1、护理病历书写要求,湖南省临武中医医院护理部周华梅,前言,前言,2010年中医医院中医护理工作指南（试行）2012年中医院等级医院评审,卫生部三个文件： 卫生部国家中医药管理 局关于印发中医病历 书写基本规范的通知卫生部办公厅关于在 医疗机构推行表格式护 理文件的通知 卫生部办公厅关于印发2010年“优质护理服 务示范工程”活动方案 的通知,卫生部国家中医药管理局关于印发 中医病历书写基本规范的通知 国中医药医政发201029号,1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理
2、记录。3.自2010年7月1日起施行。,一、卫生部文件,卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知卫办医政发2010125号,1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。2.护理文书均可以采用表格式。3.自2010年7月23日推行。,一、卫生部文件,卫生部办公厅关于印发2010年“优质护理 服务示范工程”活动方案的通知 卫办医政发201013号,1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。2.鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。3.临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。,一、卫生部文件,目前形势,中医医院中医护理工作指南（试
3、行）,护理质量评价内容 （一）涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 （二）护理工作核心制度的落实。 （三）中医专科专病的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面的护理实施情况。 （四）中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 （五）护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。,一、卫生部文件,新省标指导,摒弃“无用功” 表格式护理文书 医护记录互补、统一 体现辨证施护 专科护理记录单,护理文件书写的基本要求,基本要求,基本要求,由注册护士书写。实习、试用期护士书 写的护理文书须经本科室注册护士审阅、 修改并签名
4、。进修护士经医疗机构确 认，具备胜任本科室工作能力后方可书 写护理记录。书写护理文书必须客观、 真实、准确、及时、规范。使用蓝、黑 墨水或碳素墨水笔书写（有特殊要求时 除外）。,基本要求,基本要求,1,书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语 句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，用双横 线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注 明修改时间并签全名，保持原记录清晰可辨。不得采 取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,按照规定内容书写，书写者必须签全名。各种记 录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、 页码（设置于各表格底部居中）均应认真填写，不 得漏写。,2,3,使用医学
5、术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期。日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用法定计量单位。,基本要求,4,因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应 在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明(抢救 完成时间和补记时间)。,5,各项护理记录均需填写齐全，内容完整。应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。,6,为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，
6、使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。做到“谁实施，谁记录；谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。,7,护理电子病历应及时打印并覆盖签字，打印内容 要求清晰可辨。,体温单书写的基本要求,体温单,体温单为表格式， 护士填写为主。用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其他情况。,体温单的内容： 包括病人的姓名、 性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉博、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。,体温单,体温单用于记录患者生命体征及有关情况，填写应清晰，点圆
7、线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。体温单分为眉栏、一般项目、生命体征绘制栏、特特殊项目栏。填写内容及要求如下： 1.眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。 2.眉栏项目包括姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。 3.一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写-年-月-日（如2013-03-13）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写-月-日（如03-13）其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手
8、术后天数：自手术次日开始计数，连续14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1 次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 4.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记栏及呼吸记录区。体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。7岁以下的患儿一般情况下只记录体温。,体温单绘制,填写眉栏项目,2,手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内 进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数 作为分子填写。若有第3次手术，则将第2次手术天数作为分母， 第3次手术天数作为分子填写。依次类推。,1,4042之间的内容记录：使用专用章或红笔4042之间纵向填写“入院”“转入”“手术”“分
9、娩”“出院”“死亡”等；除手术不写时间外，其余均应用汉字书写相应时间，按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于x时x分”的方式表述。,体温单绘制,口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。 每小格为0.1，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时可将“不升”二字写在35线以下或用蓝笔在35处顶格用“”表示，“”占23小格。患者因故外出，回病房后补测的体温绘制于相应的时间栏内。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸时，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。物理降温30分钟后测量的体温以红“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，
10、以红虚线与降温前温度相连。下次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后，体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。,脉搏的绘制,脉搏以红“”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红线相 连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，在口温“”或腋温“”外以红圈“”表示，在肛温“”内画红点。脉搏短绌时，以红圈表示心率（心尖搏动），红点表示脉搏，两者之间用红色直线填满。,体温单绘制,体温与脉搏相遇,脉搏与体温重叠时，在口温“”或腋温“”外以红圈“”表示，在肛温“”内画红点。脉搏短绌时，以红圈表示心率（心尖搏动），红点表示脉搏，两者之间用红色直线填满。,呼吸的填
11、写,13,“呼吸”栏 1. 呼吸用红笔记录在呼吸空格内，相邻两次呼吸次数应 上下错开，先上后下填写。 2. 应用机械通气的患者，记录时用“ R ”表示，记录在相 应时间栏内。,大便：特殊情况： 患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数。例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1，1/E表示自行排便1次、灌肠后又排便1次；表示大便失禁，“/E”表示清洁灌肠后大便多次； “”表示人工肛门。小便：小便已解用“+”，小便未解用“0”，小便失禁用“” 。若需记录小便量时，用数字表示，计量单位为“ml”。肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出尿液也应用“+”表示，若需记录小
12、便量时，用数字记录，计量单位为“ml”。,体温单绘制,体重：记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周测量一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况： 身高：记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。单位：厘米（cm）。 血压：入院患者当日应测量并记录血压，以后根据医嘱或护理常规测量并记录，每周至少1次。如为下肢血压应当标注。,体温单绘制,如因病情或特殊原因不能测量时，在体重内可填写“平车”或“卧床”。在身高栏内填写“平车”。,出、入量： 应当将前一日24小时总出、入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。首次记录的出入总量应按实际小时数记录： 如“（18小时）1600”，并
13、自医嘱开立日开始记录。药物过敏史： 患者如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏目内用红墨水笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写。入院后的药物过敏（含皮试阳性）时在相应的日期栏内填写药名。高敏者（具体药名）/高敏体质（药名不详）,药物过敏用红笔记录,体温单绘制,体温单绘制,体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录,医嘱单书写的基本要求,医嘱单,四、医嘱单,医嘱单,医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由执业医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，下达时间具体到分钟。,护士须及时、准确地执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后方可执
14、行。,一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。,四、医嘱单,医嘱单,长期医嘱单,长期医嘱单,长期医嘱单,长期医嘱单,临时医嘱单,临时医嘱单,医嘱单书写要求,手写式医嘱单长期医嘱单的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名。 开立分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名”栏。每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不归入病
15、历。电子医嘱单每班应进行电子医嘱的核对工作。电子医嘱应每班及时打印并覆盖签名，打印时不能有漏行、错行或打印不清的现象。其它相关内容及要求同上述手写式医嘱单。,医嘱单,临时医嘱单,临时医嘱是医生根据患者病情需要开立的，有效时间在24小时之内、一般仅执行1次 的书面医嘱。有的医嘱需立即执行，部分医嘱有限定执行时间，如手术、检查，X线摄片等。医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。输血及血液制品需要两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“执行人”栏内进行双签名。“今晚、明晨禁食”等医嘱由转抄护士或负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者的时间。
16、要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。临时备用的“SOS”医嘱，仅12小时内有效。若在12小时内未执行，则由护士用红墨水笔在执行时间栏写明“未执行”，并在签名栏内签名。因故（如缺药等）未执行医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果用红墨水笔记录为“（+）”，并在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录为“（）”，其执行时间栏内写明做皮试时间。,护理记录单书写,护理记录单书写基本要求,1,2,3,
17、4,记录的频次遵医嘱或视病情需要决定。病危患者至少每班记 录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化 或意外情况随时记录。记录时间应当具体到分钟。,护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。如外科手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等。,记录内容应客观、准确、及时、简洁，避免套话。依日期 顺序记录，体现病情的动态变化和内容的连续性及完整性。 突出中医护理特色，体现中医辨证施护内容。,危重、大手术患者，存在或潜在压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，以及存在安全隐患的患者，经护理部主任、科护士长或本病区/科室护理查房
18、后，由责任护士将查房意见记录于护理记录单的“病情观察、护理措施及效果”内。 重点记录查房者辨证施护内容及处理意见，体现上级护师的指导情况。,五、护理记录单,护理记录单,护理记录单,护理记录单,病 房 1. 护理记录（专科护理记录单位） 2.病室交班报告 3.入出院评估单,手术室1.手术清点记单2.手术安全核查记录单,护理记录单,记录对象：适用 于所有病重、病危 患者，以及病情发 生变化、需要监护 的患者等。,记录内容包括：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、根据专科特点需要观察
19、、监测的项目，以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。,记录频次：病危患 者至少每班记录1 次，病重患者至少 每日记录1次，所 有患者病情发生变 化或意外情况随时 记录。记录时间应 当具体到分钟。,1,2,3,手术清点记录单 填写说明,1,2,3,4,表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。,器械、敷料的清点由巡回护士和器械护士清点并 签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后3次仔细清点。术中追加敷料、器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量；不可用打“”形式。,术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股
20、骨头等）条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘帖于粘帖栏内。术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。,无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。对于表格中所列的手术器械和敷料名称，各医院可根据具体情况而定。,五、护理记录单,手术安全核查记录单的书写要求,参加核查人员： 手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成 核查时段： 麻醉实施前、手术开 始前、病人离室前。,核查内容： 患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对记录；输血的患者应对血型、用血情况进行核对，由麻醉医师和巡回护士共同核对、确认并签字。,主持及
21、签名： 在麻醉实施前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织，在手术结束后、患者离开手术室前由巡回护士组织。三方确认并签字名。,1,2,3,病室交班报告,病室/科室护理交班志是值班护士对病区患者的病情、动态及需要交代事宜的交班。,病室交班报告,1,2,3,4,交班记录填写时间应在各班（白、晚、夜）下班前完成，实行APN排班时则分别在A、P、N班下班前完成。一律使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得涂改，书写者签全名。,准确、详细填写交班记录中的各项内容，如内容与护理记录单重复，则可记录为病情详见护理记录单。续页书写时，应在前页的日期上方注明“转下页”，并在续页上填写日期。,书写患者动态时依项目顺
22、序并按床号排列，其项目顺序如下：出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病危、病重、其他，如明日手术、检查等。若同一患者在本班内有2项或2项以上的项目需要填写时，可在同一项目栏内填写。,出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩的患者要填写时间，其中手术患者应填写回病房的时间。在诊断栏内应同时记录患者的中、西医诊断。,患者入、出院护理评估单,入院、出院患者护理评估是指护士对患者入院及出院时基本护理信息收集后的记录。1.入出院护理评估单的一般资料和健康评估应由护士在本班内完成。遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须由下一班护士在患者入院后24小时内完成。出院评价及出院指导在医嘱开立后进行。
23、2.入出院患者护理评估填写要求无漏项，根据实际评估情况在所选项目前的方格内以“”表示。3.有过敏史的患者，应详细填写过敏的药物或食物名称；有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断；饮食异常者应注明吞咽、咀嚼情况及有无管饲等，有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。4.睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量；安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况；有疼痛症状的患者，应写明疼痛部位、性质、程度及发作时间等；皮肤有破损或压疮时，应注明部位及程度等。5.视力、听力有障碍者应具体描述。6.表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需 求等，应在备注栏内加以描述。,补,补充
24、说明,存放在住院大病历内的护理文书： 体温单 医嘱单（医护） 护理记录单 手术清点记录单,不存放在住院大病历内的护理文书： 护理交班报告（保存1年） 医嘱执行单（保存1年） 入、出院评估单（保存1年）,护理记录单,特别强调：当前的形势要求,1、贯切执行医疗事故处理条例2、贯切执行病历书写基本规范3、卫生部提出：医疗质量和安全是病人选择医院的两个关键因素,特别强调：护理记录是法律证据，具有举证责任,护理记录质量要求1.记录应真实、客观、准确、及时、完整。2.注意护理记录的合法性、科学性、时效性、和实用性。,护理记录质量,护理记录质量客观反映了一个医院的护理质量 1.做和写是护理活动的两个方面，是有机的整体2.护理记录质量是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效果的重要标志之一,规范护理行为，完善护理记录，防范医疗事故,1.是每个护理执业人员的基本职责2.应引起每个护理执业人员的高度重视,护理记录能保护护士与病人的合法权益,我们在工作过程中注意：明确责任：医护之间、护护之间强调协作：团队精神、多沟通交流。,记录内容,按规范要求书写护理记录做我应做的，写我所做的,谢谢,谢谢,谢谢,
