1、卵巢恶性肿瘤董菊颖教授昆明医学院第三附属医院妇瘤科,前 言卵巢恶性肿瘤为女性生殖器官常见恶性肿瘤之一，近年来，发病呈上升趋势。70%的患者就诊时已属晚期，70%不能治愈，死亡率居妇科恶性肿瘤之首，五年生存率一直徘徊在25%-30%左右。目前尚缺乏有效暄早期诊断方法。蚏着宫颈晌、子宫膜癌诊治方法的进展，卵癌已成为妇科恶性肿瘤中严重威胁女健康暄疾病。,一、发病因素：生育史、排卵年数、乳腺癌、结肠癌、子宫内膜癌家族史、放射线接触史、病毒感染等可能为其诱因。二、诊断：早期诊断困难（一）病史：40-60岁好发、腹胀、卵巢功能障碍、腹块（卵巢癌三联征）（二）妇检（三合诊）：包块大小、质地、（实性50%为恶
2、性）、活动度、后穹隆结节、绝经后可及卵巢综合征（PMOPS）、青春前卵巢增大、腹水。（三）、辅助检查：细胞学（阴道、腹水）、后穹隆穿刺病检（必要时） 、B超、CT、X线、MRI、腹腔镜、胃肠镜、肿瘤标记物（CA125、CA199、AFP、HCG、CEA等）。染色体常出现二倍体或三倍体核型。,三、组织学分类：1973年WHO统一分类，SCULLY1992年补充分类。(一）上皮性：浆液性：良性、交界性、恶性。黏液性：良性、交界性、恶性。子宫内膜样：良性、交界性、恶性。透明细胞肿瘤：良性、交界性、恶性。移行细胞肿瘤：Brenner瘤、交界性、恶性及移行细胞癌。混合性：良性、交界性、恶性。未分化癌未分
3、类上皮肿瘤鳞状细胞癌,（二）、生殖细胞肿瘤：无性细胞瘤内胚窦瘤胚胎癌绒毛膜上皮癌畸胎瘤（良性、未成熟畸胎瘤）多胚瘤混合性生殖细胞肿瘤,（三）、性索间质肿瘤：颗粒细胞-间质细胞瘤支持细胞-间质细胞瘤两性母细胞瘤环管状性索瘤脂质细胞瘤未分类肿瘤,（四）、生殖细胞性索间质肿瘤：性母细胞瘤、未分化 （五）、卵巢网状瘤 （六）、间皮细胞瘤 （七）、未定类型肿瘤：可能来自午非氏管的卵巢肿瘤、 小细胞癌、肝细胞样癌。 （八）、卵巢转移癌 （九）、非特异性软组织肿瘤 （十）、恶性淋巴瘤 （十一）、未分类肿瘤 （十二）、性腺母细胞瘤 （十三）、瘤样病变 （十四）、非妊娠滋养细胞疾病,四、临床特点（一）上皮性：4
4、0-60岁好发，浆液性囊腺癌占卵巢恶性肿瘤的40%，1/2-1/3为双侧，囊内多见乳头，易腹腔种植，预后差。黏液性囊腺癌占卵巢恶性肿瘤的3-10%，肿瘤常较大，破裂后在腹腔形成假黏液瘤，预后较好。内膜样癌占卵巢恶性肿瘤的20%，半数为双侧，20%伴子宫内膜癌，预后较好。透明细胞癌好发于40-70岁，约25-50%合并子宫内膜异位症。,（二）生殖细胞肿瘤：多发生于青少年，常为单侧，实性，占卵巢恶性肿瘤的3-5%，。无性细胞瘤可合并两性畸形及染色体异常，第二性征发育差，有时血清LDH、HCG升高，对放化疗敏感，预后好，五年生存率可达90%。内胚窦瘤恶性程度极高，生长迅速，AFP升高，对化疗敏感。未
5、成熟畸胎瘤呈囊实性，可向良性逆转，预后与病理分级有关，对化疗敏感。,（三）性索间质肿瘤：颗粒细胞瘤占卵巢恶性肿瘤的5-10%、90%为单侧，好发于生殖年龄或绝经后，为高雌激素功能性肿瘤。青春期前可出现性早熟、乳房肿胀、阴道流血，偶合并子宫内膜癌。,五、分期:1987年FIGO分期期 ：病变局限于卵巢a：病变局限于一侧卵巢，包膜完整，表面 无肿瘤，无腹水b：病变局限于双侧卵巢，包膜完整，表面 无肿瘤，无腹水c：Ia或Ib期病变已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞,期 ：病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移a： 病变扩展或转移至子宫或卵管b：病变扩展至其它盆腔组织c：a或b
6、病变，肿瘤已穿出卵巢表面； 或包膜破裂；或在腹水或腹腔冲洗液 中找到恶性细胞,期：病变累及一或双卵巢，伴盆腔以外种植或腹膜 后淋巴结或腹股沟淋巴结转移，肝浅表转移a：病变大体所见局限于盆腔，淋巴结阴性， 但是腹腔腹膜面有镜下种植b：腹腔腹膜种植瘤直径2cm,淋巴结阴性c：腹腔腹膜种植瘤直径 2cm，或伴有腹 膜后或腹股沟淋巴结转移,期：远处转移，胸水存在时需找到恶性细胞； 肝转移需累及肝实质注意：Ic及c，如细胞学阳性，应注明是腹水还是腹腔冲洗液；如包膜破裂，应注明是自然破裂或手术操作时破裂,六、转移：直接种植、蔓延，淋巴转移，血循转移。 七、治疗：以手术为主的综合治疗,强调规范化。 （一）、
7、手术治疗：无论病期早晚均应进行，其优点为：（1）准确分期（2）明确病理诊断（3）最大限度切除肿瘤，早期可根治；中晚期可减少肿瘤负荷及耐药细胞，改善机体状况，提高生存质量，并为术后化疗、放疗创造条件。,（二）手术分期步骤、要求：全面正确分期是完成治疗的基础，要求切口足以切除肿瘤，充分暴露膈顶，取腹水或腹腔冲洗液细胞学检查。自上而下探查膈顶、肝、脾、肾、腹主动脉旁淋巴结、腹膜、左右结肠侧沟、大网膜、膀胱反折腹膜、子宫直肠窝及子宫附件。,1、手术原则、范围（1）原则：无论肿瘤大小、有无腹腔种植，均应最大限度地切除肿瘤（肿瘤细胞减灭术），使其达到理想的细胞减灭术（残余肿瘤直侄2cm）（2范围:早期应行
8、子宫、双附件、网膜、蘑尾切除盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫；晚期病人应根据机体情况及承受能力选择不同种类的手术方式（细胞减灭；间隔肿瘤细胞减灭术）。年轻患者保留生育功能的条件：Ia期、肿瘤10cm、分化好或交界瘤、腹水或腹腔冲洗液（-）、大网膜及对侧卵巢活检（-）；可随访:生殖细胞肿瘤，因对化疗敏感，不论分期早晚均可保留子宫及对侧卵巢。,2、手术种类（1）细胞减灭术（2）间隔肿瘤细胞减灭术：晚期肿瘤初次手术未切净，经化疗数疗程后再手术。（3）二次探查术（Second look operation）：指术后一年内行6-8疗程化疗后，临床及物理、实验室检查无复发迹象，达到临床完全缓解，为准确判定疗效、
9、了解病灶是否存在，避免长期化疗的毒性而施行二次手术探查，根据二探结果决定终止化疗或更换化疗方案。美国M.D.Anderson医院对246例-期上皮性卵巢癌行二探术，发现113例有残留病灶，50例镜下有病灶，83例镜下阴性者1/4以后复发，因此认为二探术不能达到上述目的，但可了解化疗效果，提供以后治疗方案。生殖细胞肿瘤及交界瘤可不行二探术。,（4）二次细胞减灭术：指完成初次手术及化疗后复发，再次行二次细胞减灭术。也适用于二探（+）及病情进展再手术。价值：化疗结束至复发间隔越长（1年）越有利；病灶切净或2cm者有利；术前诱导化疗有效者，二次细胞减灭术的效果好。有肝、脾、肾实质转移，肾静脉旁、腹主动
10、脉旁淋巴结转移，小肠根部病灶固定，腹膜大面积弥散性病灶或粟粒状病灶，膈下大片病灶者不适宜行二次减灭术。,（三）、化疗为卵巢癌术后主要辅助治疗之一，需建立在理想手术基础上才能发挥较好的疗效。术前估计切除困难者可先行1-2疗程化疗，使肿瘤缩小，提高手术切除率（新辅助化疗）。1、常用的有效药物有CTX IFO TSPA HMM DDP CBP ADM KSM MMC 5-FU BLM VCR TAX TPT等。2、常用方案：依病理类型而定，联合化疗优于单药。一般6个疗程，晚期可8个疗程。,（1）上皮性CAP方案：CTX 500mg/m2+NS 100ml iv d1ADM 30-40mg/m2或EA
11、DM（表阿霉素）50-60mg/m2 iv d1DDP 60-70mg/m2+NS 100ml iv d1间隔3-4周PC方案:DDP 75mg/m2+NS 100ml iv d1 CTX 750mg/m2+NS 100ml iv d1（水化、利尿、止吐，间隔三周）,TP方案：TAX 135或175mg/m2 ，静滴24小时或3小时（预处理）DDP 75mg/m2 iv d2或+NS2000ml IP 间隔28天或周疗：TAX 60-80mg/m2 静滴1小时 d1 ,8, 15DDP 75mg/m2 iv d2 间隔28天TC方案：TAX ：同TP方案CBP 300-400mg/m2+5%
12、GS 500ml iv d2 间隔28天,复发或耐药卵巢癌的二线化疗，根据初治对铂类药物的反应及停药时间长短，选择不同化疗方案。铂敏感组：指铂类药物治疗后缓解6个月以上复者。仍选用以蓂类为主暄联合化斗。耐药组：指蓂类药物治疗后缓解期6个月或治斗中肿瘤进展者。应选用与铂类无交叉耐药的新药。,TPT方案：拓扑替康（Topotacan）TPT 1.25mg/m2 iv 30分 d1-5 ，间隔28天EP方案：VP16 60-70mg/m2 iv d1-5DDP 20mg/m2 iv d1-5或 CBP100mg iv d1-5 间隔28天IEP方案 VP16 60-70mg/m2或100mg iv
13、d1-3DDP 30mg iv d1-3IFO 2g iv d1-3Mesna 400mg 于 IFO给药后0、4、8小时 iv d1-3,（2）生殖细胞肿瘤：对化疗敏感VAC 及PVB方案，因疗效不如BEP及IEP方案，现已不用。BEP 方案：BLM 20mg/m2 iv d2, 9 ,16 qw 总量不超 过300mg（终身极量）VP16 100mg iv d1-5DDP 20mg/m2 iv d1-5 间隔4周IEP方案:为一线耐药方案IFO 1.2g+NS500ml iv d1-5 ，Mesna 400mg 于 IFO给药后0、4、8小时 iv d1-5VP16 100mg+NS 50
14、0ml iv d1-5DDP 20mg/m2+NS 100ml iv d1-5 间隔4周 （3）性索间质肿瘤：低度恶性，预后好，可选择上皮癌及生 殖细胞肿瘤化疗方案，即CAP或BEP。目前后者也作为首 选。,3、腹腔化疗（intraperitaneal Chemotherapy IPC）根据卵巢癌以腹盆腔种植转移的生物学行为，向腹腔内灌注抗癌药物，使其与肿瘤直接接触，通过扩散、渗透对肿瘤起到杀伤作用。随着腹腔化疗药代动力学的研究进展，证实IPC同外周静脉化疗(intravenous Chemotherapy IVC)相比，有明显药代动力学优势。IPC可使药物在腹腔保持高浓度，比静脉给药高出10
15、-100倍。部分药物可通过毛细血管和淋巴管进入肝、腹膜后淋巴结，起到杀伤作用。因药物仅能渗透到肿瘤表面1-3mm，故适合微小病灶。IPC理想药物应具备有效、吸收慢、腹膜渗透性强、对腹膜刺激小、能直接或经代谢杀灭肿瘤细胞、毒性小，即有效、大分子脂溶性大、腹腔吸收慢的抗癌药物如DDP、CBP、TAX等。,4、化疗新药紫杉醇（TAX）：抑制细胞微管蛋白解聚，与DDP、ADM等无交叉耐药。1996年美国GOG进行了TP与PC方案对-期卵巢癌疗效比较，证明TP方案3年存活率比PC方案高出10%，目前国际上已将TP方案作为卵巢癌术后一线化疗。主要毒性有高敏反应（用药时需预处理）、周围神经毒性、脱发、中度血
16、液学毒性。托普替康（Topotecan）或和美新（Hycamtin）为半合成喜树碱类似物，通过抑制拓扑异构酶I影响DNA双链修复而起抗癌作用，对卵巢癌耐药者有效率为13-25%与TAX、DDP 无明显交叉耐药。主要毒性为血液学毒性，-度中性粒细胞和血小板减少各为60-80%和20-30%。,多西紫杉醇（Docetaxel）为紫杉醇类药物，对铂耐药卵巢癌有效率为24-29%，我国推荐剂量60-75mg/m2 1h iv（预处理）为减低毒性试用周疗，25-40mg/m2.周*3周，间隔3-4周重复，主要毒性为粒细胞减少、水潴留、过敏反应。奥沙利铂（Oxaliplatin）为第三代铂类化合物，对耐药
17、者的有效率为29%，剂量为130mg/m2 iv 2h ，间隔3-4周，主要毒性为神经毒性（特殊感觉神经病变），但有剂量蓄积作用，当剂量540mg/m2时加重。,阿霉素脂质体（Doxil）阿霉素脂质体可通过肿瘤的异常血管，将高浓度的阿霉素输送至肿瘤组织中，提高抗肿瘤效果。最大耐受量是50mg/m2，有效率25%，心脏毒性较阿霉素小，主要毒性为手足综合征，既往用过阿霉素者，心脏有蓄积作用吉西他宾（Gemcitabine）通过抑制DNA修复起抗癌作用。作为第二线药物治疗卵巢癌有效率为15-20%，多用周疗800-1000mg/m2连续3周，21天重复，主要毒性为粒细胞和血小板减少。,（四）放射治疗
18、1、体外照射 为卵巢癌术后辅助治疗之一，用于肿瘤2cm，无腹水，无放疗史。（1）全腹照射 固定野照射，范围上自横膈上1-2cm，下自闭孔窝下缘，两侧缘包括两侧腹膜。面积24-30cm*10cm，前后平行照射，总量20-30Gy/6-7w，100-200cGy/日，保护肝、肾，肝受量不超过20-25Gy，肾不超过15-20Gy。（2）盆腔照射 范围上至脐水平，下至闭孔窝下缘，外缘为骨盆壁外1-2cm，约15-20*15cm，骨盆正中平面总量为40-50Gy。（3）全腹+盆腔照射 在全腹照射基础上补充盆腔照射，使盆腔总量达到40-50Gy,2、腔内照射 用于阴道残端复发，子宫直肠窝肿瘤残留。3、放
19、射性核素腹腔内治疗，将15mci32P加250-500ml NS 注入腹腔，多翻身，32P为射线，射程8mm，半衰期14.3天，能量高，穿透性组织深。适用于肿瘤小、腹腔冲洗液（+），腹腔无粘连。并发症为腹泻、肠梗阻、肠瘘等。,八、影响卵巢恶性肿瘤预后的因素：年龄、病期、病理类型、组织学分级、治疗是否规范、CA125下降水平、残余肿瘤大小。九、随访和监测：约有85%晚期卵巢癌治疗后在近期内复发，故需要随访及病情监测，包括症状、体征、B超、胸片、CT、肿瘤标记物（CA125、CA199、AFP、HCG等）。术后一年内每月随访一次，第二年3个月一次，第三年6个月一次，3年以上每年一次。,谢谢各位！,
