1、智力残疾儿童学习能力评估表姓名 性别 出生日期 评估人 评估日期评估结果评估领域评 估 内 容3 2 1 01 1 姿势控制1 11 头部控制：头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动 1 12 坐姿控制：能自己坐着并能自由转动身体 1 13 站姿控制：能持续站着 5 分钟并能自由转动身体 1 14 跪姿控制：双膝着地跪 5 秒 1 15 蹲姿控制：半蹲着 5 秒 1 2 移动能力1 21 翻身：能左右侧翻 能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧 能自己连续翻身 1 22 爬行：以双手双膝撑地爬行 以双手双膝撑地爬过障碍物 1 23 跪行：以跪姿交换双膝向前行 50 1 24 行走：维持平衡自
2、己行走 3m 1 25 跑步：以正确姿势跑 5m 米或以上 1 26 跳：在原地双脚连续跳 10 次 1粗大运动连续向前跳过 5cm 高的障碍物 在弹跳床上连续跳 10 下 1 27 上下楼梯：自己左右脚交替上下 10 个阶梯 1 3 运动与游戏技能1 31 球类运动：有目标地抛球 有目标地接球 有目标地投球（投 5 次有 2 次准确） 1 32 垫上运动：能模仿做各种做翻滚的垫上运动 能模仿做各种做爬行的垫上运动 能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动 1 33 模仿运动：模仿做简单的体操动作 1 34 游戏：玩有规则的游戏且遵守游戏规则 1 35 循环体能：能自己在各种器材间循环前进 本领域合计
3、分：352 1 抓放能力2 11 捡取小物品：用拇指、食指捡取 1 个小物品 2 12 释放物品：将手中物品释放在指定位置 2 13 腕部旋转：能连续旋转腕部 2 14 双手协调：双手能协调操作且用力适当 2 2 作业能力2 21 堆叠能力：将 5 个方块堆成高塔形 2 22 嵌塞能力：将 5 个小物品塞入窄口容器内 2 23 顺序工作能力：依上、下、左、右的顺序工作 2 24 顺序套物能力：依顺序套叠 3 种大小的物品 2.精2 3 工具使用2 31 仿画线条：仿画直线、横线 2 32 粘土类造型：用器物切割橡皮泥 用手把橡皮泥搓成条形 用手把橡皮泥搓成圆球形 2 33 折纸：模仿把纸张对折
4、 2 次 2 34 开关容器：拧开、关上常见的容器盖子 2 35 使用文具：会使用 24 种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子） 2 36 使用剪刀：自己剪断纸条 细动作本领域合计分：223 1 视觉的运用3 11 视觉敏锐度：看到眼前约 1m 的小物体 3 12 视觉追视能力：追视视野内一个方向移动的物体 追视视野内任何方向移动的物体 3 13 视觉辨别能力：以视觉辨别不同的形状 以视觉辨别不同的颜色 以视觉辨别不同的大小 3 14 眼手协调能力：依大小套杯 5 个或以上 用绳子穿珠 10 粒或以上 将形状相同的物品加以配对 将形状相同的物品加以分类 将颜色相同的物品加以配对 将颜色相同的物品加以
5、分类 将大小相同的物品加以配对 3.感官知觉将大小相同的物品加以分类 3 15 形象背景区分能力：在一堆物品中找出指定的物品 3 16 视觉记忆能力：指出刚才看到的物品 3 种以上 3 17 空间位置的知觉能力：分辨上下空间位置的关系 分辨左右空间位置的关系 分辨里外空间位置的关系 3 18 视动统整能力：模仿画线段（如直线、左斜线、右斜线） 模仿画简单图形（如圆形、三角形） 仿写简单的文字 3 2 听觉的运用3 21 听觉敏锐度：能注意身边熟悉的或特定的声音 3 22 听觉辨别能力：能分辨各种不同的声音 3 23 听觉记忆能力：听简单的指令展开活动 3 24 听觉顺序能力：依序反应刚才听到的
6、 2 个或 3 个指令 3 3 触觉的运用3 31 触觉敏锐度：对触觉刺激做出适当反应 3 32 触觉辨别能力：以手部触觉分辨各种物品 3 33 触觉记忆能力：指出刚才摸到的物品 说出刚才摸到的物品 3 4 味觉的运用3 41 味觉敏锐度：对不同味道做出适当的喜恶反应 3 42 味觉分辨能力：分辨酸、甜、苦、辣的味道 3 43 味觉记忆能力：指出刚才吃到的食物 指说出刚才吃到的食物 3 5 嗅觉的运用3 51 嗅觉敏锐度：对不同气味做出适当的喜恶反应 3 52 嗅觉分辨能力：闻到气味时能分辨其香、臭 3 53 嗅觉记忆能力：指出刚才闻到的食物 说出刚才闻到的食物 本领域合计分：234 1 物体
7、恒存性4 1 物体恒存性：物品被更换位置时仍能准确找到此物品 4 2 记忆力4 21 对经历事件的记忆力：能表现刚才经历的事件 4 22 对物品操作的记忆力：能模仿 3 个以上步骤的操作 4 23 对地点位置的记忆力：能到适当地位置做某事 4 24 对物品所属的记忆力：能指出熟人的物品 4 2 配对和分类4 21 配对、分类相同物品：将 3 组或以上物品分堆 4 22 依颜色配对、分类物品：将 3 组或以上物品依颜色分类 4 23 依图形配对、分类物品：将 3 组或以上物品依图形分类 4 24 依大小配对、分类物品：将 3 组或以上物品依大小分类 4 25 依质地配对、分类物品：将 3 组或以上物品依质地分类 4 26 依物品功能分类：依功能选择 3 件或以上物品 4 27 配对、分类图片：将 3 组或以上相对应图片分堆 4 3 顺序4 31 顺序排列物品：模仿简单顺序排列物品 4 32 依序完成活动：依序完成 23 个步骤的活动 4认知4 4 解决问题4 41 设法取得物品：克服障碍自己取得想要的物品 4 42 寻求帮忙：适当寻求他人帮忙解决问题 4 43 了解因果关系：对所经历的事件能说出其前因后果 4 44 应用所学：将所学技能类化应用在相似的情境 本领域合计分：145 1 内在语言5。语言交往5 11 模仿能力：在指示下模仿各种手部、口部动作
