心理健康状态评估表姓名： 性别： 年龄： 楼（区） 房 床心理健康评估 选 项 得 分 备 注1.日常生活中，您感觉心理焦虑吗？没有轻度中度偏重、严重2.您感觉心理抑郁吗？ 没有轻度中度偏重、严重3.您感觉生活孤独吗？ 没有轻度中度偏重、严重4.您认为您的生活幸福吗？ 非常幸福比较幸福有点幸福一般不幸福5.您觉得您的心理健康状况如何 很好较好一般较差很差6.您与家庭成员的关系如何？ 很好较好一般不是很好不好7.您与同事，朋友的关系怎么样？ 很好较好一般不是很好不好8.您喜欢参加社会活动吗？ 很喜欢喜欢一般不是很喜欢不喜欢9.您对目前的经济状况满意吗？ 很满意满意一般不是很满意不满意10 您有没有经常担心自己会得病？不担心比较担心有点担心一般非常担心总 分评估者评估结果：得 10 分得 8 分得 6 分得 4 分得 2 分，总分低于 60 分，心理状态差，6075 分心理状态良好。 ，7585 分心理状态正常。85 分以上心理状态健康日 期
