肠减压。新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压人工呼吸。用90% 100%氧快速恢复缺氧症状，如不能得到氧可给新生儿用空气进行正压通气。国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250 ml）
13、。有条件最好配备压力表。要达到高浓度氧（90% 100%）需要连接储氧器。,测试自动充气气囊,是否感觉到压力作用在手上? 压力计是否工作？ 减压阀是否打开？,气囊和面罩：设备,面罩应覆盖： 颏端 口 鼻,面部安置气囊和面罩,型号正确的面罩覆盖嘴、鼻子和小部分下颌，不覆盖眼,面部安置气囊和面罩,不可将面罩用力压在新生儿面部 不可将手指或手置于新生儿眼部 不要压迫喉（气管）,通气频率：每分钟4060次呼吸,大声记数以保证每分钟4060次呼吸,持续的气囊面罩通气,应插入胃管以减轻胃扩张。胃扩张可能抬升膈肌阻碍肺的完全扩张可能返流并吸入 插入深度等于从鼻梁到耳垂，再从耳垂到剑突（胸骨下端）和脐之间连线
14、中点的距离。注意管上的厘米刻度标记。,插入胃管,正确测量插入胃管的长度,（五）喉镜下经口气管插管,1. 气管插管指征：（1）需要气管内吸引清除胎粪时；（2）气囊面罩人工呼吸无效或要延长时；（3）经气管注入药物时；（4）特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。,（五）喉镜下经口气管插管,2. 准备：进行气管插管必需的器械和用品应存放一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管（ 无管肩）、不透射线和有cm 刻度；气管套管近尖端有一道黑色的声带线，插管时声带线应在声带水平，这样管子尖端恰好在气管叉上端；如使用金属管芯，不可超过管端。气管导管型号及深度
15、的选择见下表。,管内径 新生儿体重g 妊娠周数w 插入深度到上唇 2.5 1000 28 67 3.0 10002000 28 34 78 3.5 20003000 3438 89 3.5 4.5 3000 38 910,气管内插管：设备,设备应清洁，避免污染 最好是管径一致、一次性的无菌气管导管,插入喉镜,顺舌面右侧滑入镜片 将舌推向口腔的左侧 将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置,放置喉镜的解剖标志,抬起镜片,上抬镜片 暴露咽部 不可上撬镜片,抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部,气管内插管：新生儿摆位,正确（上）和不正确的（中和下）插管位置,寻找解剖标志,声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V” 下压环
16、状软骨可以帮助暴露声门 可能需要吸引分泌物,气管内插管：解剖标志,喉镜所见的声门和其周围组织,气管内插管：喉镜握持,新生儿插管时手握喉镜的正确方法,插入导管,右手持管 等待声带打开 插入管头直至声带线位于声带的部位 20秒内完成尝试,从声带间插入气管内导管,退出喉镜,用一手指将导管按向上鄂 撤出喉镜 (及金属芯，如果有的话),撤出喉镜时固定导管,（六）胸外按压,1. 指征：100%氧充分正压人工呼吸30 s 后心率 60次/ 分或60-80次/ 分之间不增加。应在继续正压通气条件下，同时进行胸外心脏按压。 2. 方法：应在胸骨体下1 / 3 进行按压： （1）拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生
17、儿体型不同，双手拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。此法不易疲劳，能较好的控制压下深度并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果。（2）双指法：右手食、中两个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制。按压深度约为前后胸直径的1 / 3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。,（六）胸外按压,3. 胸外按压和正压人工呼吸需默契配合：避免同时施行。胸外按压频率为 120 次/ min，胸外按压和人工呼吸的比例应为3: 1，。因此，每个动作约1 / 2 s，2 s 内3 次胸外按压1 次正压呼吸。30
18、s 后重新评估心率，如心率仍 60 次/ min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。,胸外按压： 2人操作,一人 按压胸廓 一人 进行通气,胸外按压：方法,胸外按压的两种方法：拇指法（A）和双指法（B）,胸外按压：拇指或手指的放置,按压胸骨下三分之一段 闭开剑突,胸外按压,拇指法 压力必须用在胸骨上,拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力,胸外按压：双指法,一至手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨 另一只手支撑背部,胸外按压时正确的手指位置,胸外按压：双指法,双指法正确和不正确的用力,胸外按压：按压力量和深度,胸外按压：配合通气,胸外按压与通气间的配合,胸外按压： 配合通气,4个动作1个周期，
19、应耗时约2 s。 （1-2-3-呼吸） 每分钟应有120个“动作”左右（90次按压和30次呼吸）。 注意：胸外按压时，人工呼吸频率实际上30次/min。这种低节律可保障必要的胸外按压次数，防止胸外按压与人工通气同时进行。要保证配合默契，就必须找另一位人员交替充当胸外按压者及正压人工呼吸者一同练习。,胸外按压：停止按压,经过30秒的按压和通气后，停下来测6秒钟心率,胸外心脏按压的并发症,肝破裂：按压时位置过低，作用于剑突上时易伤及肝脏肋骨骨折：小儿肋骨脆弱，用力不当时，容易骨折。,（七）药物,在新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步
20、骤是充分的正压人工呼吸。1. 肾上腺素：（1）指征：心搏停止或在30 s 的正压人工呼吸和胸外按压后，心率持续 60 次/ min。 （2）剂量：静脉或气管注入的剂量是0. 1 0. 3 ml / kg 的1: 10 000 溶液（0. 01 0. 03 mg / kg），需要时3 5 min 重复1 次。浓度为1 : 1000 肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。（3）用药方法：首选气管导管内注入，如效果不好可改用外周静脉，有条件的医院可经脐静脉导管给药。,（七）药物,2. 扩容剂：（1）指征：对怀疑失血或休克（苍白、低灌注、脉弱）的低血容量的新生儿，如对其他复苏措施无反应要考虑扩充血容量。
21、（2）扩容剂的选择：可选择等渗晶体溶液（全血 血浆 5白蛋白等），推荐生理盐水或乳酸林格氏液。大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或O 型血红细胞悬液。（3）方法：首次剂量为10 ml / kg，经外周静脉或脐静脉（ 10 min）缓慢推入。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入1 次。给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症，如颅内出血。,（七）药物,3. 碳酸氢钠：（1）指征：在一般的心肺复苏（CPR）过程中不鼓励使用碳酸氢钠，如在对其他治疗无反应时或严重代谢性酸中毒时使用。（2）剂量：2 mmol / kg，用5%（0. 6 mmol / ml）碳酸氢钠溶
22、液3. 3 ml / kg，用等量5% 10% 葡萄糖溶液稀释后经脐静脉或外周静脉缓慢注射（ 5 min）。（3）注意：碳酸氢钠的高渗透性和产生CO2的特性可对心肌和大脑功能有害，应在建立充分的人工呼吸和血液灌流后应用；再次使用碳酸氢钠治疗持续代谢性酸中毒或高血钾时应根据动脉血气或血清电解液等而定；因有腐蚀性不能经气管导管给药。,（七）药物,4. 纳洛酮：（1）指征：为麻醉药拮抗剂。需两个指征同时出现：正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，仍出现严重的呼吸抑制；母亲分娩前4 h 有注射麻醉药史。在注射纳洛酮前，必须要建立和维持充分的人工呼吸。（2）剂量：0. 1 mg / kg 经静脉、气管导管
23、或肌肉、皮下给药。由于麻醉药药效时间通常比纳洛酮长，可能需要重复注射纳洛酮防止呼吸暂停复发。（3）注意：母亲疑似吸毒者或持续使用美沙酮（ 镇静剂）的新生儿不可用纳洛酮，否则会导致新生儿严重惊厥。,（七）药物,5. 脐静脉插管：脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素或纳洛酮以及扩容剂和碳酸氢钠。可插入3. 5 F或5 F 的不透射线的脐静脉导管，导管尖端应仅达皮下进入静脉，轻轻抽吸就有回血流出。插入过深，则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。,肾上腺素：经脐静脉给药,插入2 4 cm 抽吸时血液回流 早产儿插入深度要浅些 插入肝脏可能会造成损伤,用药后无改善
24、,重新检查 以下步骤的有效性： 通气 胸外按压 气管内插管 给肾上腺素 考虑是否有以下症状 低血容量 严重代谢性酸中毒,考虑是否有以下情况 气胸 膈疝 先天性心脏病,考虑停止复苏,HR 60,无,or, 2000 AAP/AHA,如何计算心率,评估新生儿6s内的心率计数X10则为新生儿每分钟的心率计数。如某新生儿6s内的心率计数为8次，则该新生儿每分钟的心率计数则为80次/分。通过新生儿心率的评估可以判断新生儿是否需要抢救,第三部分 窒息并发症及继续监护,并发症,中枢神经系统：HIE和颅内出血； 呼吸系统：胎粪吸入综合症 RDS和肺出血等； 心血管心统：缺氧缺血性心肌损害 泌尿系统：肾功能不劝
25、和衰竭及肾静脉血栓形成等： 代谢方面:低血糖 低钙及低钠血症等； 消化系统：应激性溃疡和NEC等；,复苏后的监护,复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：（1）体温管理，（2）生命体征监测，（3）早期发现并发症。继续监测维持内环境稳定包括：氧饱和度、心率、血压、血球压积、血糖、血气分析及血电解质等。复苏后立即进行血气分析有助于估计窒息的程度。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少窒息所致的死亡和伤残。,第五部分 新生儿复苏几个新观点,一、新生儿复苏流程图的改变更能反映ABCDE复苏原则，4个30s顺序的呈现复苏一个严重窒息的新生儿所需要经历
26、的四个复苏阶段：通畅气道、提供正压人工呼吸、施行胸外按压、注入肾上腺素。 二、流程图第一个30s即出生后需进行“快速评估” ，提出“有活力”和“无活力”概念，是针对羊水污染新生儿是否气管插管气管吸引胎粪的问题。羊水胎粪污染,不管其稠或稀,新生儿如有活力不需要气管插管吸引;新生儿如无活力( 3 条中有1 条不好)则立即置于保暖台摆正体位气管插管吸引胎粪。,三、建立充分的通气是复苏的首要问题，关于用空气或纯氧问题指南变更：承认21氧气的有效性，保留使用100氧气的建议，要求及早停止给氧。四、胸外按压指征：30s正压人工呼吸后仍无心率或心率60次/ 分。按压深度为前后胸直径的三分之一。,五、正压人工
27、呼吸不能产生肺部充分通气的诊断：提示（1）气道机械性阻塞：胎粪阻塞、后鼻孔闭锁、喉噗、Robin综合症等。（2）肺功能损伤：气胸、胸腔积液、先天性膈疝、肺发育不全等。六、提出窒息并发症、多脏器损害及复苏后措施。七、提出停止复苏的时间：在完整充分的复苏努力下，心搏停止15分钟，停止复苏是恰当的。目前资料支持心搏停止10分钟后复苏的新生儿可死亡或存活后有严重残疾。,十、麻醉剂拮抗剂纳洛酮从复苏常规用药中除去而放在特殊用药章。纳洛酮对无呼吸的新生儿不应是首选的治疗方法，应先给正压人工呼吸。应用纳洛酮需两个指征同时出现： （1）正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，出现严重的呼吸抑制。（2）母亲分娩前4小时有注射过麻醉药史。,谢 谢,
