1、中国烧伤创疡杂志2014年第26卷第4期The Chinese Journal of Bums Wound8Sufface U1cers 2014 Vo126 N04 301 会阴部坏死性筋膜炎临床诊治与误诊分析 Analysis of Clinical Diagnosis and Misdiagnose of Perineal Necrotizing Fasciitis 郑振杰 于潇华王海英李员员 ZHENG Zhen-jie，YU Xiaohua，WANG Haiying，LI Yuanyuan 作者单位：264400山东威海，威海市文登中心医院烧伤整形外科 Affiliations：De
2、partment of Bums and Plastic Surgery of Wendeng Central Hospital of Weihai City，Weihai，Shandong Province，264400 【摘要】 目的探讨会阴部坏死性筋膜炎的发病机制、治疗要点及误诊原因，提高该病的临床诊疗水平。 方法对8例误诊的会阴部坏死性筋膜炎患者的临床资料进行回顾性分析，总结其误诊原因，并在明确诊断后采 用手术切开引流配合湿润烧伤膏药纱引流治疗，观察、分析该疗法的有效性，并归纳总结该病的诊疗方案。结 果8例患者中有6例因痔疮史被误诊为“肛周脓肿”；1例因阴囊处皮肤被蚊虫叮咬后肿痛、体温
3、升高被误诊为 “皮肤软组织感染”：1例因会阴部皮肤触痛且有硬结被误诊为“巴氏腺囊肿”。8例患者中有7例在切开引流术 后经单纯应用湿润烧伤膏药纱引流治疗l420 d后创面愈合；另外1例经湿润烧伤膏药纱引流治疗至肉芽组织 完全覆盖创面后，给予手术植皮封闭创面，术后1个月创面完全愈合。所有患者随访056年，均未复发。结 论临床医生应加强对会阴部坏死性筋膜炎的认识。选择合适的治疗方案，以减少误诊误治。 【关键词】 会阴；坏死性筋膜炎；湿润烧伤膏；误诊；分析 【标志符】doi：103969jissI11001-0726201404010 【文章类型】 临床应用 【Abstract】 Objective
4、To investigate the pathogenesis of pefineal necrotizing fasciitis，the key points of its treat ment and causesof misdiagnosis，and to improve the level of clinical diagnosisand treatmentMethods The clinical data of 8 cases of misdiagnosed perineal necrotizing fasciitis were retrospectively analyzedto
5、summarize the causes of misdiagnosi Afierdefinite diagnosiswas made，surgical drainagewas appliedto assist MEBO gauze drainageTheefficacy of thiscombined therapy was observedand analyzed and the protocolfordiagnosis and treatment wasconcludedResults Among the 8 pa- tients，sixwas misdiagnosed as peria
6、nal abseessdue to hemorrhoids history；onewas misdiagnosed asskin softtissue infec tiondue toswelling and fevereaused bymosquito bitesonscrotum skin；one was misdiagnosed as BartholinS gland cyst due to perineal skin tenderness and indurationEightpatients werefirst treated by surgical drainage，after w
7、hich sevenweretreated with only MEBO gauze drainageandhealed 1420 days later；theremaining case was treated with MEBO gauze drainage until the granulation tissues completely covered the wound，and then the wound was closed bysurgical skin grafting and healed one month after the surgeryAllpatients were
8、 followed up for 05 to 6 yearsand no relapse was foundConclusion Clinicians should improve their understanding of perineal necrotizing fasciitisand chooseappropriate treatment plan，in order to reduce misdiagnosis and mistreatment 【Key words】Perineum；Necrotizing fasciitis；MEBO；Misdiagnosis；Analysis 3
9、02 中国烧伤创疡杂志2014年第26卷第4期The Chinese Journal of Burns WoundsSurface Ulcers 2Q 坏死性筋膜炎(Necrotizing Fasciitis，NF)是 一种潜在的威胁生命的进行性感染性疾病，其特点 为感染向深处进行性发展、浅筋膜内播散，在累及 的血管内形成血栓，从而引发相应皮肤、皮下组织 及筋膜组织的坏死1。该病分为以混合细菌感染为 主的I型和以A组B溶血性链球菌感染为主的 型两种类型。由于该病早期缺乏特异性临床表现， 极易误诊而延误治疗，且急性坏死性筋膜炎常并发 休克及多器官损伤，病死率高达83E21，因此， 笔者对2006
10、年8月一2012年10月收治的8例被误 诊的坏死性筋膜炎患者进行回顾性分析，以期为提 高该病的诊疗技术提供参考。 1临床资料 本组共有会阴部坏死性筋膜炎患者8例，男4 例，女4例(男女发病无明显差异)；年龄3077 岁；病程为16 d。 其中，6例患者有痔疮病史，因发热、肛周皮 肤肿痛被诊断为“肛周脓肿”入住普外科，经37 d的抗炎治疗后，病情未见好转反而突然加重，出现 寒战、高热、肛周部明显胀痛，炎症向四周蔓延， 红肿范围迅速扩大至会阴部，遂转入烧伤整形外科。 体格检查：全身中毒症状较重，会阴部、肛周局部 皮肤呈紫色、褐色或蓝黑色，并溃烂；触诊时，局 部有局限I生或广泛性捻发音，患者疼痛不堪
11、。1例患 者因阴囊处皮肤被蚊虫叮咬后肿痛明显、体温升高 被诊断为“皮肤软组织感染”就诊于皮肤科，静脉 滴注氢化可的松200 mg，局部外用糠酸莫米松乳膏 治疗1 d后患者自感会阴部胀痛难忍，遂转入烧伤 整形外科。1例患者因会阴部皮肤触痛且有硬结被诊 断为“巴氏腺囊肿”就诊于妇科，给予静脉滴注头 孢他啶抗炎治疗5 d后，会阴部肿胀及触痛明显，创 周皮温高，遂转入烧伤整形外科。 就诊于皮肤科及妇科的患者B超检查结果均显 示：会阴部皮肤水肿增厚，筋膜变形不规则且弥漫 性增厚。所有患者实验室检查结果显示：白细胞为 102010 L，中性粒细胞0810 L，白蛋 白为2030 L；分泌物细菌培养结果显示
12、：大肠 杆菌感染者4例，厌氧菌感染者1例，奇异变形杆 菌感染者1例。阴沟肠杆菌感染者1例，金黄色葡 萄球菌感染者1例。 2方法 8例患者入住烧伤整形外科后均全身给予哌拉 西林他唑巴坦+替硝唑注射液控制感染。肿胀局部 行手术切开引流。术中沿肿胀局部张力最大处切 开可见大量伴有恶臭的黄黑色脓液；将脓液排净 后可见筋膜层有大量灰黑色坏死筋膜组织；切除肉 眼可见的坏死筋膜组织，剪除病变区域坏死皮肤； 用生理盐水与3的双氧水反复冲洗坏死筋膜腔3 次后，再次剪除坏死组织：彻底止血后用湿润烧伤 膏药纱填塞坏死腔隙，无菌敷料包扎。 术后根据敷料渗出情况每天换药12次。 3 结果 7例患者切开引流术后单纯应用湿
13、润烧伤膏药 纱引流治疗1420 d后创面愈合；另外1例患者 因皮肤坏死组织清除后导致缺损范围较大，故在应 用湿润烧伤膏药纱引流治疗至肉芽组织完全覆盖创 面后，行植皮手术封闭创面，术后1个月创面完全 愈合。所有患者随访056年，均未复发。 4讨论 坏死性筋膜炎可继发于任何皮肤损伤性疾病， 如皮肤活检术后、撕裂伤、昆虫咬伤、针刺伤、烧 伤、皮肤脓肿、带状疱疹及静脉溃疡等3 ，主要 以溶血性链球菌、大肠杆菌、产气杆菌、变形杆 菌、类杆菌属和消化链球菌等感染为主5，且主要 来源于泌尿生殖系统、直肠和皮肤6。该病起病隐 匿但进展十分迅速，可因误诊而引发感染、脓毒 血症等，重者可导致患者死亡 7。 本组8
14、例患者中有6例由肛周皮肤脓肿引起， 1例由蚊虫叮咬引起，1例无明显诱因；病变所在 位置均为筋膜层。其中，6例患者因首发症状部位 为肛周，酷似肛周脓肿，而被误诊为肛周脓肿，延 误了最佳诊治时机，使感染由肛窦顺延至肛周间 隙，进而扩散到会阴部筋膜组织。由此可见，早期 诊断很重要。当出现以下症状和体征时，应高度怀 疑坏死性筋膜炎：(1)患者有与体征不相符的剧 痛； (2)患者局部出现高张力性肿胀(硬性肿 胀)，触诊时皮下组织坚硬，呈木质感；(3)肿胀 边缘超过红斑范围；(4)皮损创面呈淡紫色；(5) 皮肤感觉迟钝或缺失(可能是由于局部肿胀压迫或 皮神经损害所致)。 当高度怀疑患者患有坏死性筋膜炎时可
15、通过局 部切开探查及实验室检查辅助诊断。本组患者实验 室检查结果均显示：血沉加快。白细胞增多、核左 移：其中5例患者肌酸激酶增高，3例患者出现低钙 血症(由于脂肪坏死，血清钙结合于脂肪酸所致)。 另外，在诊治过程中应注意：(1)由于本病 多被误诊为肛周脓肿因此肛肠科医生更应正确掌 握坏死性筋膜炎早期与肛周脓肿的鉴别，进展期与 中国烧伤创疡杂志2014年第26卷第4期The Chinese Journal of Bums WoundsSurface U1cers 2014 V0126 No4 303 气性坏疽和丹毒的鉴别；(2)除有明确手术禁忌 症的患者外，其余患者均行急诊手术切开引流，尽 可能
16、将肉眼所见的坏死筋膜组织完全清除； (3) 患者人院后及时行分泌物细菌培养+药敏试验，在 结果出来之前应用广谱抗生素控制感染；(4)根 据患者病情，给予补液、营养支持等全身治疗。 本组患者在切开引流、清除坏死筋膜组织后又 应用了湿润烧伤膏药纱引流治疗，效果显著，考虑 其机理为：湿润烧伤膏内含有丰富的氨基酸、脂肪 酸、亚油酸、糖、维生素、电解质和微量元素等营 养物质，可直接作用于创面，被局部组织吸收，为 创面的再生修复提供营养原料。从而促进创面愈 合；同时湿润烧伤膏内的有效成分p谷甾醇、黄 芩甙和小檗碱等，具有促使细菌变异，抑制细菌生 长繁殖等抗炎作用，可有效控制创面感染_8 。 综上所述，临床
17、医生应加强对会阴部坏死性筋膜 炎的认识。选择合适的治疗方案，以减少误诊误治。 参考文献 1Nowak RFlesh-eating bacteria：not new，but still，worrisome JScience，1994，264(5166)：1665 2蔡建明，朱文波高龄肛周感染并发坏死性筋膜炎5例误诊分 析J浙江医学，2003，25(10)：635636 3Kihiczak GG，Schwartz RAKapila R Necrotizing fasciitis；a dead ly infectionJJEurAcadDermatolVenereal，2006，20(4)： 365
18、369 4Salcido RSNecrotizing fascitis：reviewing the causes and treatment strategiesJAdv Skin Wound Care，2007，20(5)：288 293 5徐德龙，赵士彭，杨涛，等坏死性筋膜炎的诊断与治疗 J中国普通外科杂志，2000，9(3)：264265 6wHCTiong，BOSullivan，TIsmae1ManagingEx- tensive FoumierS gangrene secondary to bilateral，inguinal hernias JJournal of Plastic，
19、ReconstructiveAesthetic Surgery， 2009，(62)：533535 7吴孟超，盛志勇，王正国，等新编外科临床手册M北 京：金盾出版社1989：294295 8姬立东湿润烧伤膏在外科的应用体会J中国新医学论 坛，2008，8(6)：75 9徐荣祥烧伤治疗大全M北京：中国科学技术出版社， 2008：4951 10黄国强湿润烧伤膏在外伤性皮肤损伤中的应用J中外 健康文摘，2008，5(3)：327 11刘宝萍，孙客，付桂兵，等MEBO治疗d,JL烧伤503例临 床分析J中国烧伤创疡杂志，2007，19(4)：305 307 12邹元明湿润烧伤膏治疗婴幼儿烧伤9l例临床
20、分析J中 国烧伤创疡杂志，2010，22(4)：279280 (收稿日期：2014-0312) (上接第297页) 协同作用可降低神经系统的兴奋性，以发挥其镇痛、 解除横纹肌和平滑肌痉挛及促进神经功能恢复等作 用。红外线照射治疗虽然可使慢性皮肤溃疡创面保 持干燥8，但同时也会导致肉芽组织老化。局部组 织细胞脱水，丧失分裂增殖功能，不利于创面愈合； 它的温热效应虽然有利于MEBO的液化和吸收，但 也使得部分药膏尚未发挥作用即液化流失，造成不 必要的浪费，故照射时机宜选在再次涂药之前。 本研究中两组患者治疗全程，均主诉疼痛较 轻。易于接受，且愈后创面的瘢痕生成情况无统计 学差异由此可见，在治疗过程
21、中发挥主要止痛和 预防瘢痕增生作用的是MEBO；而实验组创面愈合 时间较对照组明显缩短这一结果说明，MEBO与红 外线的结合，更有利于缩短慢性皮肤溃疡创面的愈 合时间。 综上所述，MEBO具有明显的抗炎、止痛、预 防瘢痕增生等作用，而红外线更有利于MEBO药效 的发挥，因此。MEBTMEBO结合红外线照射治疗 慢性皮肤溃疡，可加速创面愈合，值得临床推广。 参考文献 1徐荣祥再生医学研究M第一版北京：中国医药科技 出版社。2002：2829 2张华志，吴高生湿润烧伤膏治疗慢性溃疡临床观察J 中国烧伤创疡杂志，1991，3(3)：43 3徐荣祥烧伤皮肤再生医疗技术临床手册M北京：中国 医药科技出版社，2003：26 4徐荣祥烧伤皮肤再生医疗技术临床手册M北京：中国 医药科技出版社，2003：7 5徐荣祥烧伤再生医学与疗法临床手册M北京：台海出 版社2000：6 6张环基，李春满MEBO在烧伤晚期残余创面上的应用J 中国烧伤创疡杂志，2005，17(4)：279280 7曲静，赵明明，张华志MEBO结合远红外线治疗手外伤组织 缺损36例护理体会J中国烧伤创疡杂志，2013，25 (1)：485O 8李桂茹，陈永狲美宝疤痕软膏联合超声波导入治疗tJ,JL烧伤 瘢痕J中国烧伤创疡杂志，2013，25(1)：6366 (收稿日期：2014-01-21)
