1、休克病人的观察及护理,么么,休克是什么？,是晕过去吗？,是血压下降？,目 录,休克的病情观察,休克的分期及临床表现,休克的病因及分类,休克的定义,休克的概述,休克的护理,临床各科严重疾病常见的一种并发症,主要表现有：血压下降，收缩压降低至12kPa（90mmHg）以下，脉压差小于267kpa（20mmHg），面色苍白，四肢湿冷和肢端紫绀，浅表静脉萎陷，脉搏细弱，全身无力，尿量减少，烦躁不安，反应迟钝，神志模糊，甚至昏迷等 。,一、休克的概述,1731年法国医师首次将英语Shock应用于医学。早期对休克患者临床表现的经典描述：,面色苍白或发绀、四肢湿冷、脉压缩小、脉搏细速、尿量减少、神志淡漠,休
2、克定义：机体在各种有害因子侵袭时发生的一种以全身有效循环血量下降，组织血液灌流量减少为特征，进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。,是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。,其依赖于： 充足的血量； 有效的心排出量； 良好的周围血管张力,二、休克的定义,休克的本质是有效循环量骤减。当身体处于健康状态时，上述三个因素维持一种动态平衡，身体各部分有足够的血液来维持正常的功能。当一个因素丧失正常功能时，其他两个功能会产生代偿，以维持血液循环。然而当一个或一个以上因素功能失调，可导致有效循环血量急剧下降，造成全身组织血液灌流不足，
3、进而有细胞缺氧和全身组织灌流不足，而使人体进入休克状态。,8,9,严重创伤发生休克危及生命情况严重,?,三、休克的病因与分类,（一）、休克的病因,失血与失液,烧伤,创伤,感染,过敏,强烈神经刺激,(七),心脏和大血管病变,（二）、休克的分类,失血与失液,烧伤,创伤,感染,过敏,强烈神经刺激,心脏和大血管病变,低血容量性,血管源性,心源性,低血容量性休克,由失血、失液、烧伤等引起的血容量急剧减少,静脉回流减少,心输出量减少、血压下降,交感神经+,外周血管收缩,组织灌流量减少,广东药学院 临床护理学教研室,血管源性休克,感染、过敏、强烈的神经刺激引起的血管床容积增大,有效循环血量相对不足,回心血量
4、减少、组织灌流不足,15,心源性休克,心肌梗死、心肌病、严重的心律失常、或急性心脏压塞、心脏射血受阻等,心输出量减少,有效循环血量减少,组织灌注减少,四、休克的分期及临床表现,（一）休克早期表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，诉口渴，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿量减少。（一旦血压降低往往已非早期）处理得当，休克容易恢复。,18,（二）休克中期表现：患者烦躁， 意识不清，呼吸表浅，口渴明显，四肢温度降低，心音低钝，脉细数而弱，血压低于80mmHg，或测不出，脉压差
5、小于 20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期。,19,（三）休克晚期的表现：病人出现意识模糊、或昏迷，皮肤粘膜出现瘀点、瘀斑、四肢厥冷，心音弱、呼吸不规则、尿少或无尿、体温不升、血压测不出，并发DIC者，可出现出血倾向，此期患者常发MODS导致死亡。,20,21,重点开始了 大家要专心啊,22,五、休克患者的病情观察,（1）意识状态（2）生命体征（3）精神状态（4）皮肤、粘膜、甲床；（5）中心静脉压（CVP）（6）出入量。,（1）意识状态,意识状态是大脑功能活动的综合表现，可反映脑组织灌流情况，若病人由表情淡漠转为
6、对答自如，则提示病情好转。意识状态一般可分为嗜睡、意识模糊、昏 睡、昏迷（浅昏迷和深昏迷）。,23,（2）生命体征,24,生命体征的观察在病情观察中占重要地位，当机体患病时，生命体征的变化最为敏感。,体温：腋温的正常值36-37。每四小时测一次，低于正常时要保温，高温时应给予物理降温，避免体温骤降，以免虚脱加重休克。,25,密切观察P、R、BP的变化，根据病情15-30分钟测量一次。正常范围：脉搏（60100次 分）；血压（收缩压90-139mmHg，舒张压60-89mmHg，脉压3040mmHg）呼吸（16-20次 分）。,26,27,心电监测： 血容量不足及缺氧均会导致心动过速.,28,脉
7、搏 ：休克时脉搏细速出现在血压下降之前。呼吸30次分或8次分，表示病情危重。,29,血压是休克诊断及治疗中最重要的观察指标之一。休克早期,剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常,以后血压逐渐下降.收缩压90mmHg,脉压20mmHg,是休克存在的依据。血压回升,脉压增大,表示休克转好。,30,（3）精神状态,精神状态能够反映脑组织灌注情况。患者神志淡漠或烦头晕, 眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥, 常表示循环血量不足,休克依然存在。,31,（4）皮肤、粘膜、甲床,肢体温度和色泽能反映体表灌流的情况。四肢温暖,皮肤干燥,轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而松压后迅速转为红润,表示外周循环已有改善。四肢皮肤
8、苍白,湿冷,轻压指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润缓慢,表示末梢循环不良,休克依然存在。,32,（5）中心静脉压（CVP）,可反映相对血容量和右心功能，正常值为510H2O，低于5H2O表示血容量不足；高于15H2O表示有心功能不全；高于20 H2O则提示充血性心力衰竭。,33,（6）出入量,应有专人准确记录24小时输液的种类、数量、记录病人的尿量，反映肾血流情况，为休克病人的后续治疗提供依据。,34,35,休克时,应动态监测尿量,尿量是反映肾灌注情况的时也反映其他器官灌注情况,也是反映临床补液及应用利尿,脱水药物是否有效指标,同的重要指标。休克时应留置导尿管,动态观察每小时尿量,抗休克时
9、尿量应大于20ml/h。尿量稳定在30ml/h以上时,表示休克已纠正。（量杯测量）,提示：,及时发现病情变化的线索来判断病情：CVP 血容量和右心功能四肢皮肤湿冷 外周阻力增加脉压差变小 心输出量减少尿量 内脏血流灌注情况神志 反映大脑灌注情况 皮肤 反映体表灌注情况 脉搏 反映整体循环情况 血压 反映整体循环情况,36,37,中心静脉压、血压与补液的关系,六、休克患者的护理,（一）体位：绝对卧床休息，避免不必要的搬动。取仰卧中凹位，专人护理。,38,休 克 卧 位,(二)扩容的护理:是休克最基本的首要的措施,迅速恢复有效循环血量。迅速建立2-3条静脉通路补液。尽快消除休克原因，如止血，包扎固
10、定，镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡），抗过敏，抗感染。 。,40,（三）保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道异物，对神志不清或昏迷的病人，头应偏向一侧，避免误吸、窒息。予氧气吸入，必要时予面罩吸氧。遵医嘱用药，如出现喉头梗阻时，行气管切开。,41,42,43,44,（四）维持正常体温 ：注意体温变化，过低时行保暖，一般采取提高室温和增加盖被、库存血复温等措施，切忌用热水袋复温。以免烫伤及皮肤血管扩张增加耗氧量加重缺氧。对于高热的休克病人应予物理降温，必要时药物降温。,（五）预防意外损伤：对于烦躁或神智不清的病人，应加床挡，输液肢体妥善固定。必要时使用约束带。妥善固定各引流管,45,（六）防止感染的
11、护理：严格执行无菌技术操作原则，防止感染。及时清除呼吸道分泌物，预防肺部感染。做好尿管护理，预防泌尿系统感染。按时做好褥疮护理及口腔护理。,46,（七）饮食可给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者给 予鼻饲。注意饮食指导。（八）根据原发疾病做好术前准备及手术后护理。,47,（九）心理护理： 注意及时了解病人及家属的情绪变化，做好心理疏导、稳定其情绪。适当说明病情及治疗，消除焦虑、恐惧心理，使他们能够很好的配合治疗及护理。,48,（十）健康指导：加强自我保护意识，避免损伤。损伤后有活动性出血应立即压迫止血；如有高热，应进行物理降温；如有肝脾破裂者，应尽早进行手术。,49,七、课堂小结,休克：
12、是由多种原因侵下引起的以有效循环量骤减，组织灌注不足、细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损为共同特点的一种危急临床综合征。休克的分类：低血容量性、感染性、心源性、过敏性、神经源性。休克的分期：休克早期、中期、晚期,50,休克患者的病情观察内容：意识状态；皮肤、粘膜、甲床；中心静脉压（CVP）；生命体征；出入量。休克患者的护理：体位、扩容的护理、保持呼吸道通畅、维持正常体温、防止意外发生、防止感染的护理。健康指导。,51,八、常见考题,1.各类休克的共同特点 ( )A 血压下降B 有效循环血量急剧减少C 皮肤苍白D 烦躁不安,B,2.合理使用血管活性药物应根据( )A 血压的高低B 心跳的快慢C 休克的
13、类型和阶段D 患者的神志情况E 患者的尿量,C,3.抗休克治疗中体表灌注情况的标志 ( )A 精神状态B 血压C 皮肤温度和色泽D 心率E 尿量,C,4.休克时反应生命器官血流灌注最简单、最可靠的指标是 ( )A 神志B 肢体温度C 血压D 心率E 尿量,E,5.休克的治疗原则不正确是 ( )A 尽快去除引起休克的原因B 尽快恢复有效循环血量C 增加心脏功能D 纠正微循环障碍E 及时应用血管扩张剂,E,6.可引起失液性休克的疾病有( )A 外伤性肝、脾破裂 B 胃、十二指肠溃疡出血C 大面积烧伤D 严重腹泻、呕吐E 肠梗阻,CDE,7.休克引起重要器官继发损害可出现( )A 心功能衰竭B 呼吸衰竭C 肾衰竭 D 肝功能衰竭E 应激性溃疡,ABCDE,8.大面积烧伤抗休克治疗常用的溶液（ ）A 平衡盐溶液B 碳酸氢钠等渗盐水C 中分子右旋糖酐D 低分子右旋糖酐E 血浆,ABCE,9.外科最常见的休克类型（ ）A 失血性休克B 创伤性休克C 感染性休克D 过敏性休克E 心源性休克,ABC,谢谢聆听,
