1、云 浮 市 人 民 医 院住院病历科室： 外二 姓名：陈六 床号： 10 住院号：100010 姓 名： 陈六 籍 贯： 广东省云浮市性 别： 女 职 业： 退休年 龄： 28 岁 病史陈述者： 患者本人婚 否： 已婚 入院日期： 2011-10-10 09:00民 族： 汉族 记录日期： 2011-10-10 12:00地 址： 云浮市云城区建设北路 103 号主诉：左腕外伤伴疼痛、畸形、活动受限 2 小时。现病史：患者入院前 2 小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左手掌撑地，当即觉左腕疼痛，呈持续性剧痛，左腕畸形、肿胀、活动障碍。无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤
2、湿冷。伤后由 120 送我院急诊，行 X 线检查示：左尺桡骨远端骨折。遂收入我科进一步诊治。患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。既往史：平素体格良好。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认有“肝炎、肺结核”病史。否认有手术、外伤史，否认有输血史。否认有药物、食物过敏史。预防接种不详。个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。婚育、月经史：已婚，育有 1 子女，均体健。月经史 15 岁（3-6）/ （28-30）2011-10-01，已绝经，无阴道异常出血史。 家族史：家人体健。无家族传染病、遗传病及精神病史。体 格 检 查T 36.7C P 8
3、5 次/分 R 20 次/分 BP 114/71mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。全身皮肤无黄染。无皮下出血点及异常结节。皮温正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。无头颅大小形态异常。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射灵敏。耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。胸廓无先天畸形，无压痛。呼吸运动自如，双肺语颤对称，云 浮 市 人 民 医 院住院病历科室： 外二 姓名：陈六 床
4、号： 10 住院号：100010 无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧 0.5cm 处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率 85 次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹平，未见胃型、肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，腹部未扪及包块；肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，4-5 次/分，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱、四肢见专科情况。双侧肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱等生理神经正常引出，双侧 Babinski 征、Hoffmann 征等病理征未引出。专科情况：左腕肿胀，枪刺型畸形，无开放伤口。左腕压痛、可扪及左尺桡骨远端骨折摩擦感。左腕关节活动受限。左手各指可小幅度屈伸活动，皮肤痛触觉未见异常，左桡动脉搏动微弱，指端甲床较红润。辅助检查：2011 年 08 月 01 日急诊 X 线示：左尺桡骨远端粉碎骨折，骨折远端向背侧、桡侧移位。最后诊断： 初步诊断：左尺桡骨远端粉碎骨折；上级医师签名： 医师签名：年 月 日
