1、抑郁症障碍全程管理,武汉大学人民医院 白汉平 2016.6.21,抑郁障碍的全病程管理 抑郁障碍管理9大原则,抑郁障碍 管理九大原则,1.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南(第二版).2015,以患者为中心的理念能为患者带来诸多获益,以患者为中心的理念为患者带来的诸多获益包括：,改进疾病评估,提升治疗结局,改善医患沟通,提升治疗满意度,提高治疗依从性,1. TL Deen et al. Adm Policy Ment Health (2011) 38:345355.,以患者为中心的理念的实施,在临床实践中践行以患者为中心的理念包含了多个方面的内容 从医患沟通，到诊断、治疗均可体现以患者为中
2、心的理念,以患者为中心的评估,以患者为中心的治疗,以患者为中心的沟通,以患者为中心的理念贯穿抑郁症临床实践始终,医患沟通建立和维持良好的医患关系,建立和发展良好的医患治疗联盟，是开展抑郁症治疗的前提条件。 治疗联盟本身就是基本的治疗措施之一。 建立以患者为中心的理念和友好的医患关系将提高患者对治疗的依从性。,1.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南(第二版).2015,建立维护医患联盟的主要措施： 患者及家庭中普及抑郁障碍知识 识别、鼓励患者表达出影响依从性的相关问题 尽力提供安全舒适的诊疗环境，了解并尽可能选择患者倾向的治疗方式，尊重其文化和宗教信仰 同患者及其家属进行接触与谈话的技巧，是
3、建立良好稳定“医患联盟”的前提条件,5,全面评估,新版指南抑郁障碍管理九大原则中“评估”相关条目包括 基于生物-心理-社会医学模式的精神科评估 患者的安全性评估 评估功能障碍和生活质量 监测患者的精神状态 提高治疗依从性,1.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南(第二版).2015,“界定正态分布变量的阈值已贯穿于目前几乎所有的医学学科之中，如血压和血糖测量，这些阈值帮助医生更加准确的检测到病变及确定适当的干预方式” David J. Kupfer, Chair, DSM-5 Task Force,6,抑郁障碍的评估,评估原则 全面评估：心理、社会、生物学 临床评估：病史、体格检查、精神检查
4、、实验室检查 量化评估：量表的使用 全程评估：评估贯穿于整个临床诊疗过程中,7,1.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南(第二版).2015,全面评估的特点,兼顾自评&他评 多维度：围绕症状严重程度、疗效、自杀、转躁风险、不良反应、依从性等进行评估,1.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南(第二版).2015,8,抑郁障碍临床相关的评估量表,针对上述评估内容，应分别采用不同的量表进行评估,9,9个条目，评分等级03，总分就是9个条目分之和，总分值范围027分,姓名：,日期：,根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画,总分=,抑郁症
5、状的自我评估：患者健康问卷（PHQ-9）,10,抗抑郁药物治疗的目标是临床治愈，PHQ-9量表定义为5,1.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南(第二版).2015,抑郁症状的量化评估：患者健康问卷（PHQ-9）,11,PHQ-9的总分，可以用来评估抑郁症状的严重程度。,轻躁狂症状评定量表（HCL-32）,HCL-32为自评量表，由32项轻躁狂症状组成，在中国综合医院门诊患者中测试结果显示其信效度较好， 可作为双相障碍筛查的辅助工具。 用于门诊筛查轻躁狂（14项为筛查阳性），在识别轻躁狂方面敏感性优于心境障碍问卷MDQ。量表结构：一、自我心境状态评估 首先，跟平常的状态比起来，您今天的感觉如
6、何？ 1）比平常差多了 2）比平常差 3）比平常差一点 4）跟平常差不多好 5）比平常好 6）比平常好一点 7）比平常好很多二、请试着回忆当您处于“高涨”状态时，您那时的感觉如何？（不管您现在的状态如何，请您对下列所有的描述进行回答）在“高涨”状态下：回答“是”或“否”共计三十二项症状。,您需要的睡眠比平时少 是 否 您感觉比平时更有精力及活动增多 您比平时更自信 您更加喜欢工作 您社交活动增多（打电话比平时多、外出比平时多） 您想去旅行，而且旅行的确比平时多 您开车比平时快，或开车不顾危险 您花钱比平时多，或花了太多钱 在日常生活中，您比平时更冒险（在工作或其他活动上） 您活动量增多（如体育
7、活动） 您有更多的打算，或计划更多的活 您有更多的点子，或更具有创造力 您变得不害羞、不胆怯 您会穿颜色更加鲜艳的衣服，或打扮更时髦 您想和更多的人接触，或者的确接触了更多的人 您对“性”更感兴趣，或性与增强,您更喜欢找异性聊天，或性活动比平时多 您比平时健谈 您思维更加敏捷 您讲话时会开更多的玩笑，或说更多双关语 您比平时容易分心 您会更多的尝试各种新事物 您的思维经常从一个话题跳到另一个话题 您做事比平时快，或觉得更顺手 您更加没有耐心，或更容易生气 您令别人疲惫不堪，或更容易对别人发怒 您与他人的争吵增多 您的情绪变得高涨、更乐观 您喝咖啡比平时多 您抽烟比平时多 您喝酒比平时多 您比平
8、时服用更多的药物（镇静剂、抗焦虑剂、兴奋剂等）,1.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南(第二版).2015,评估疗效及预后的 “5R”标准,13,1.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南(第二版).2015,患者的安全性评估,自杀风险评估： 评估自杀企图和行为，患者计划或准备自杀的范围，自杀手段的可用性和致命性，患者实施自杀计划的坚决程度。 即使直接询问，也不能完全预测他们自杀的危险性。 在抑郁症治疗过程中，需持续评估自杀风险（抑郁症状会导致自杀风险的变化）暴力行为的风险： 抑郁症不仅严重危害患者自身健康，而且可能出现一些罕见的、灾难性后果，针对他人实施暴力行为。 精神病性症状、物质滥用
9、、冲动和攻击性病史增加其危险。,1.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南(第二版).2015,哥伦比亚自杀严重度评定量表（C-SSRS）,哥伦比亚自杀严重度评定量表（C-SSRS）是一种半结构化的评分制晤谈，用来评价自杀意向及行为的严重程度及频率。 量表主要框架： 1. 自杀意念 希望死去 不具体的主动自杀想法 有方法（非计划）但无行动意图的主动自杀意念 有行动意图但无具体计划的主动自杀意念 有具体计划和意图的主动自杀意念 2. 意念的强度，包括频率、持续时间、可控性、制止因素、产生原因 3. 自杀行为，包括实际尝试，完成的自杀,1.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南(第二版).2015
10、,抑郁障碍的治疗-全病程治疗原则,全方位治疗住院治疗及会诊联络医疗服务,住院或院外治疗的基本原则：“尊重、获益、无害“ 重点监测：有自杀或暴力观念、意向或计划的患者。 适合住院的患者： 高危风险患者（有自杀和暴力观念、意向或计划等）可考虑住院治疗。 对自身或他人有高度伤害危险的患者适合住院。 如患者符合强制住院标准，可对其采取强制住院措施。 对缺乏或拒绝社会支持的门诊重症患者，或门诊治疗效果不佳的患者，可考虑住院治疗。,中华人民共和国精神卫生法中关于住院治疗的规定： 第三十条 精神障碍的住院治疗实行自愿原则 诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治
11、疗： （一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的； （二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的,1.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南(第二版).2015,17,康复治疗关注依从及患者教育,提高治疗依从性是指提高患者服药、饮食、生活方式等行为与医学建议或健康教育一致的程度。,1.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南(第二版).2015,提高治疗依从性应考虑： 患者的因素：患者过度悲观，急性期缺乏动机，药物疗效及不良反应影响依从性 家属的因素：良好的家庭支持系统，患者家属及时反馈发现的可能问题 医师相关因素：医师认真、严谨、细致的工作态度，恰当的沟通方式和技巧，可以提高治疗依从性。,18,患者和家属的健康教育有助于提高依从性,教育是提高治疗依从性的主要措施，也是获得知情同意的基础。 针对抑郁症患者和家属的健康教育包括： 疾病相关的教育，如抑郁症特点，抗抑郁治疗症状改善规律及不良反应，抑郁症复发及预防复发知识。 一般健康行为宣教，如良好睡眠卫生，减少咖啡，远离烟酒和其他有害物质。,1.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南(第二版).2015,影响抑郁症患者疾病认知的因素： 患者及家属对疾病危害认识不足 抑郁症状导致的患者自责、自罪 既往治疗失败的患者可能对诊断、治疗存在误解,19,谢谢,
