1、敬老院生活护理交班记录要点及参考范文状况类别 记录要点 参考范文（1）老人出院时 应记录何时由何人(老人家属)带老人离开本生活区。 时由 办理出院手续后带老人离开本院。（2）老人死亡时（院内） 何时发现老人出现异常状况及对具体状况进行客观描述 时发现老人出现 ，并伴有 ，老人主诉 。（含：躯体症状具体表现、生命体征改变描述、老人主诉描述、伴随症状描述等） 何时报告医生及采取的相关护理措施描述或何时打“120”，与救护车联系 时通知医生，采取 （护理措施），并且于 时拨打“120”联系救护车。 何时与老人家属联系，告知老人目前状况 时与老人家属联系，告知老人目前情况。 何时经医生抢救无效而死亡
2、时老人经医生抢救无效而死亡。注：1）“死亡时间”须与死亡证明单上的“死亡时间”相一致，不可相矛盾。2）在外院住院治疗期间死亡的老人，不计入在本院死亡的老人人数内。待家属来院办理出院手续后，计入出院老人人数内。（3）老人转出（内部）应记录由何时、何因转至何部门(生活区)因 （医院诊断、院内医生诊断、老人或其家属要求、老人主诉或出现异常情况等），需 （护理评估等）， 时转至（新房间号及床位号）。注：转出（内部）内容和转入（内部）内容必须呼应（4）老人请假离院（或返院） 请假记录必须记录何时离开（返回）、何人带出（带入）或自行离开（返回） 外出：由 办理请假手续后， 时 （搀扶步行、推车或自行）外出
3、，告知 时之前送回。返回： 时，由 （某人） （搀扶步行、推车）老人返回（或自行返回）。 请假一天以上离院时须记录老人的身体及情绪状况，卧床老人须与家属共同检查皮肤情况，即：皮肤有无红肿、破损等，必要时请家属确认签字 时，由 办理请假手续后， （搀扶步行、推车等）老人 （外出、回家过节、去医院看病等）。临行时，老人 （身体及情绪状况），同家属一起检查了老人的皮肤状况（特别是压疮易发部位），发现/无发现皮肤有红肿、破损等现象。（必要时请家属确认签字） 请假一天以上返院时仍需记录老人身体及情绪状况，卧床老人仍需与家属共同检查皮肤情况，即表皮有无红肿、破损等，有必要时请家属确认签字 今天 时，由 （
4、何人） （搀扶步行、推车等）将老人送回本院。经检查，老人各项身体状况均无异常，（老人情绪状况）。同家属一起检查了老人的皮肤状况（特别是压疮易发部位），发现/无发现皮肤有红肿、破损等现象。（必要时请家属确认签字） 皮肤检查时特别注意肩胛部、髋部、骶尾部、足跟等压疮易发部位。（5）新入院老人 入院时状况观察：入院的时间与方式（步行、抬入、推车等）、皮肤状况（卧床老人须检查压疮的易发部位）、情绪状况等，上述情况均须如实的具体描述 时，由 陪同 （步行、抬入、推车等）进入（房间号及床位号）。经医生检查， （身体、皮肤状况等） 入院时老人主诉或向家属询问与护理相关的情况(如老人的自理能力、进食、睡眠、排
5、泄及性格等)，并关注目前老人情绪情况 老人主诉（或向家属询问后得知） （各方面情况）。入院时，老人 （情绪状况） 入院时护理等级的评估结论 （护理等级评估结论） 根据老人状况需提供的主要护理措施、继续观察的重点内容及注意事项等 根据老人的状况，主要采取 （护理措施）；在 方面需要特别留意；其他注意事项： 。注：1）新入院老人须连续三天进行跟踪记录2）早班和晚班记录的内容必须呼应（6）老人转入（内部） 应记录由何时、何因转入本部门(生活区) 时，因 （医院诊断、院内医生诊断、老人或其家属要求、老人主诉或出现异常情况等），需 （护理评估等），转入 （新房间号及床位号）。 按新入院老人书写的方式进行
6、书写 详细内容参考“新入院老人”注：转入（内部）内容和转出（内部）内容必须呼应（7）外出就诊情况一：当日返回记录何时出现何状况，由何人陪同外出就诊及就诊后的情况反馈时，因 ，由 陪同至 医院就诊， 时返回本院。家属（或老人）主诉 （就诊情况及注意事项等）情况二：外出就诊留医院观察或住院治疗因 ， 时由 陪同至 医院就诊， 时由告知，因该老人 ，需要留院观察或住院治疗。（5）新入院老人情况三：外出就诊住院治疗后出院应记录返院时的步态、皮肤、情绪等情况，卧床老人要检查皮肤情况（尤其是压疮易发部位），应观察的重点内容及护理过程中的注意事项等。记录须连续跟踪三天，如三天后仍有相关护理问题出现，仍须继续
7、观察记录，直至异常症状消失后再跟踪记录一天今天 时，由 将老人 （推车、搀扶等）从 医院接回本院。返院时，老人 （步态、反应、情绪等），经检查，老人全身皮肤无破损。（8）重点护理老人情况一：病危应记录老人的生命体征(体温、呼吸、脉搏、血压)、当前所表现的客观症状、输液或吸氧等治疗的开始时间及过程中的观察情况、老人症状改善程度，根据当前状况采取的护理措施，观察的重点内容及护理过程中的注意事项等。 时，发现老人（因）出现 ，并伴有 （对老人表现出的异常情况进行客观描述）。 经医生检查，老人体温 ，呼吸 ，脉搏 ，血压 ，心跳 （老人的生命体征情况）。 时开始吸氧、输液等治疗。期间 （观察所发生的情
8、况）。 老人 （症状改善程度）。 根据当前状况，采取了 （护理措施）。 在 方面进行重点观察。 其他注意事项： 。（7）外出就诊情况二：临终记录内容与病危老人的记录内容相似，此时要特别关注老人的意愿，尽可能地满足老人的合理需求，并与家属取得及时的沟通参考情况一的（9）异常状况情况一：老人躯体症状变化 何时因疾病出现的客观症状表现，如进食情况，呕吐的次数、内容物、量、色等 时，发现老人（因）出现 ，并伴有 （对老人表现出的异常情况进行客观描述）。 何时与医生取得联系 时通知医生。 根据医嘱继续观察到何状况及在护理过程中需注意的相关事项等 医护人员对该老人进行了持续观察。期间 （观察所发生的情况）
9、，根据医生的嘱咐 （护理过程中需注意的相关事项） 提供的相应护理 根据当前状况，采取了 （护理措施）。 何时与家属沟通（告知相应的配合工作） 时，与老人的家属取得联系，告知相应的配合工作。情况二：老人情绪变化 何时、何因老人出现情绪变化，有何症状等 时，老人因 出现情绪变化， （表现症状） 提供的相应护理，护理过程中需注意的相关事项等 根据当前状况，采取了 （护理措施），同时 （护理过程中需注意的相关事项）何时与家属沟通（告知相应的配合工作） 时，与老人的家属取得联系，告知相应的配合工作。（8）重点护理老人（10）对老人特殊事件处理的信息记录时应将事件的经过及处理作简要的说明即何时、何处、何因
10、、发生了何事、何结果、何处理；何时与家属沟通、家属何态度、何意见等时，在 ，因 ，发生 ，结果 。本院 （何处理），并且在 时与家属取得联系并进行沟通。家属 （态度），并且 （意见）。（11）对老人异常状况发生后处置的信息应记录事发后如何处置？（事发后的处置可与上述有异常状况记录要点相一致）家属的态度和意见等处置过程可参考（9）异常状况的详细记录要点时与家属取得联系并进行沟通。家属 （态度），并且 （意见）。（12）家属探望时告知的涉及老人相关信息记录时应将家属告知的信息作一个说明，同时应将老人的反应即态度、情绪变化作一客观描述时， 前来探望老人，并告知院方 （家属告知内容）。老人 （老人的态度、情绪变化等）。
