1、第十章 护理病历书写,1.了解正确书写护理病历书写的重要性。2.熟悉护理病历书写的构成与内容。3.掌握护理病历书写的基本要求和方法。4.独立完成一份护理病历书写。,教学目标,护理病历书写是护士将通过问诊、体格检查和实验室及其他辅助检查获得的资料经归纳、分析和整理后形成的书面记录。护理病历书写包括首次评估记录和住院期间的病程记录，是护理病历的重要组成部分。,护理病历书写的概念与组成,护理病历的组成,入院评估表 护理病历首页护理计划单护理记录单 病程记录健康教育表,一般护理记录单程序化护理记录单危重病人护理记录单出院记录单,护理病历书写的目的和意义,指导临床护理实践 评价临床护理质量 指导护理教学
2、与研究提供法律依据 双刃剑,护理病历书写的基本要求,1.记录及时准确一般新病人入院24小时内，病重病人6小时内，病危病人立刻记录。2.内容全面真实护士对主观与客观的判断有混淆；个别护士编造记录内容。 3.填写完整清晰 4.书写规范工整,记你所做的做你所写的没有做的不能记录,护理病历书写的格式及填写说明,一、入院病人评估表FHPS模式1.一般资料2.护理病史2.1 主诉2.2 现病史2.3 11种功能性健康型态3.体格检查4.实验室及其他辅助检查 5.初步护理诊断6.签名和日期,起病情况与患病时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随的症状、诊治经过、病程中的一般情况,记录客观结果
3、,主诉及现病史举例,伊开翠，女，28岁，汉族、肥东县人，营业员，小学文化，已婚。入院时间：2003年2月16日 540入院诊断：支气管扩张主诉：两天前受凉后咯血，量约10ml,呈鲜红色。现病史：患者两天前因受凉后出现喀鲜红色血，量约10ml,在当地医院给予止血敏、垂体后叶素治疗，效果不好。于2.16急诊收入我院我科。入院时，患者神情，精神差，贫血貌，右下肺可闻及湿啰音。入院后给予止血、吸氧、抗感染处理。护理上给予入院宣教及饮食指导。,Am,护理诊断举例,有窒息的危险：与反复咯血可能阻塞气道有关自理能力下降：与咯血、呼吸困难有关组织灌注量不足：与咯血引起的血容量减少有关恐惧：与担心疾病预后有关知
4、识缺乏：与缺乏信息来源有关,健康评估记录的格式及填写说明,二、病程记录 护理记录单 病程记录是病人在整个住院期间健康状况变化和护理过程的全面记录。 护理病历的核心部分，是反映护理效果、 提供病情变化的第一手资料，是整体护理 病历的精髓，最能体现护理工作的质量和 价值。,护理病历书写的格式及填写说明,二、病程记录 护理记录单1.首次护理记录,科室 病室 床号 姓名 医疗诊断 住院号,日期 时间 护理记录 签名,患者，入院时T 36.7 P 84次/分 R 21次/分 BP 80/60mmHg。患者因“两天前受凉后咯血，量约10ml,呈鲜红色。”急诊入院。胸片提示：右下肺斑片状阴影。患者既往有支气
5、管扩张十余年。体检：神清，精神差，贫血貌，右下肺可闻及湿啰音。医嘱给予止血、吸氧、抗感染处理。护理上已给予入院宣教及饮食指导。730 测血压：80/50mmHg，已通知医生，暂无特殊处理。请继续观察病情变化。,Am,2003.2.16,740,Am,王莉,护理病历书写的格式及填写说明,二、病程记录 护理记录单2.一般护理记录,科室 病室 床号 姓名 医疗诊断 住院号,日期 时间 护理记录 签名,患者突然咯血200ml,呈鲜红色。立即通知医生，医嘱予5GS20ml+垂体后叶素18u,同时备吸痰器防止发生窒息。后测BP：100/50mmHg。医嘱给予输全血200ml,下病重。护理上给予心理安慰，并
6、指导患者如何防止窒息。请继续给予监测血压。,2003.2.16,1210,N,王莉,护理病历书写的格式及填写说明,分级记录： 一级护理患者至少每日1次；二级护理每周至少2次； 三级护理患者至少1周1次。一般护理记录单记录内容及顺序：日期、时间病情变化（主诉、体检、辅助检查结果等）医疗措施护理措施病人及家属对治疗和护理的反应及治疗效果下步部护理工作重点。特殊情况：危重病人记录单 急诊 手术 创伤性操作 突发事件出院记录,护理病历书写的格式及填写说明,3.记录注意事项避免多次记录雷同的护理问题，而没有护理效果评价；记录过程要体现病人及其照顾者身心的变化，并把健康宣教内容恰如其分地记录其中； 护理记录单内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷；记录时间不可与病情变化时间混淆。,
