1、中药联合手术治疗成人复发性呼吸道乳 头状瘤的临床疗效及血清免疫学改变相 关研究 王慧 王军 肖洋 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 摘 要： 目的:观察中药联合 CO2激光手术治疗对成人复发性呼吸道乳头状瘤临床病程及 血清免疫学指标的影响。方法:研究对象选取 2014-09-2016-03期间于北京同仁 医院就诊的69例成人复发性呼吸道乳头状瘤患者, 随机分为中药手术组39例和 单纯手术组30例, 中药手术组采用中药联合 CO2激光手术治疗, 单纯手术组采 用单纯CO2激光手术治疗。所有入组患者均跟踪随访 1年以上, 对比两组患者治 疗前后疾病复发时间、Derkay评分变化, 半年
2、后检测 1次外周血免疫球蛋白、T 细胞亚群、B细胞及 NK细胞百分比及IgG亚型。结果:治疗前中药手术组 Derkay 评分、病变复发时间及各免疫学指标与单纯手术组比较差异无统计学意义 (P0.05) ;治疗后中药手术组复发时间 (14.111.57) 个月较治疗前 (10.852.33) 个月延长, 同时中药手术组治疗后血清中 IgG (1 539.84388.20) mg/dl、总T淋巴细胞百分比 (85.1422.24) %、T辅助 细胞百分比 (47.3419.07) %、B淋巴细胞百分比 (12.555.26) %高于 治疗前血清中IgG (1 225.14260.27) mg/dl
3、、总T淋巴细胞百分比 (69.6811.12) %、T辅助细胞 (41.9710.92) %、B淋巴细胞百分比 (10.305.45) %, 均差异有统计学意义 (P0.05) .However, the recurrence time after treatment (14.111.57) monthsprolonged than before treatment (10.852.33) monthsin the experimental group.The examination of IgG (1 539.84388.20) mg/dl, percentage of total T ly
4、mphocytes (85.1422.24) %, Th cells (47.3419.07) %, B lymphocytes (12.555.26) %in treatment of traditional Chinese medicine was higher than that before treatment of serum IgG (1 225.14260.27) mg/dl, T cells (69.6811.12) %, Th (41.9710.92) %, B lymphocytes (10.305.45) %.The difference was statisticall
5、y significant (P0.01) .Conclusion:The curative effect of traditional Chinese medicine combined with laser surgery for the treatment of adult recurrent respiratory papillomatosis, can effectively prolong the recurrence time of patients, improve their immune cell antiviral ability and be worthy of cli
6、nical popularization and application. Keyword： recurrent respiratory papillomatosis; adult; traditional chinese medicine; laser surgery; immunological indexes; 复发性呼吸道乳头状瘤 (recurrent respiratory papillomatosis, RRP) 是上 呼吸道较为常见的一种鳞状上皮非浸润性生长的良性肿瘤, 最常见部位为喉腔, 另可见于软腭、下咽及气管内等1。RRP通常引起声音嘶哑、咽异物感, 严重 者可引起呼吸道阻
7、塞等症状。RRP病程多变且难以预料, 一方面有自限性趋势; 另一方面病变短期迅速生长, 堵塞呼吸道甚至扩散至气管和支气管, 严重者可 恶变为癌。RRP有两个典型高发年龄段, 一为 2岁以内的婴儿期和7 岁以内的幼 年期, 另一为 50岁左右的成年期, 以此分为幼年型 RRP及成人型RRP2。成人 型呼吸道乳头状瘤除易复发外, 还易发生恶变, 癌变率在3%10%左右, 是喉部 常见的一种癌前病变3。目前, 微创手术是治疗喉乳头状瘤的主要方式, CO2 激光手术具有准确切除病灶, 保留呼吸道周围正常黏膜, 最大限度的保留喉功 能的优点, 但仍有部分病变存在复发和癌变可能4。而中医中药在提高免疫功
8、能和促进术后机体康复方面具有优势。本文通过观察中药联合手术治疗对成人 RRP患者复发时间、 Derkay评分及血清免疫学指标的影响, 探讨中医中药联合手 术治疗该病的有效性及自身免疫学功能改变。 1 资料与方法 1.1 一般资料 研究对象选取2014-09-2016-03期间就诊于首都医科大学附属北同仁医院的 69 例成人RRP患者, 随机进行分组, 其中中药手术组 39例, 单纯手术组 30例。 中 药手术组采用术后辅以中药联合 CO2激光手术治疗, 单纯手术组采用单纯 CO2激 光手术治疗。术后切除组织送病理检查, 病检报告均为鳞状上皮乳头状瘤, 8例 可见少数上皮呈轻、中度不典型增生。中
9、药手术组中男 28例, 女11 例, 平均年 龄 (40.51.7) 岁;单纯手术组包括男21例, 女9例;平均年龄 (43.73.4) 岁。受试者对本研究签署相关知情同意书。 1.2 治疗方法 两组患者均采用全麻支撑喉镜下CO2激光手术治疗, 调节激光能量在1.02.0 W, 手术操作者为副主任医师以上医师, 每次手术均彻底切除肉眼可见病变, 深度 达基底层。气管内病变使用内镜结合动力切割钻系统切除病变。中药手术组患者 在手术治疗后口服中药 (北京中医药科技发展资金项目;基本方药为:蒲公英18g, 连翘15g, 清半夏8g, 生薏米15g, 浙贝母8g, 白花蛇舌草12g, 青果10g, 地
10、肤子12g, 土茯苓10g, 生甘草8g, 西洋参10g, 陈皮10g) 治疗半年至一年; 单纯手术组采取单纯CO2激光手术治疗, 两组患者治疗后追踪随访病情发展一年 以上。 1.3 观察指标 所有入组患者治疗前及治疗后半年检测血清免疫学指标, 同期填写 Derkay评分 量表。 免疫学指标的检测:用散射免疫比浊法测定患者的血清 IgA、IgG、IgM、免疫球 蛋白总IgE;用FACS Calibur 流式细胞仪检测总 TcCD3 (%) 、ThCDCD4 (%) 、 TsCD3CD8 (%) 、NK 细胞CD3CD16CD56 (%) 、B淋巴细胞CD3CD19 (%) 、Th/Ts 比值及
11、IgG亚型结合 Derkay等5的RRP病病情严重度评分表, 治疗前及治 疗后半年分别评估 1次。 1.4 统计学方法 所有数据采用Epidata 2.0 建立数据库, SPSS19.0 软件进行统计学处理。对原 始数据进行Spearman 相关系数分析;计量资料经 Kolmogorov-Smimov 检验 (K-S 检验) 判断是否服从正态分布, 以 表示, 采用t检验;非正态分布, 采用 Mann-whimey 秩和检验;计数资料采用检验。以 P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 一般结果 69例成人 RRP患者治疗前两组患者在年龄、性别比及累计部位等一般资料上差 异无统计学意
12、义 , 见表1。 根据治疗方式不同, 通过采用随机分组方式, 65例患者 (94.20%) 肿瘤分布广 泛, 位于喉内各个部位, 4例累及声门下。所有患者均以声嘶为主要症状, 病史 20天5 年, 平均13 个月。2例曾于外院行气管切开治疗。69例肿瘤患者术后病 理显示均无恶变。随诊 1年后比较, 两组患者均未出现呼吸困难、失声、恶变等 并发症。 2.2 随访结果 随访中药手术组复发的患者为 11例 (28%) , 单纯手术组复发的患者为 9例 (30%) , 复发人数比较差异无统计学意义。复发患者中中药手术组治疗后复发时 间 (14.111.57) 个月较自身复发时间 (10.852.33)
13、 个月延长。 治疗半年后单纯手术组及中药手术组患者 Derkay 评分均明显低于治疗前, 治疗 后两组之间Derkay 评分差异无统计学意义 (表2) 。 2.3 免疫指标结果 免疫学指标的相关检测结果见表 3, 中药手术组组内中符合正态性分布的为 IgG、IgM、总 T淋巴细胞、T辅助细胞 Th、B 淋巴细胞, 同时通过t 检验进行相 关免疫学指标的分析, 中药手术组治疗半年后各项指标均高于治疗前, 差异有 统计学意义 (P0.01) ;单纯手术组治疗半年后各项指标较治疗前差异无统计学 意义, 两组间比较差异也无统计学意义 。见图1。 表1 两组患者一般资料 (性别比、年龄及生长部位等) 对
14、比情况 下载原 表 3 讨论 成人RRP近年来发病呈升高趋势, 其虽为良性肿瘤, 仍具有一定复发性和恶变 率, 严重者可危及患者生命。 随着对该疾病研究的深入了解, 复发性呼吸道乳头 状瘤的发生发展、转归与患者机体免疫水平变化息息相关。部分免疫学家认为, 机体生理功能发生变化时, 可激活并促使乳头状瘤病毒的复制, 这主要和宿主 目前的免疫状态有关6。病原体入侵宿主机体后, 机体产生早期固有性免疫应 答和晚期适应性免疫应答反应。早在 1986年, Chardonnet等就对16 例喉乳头 状瘤患者研究发现, 喉乳头状瘤患者免疫应答以细胞免疫为主, 病毒感染不穿 过细胞基底膜, 仅限于皮下组织内。
15、 而病毒和免疫系统的作用发生在上皮内, 宿 主体内第一道防线即巨噬细胞可处理和传递病毒抗原, 并激活下游免疫细胞, 提示喉乳头状瘤的发生、发展是细胞免疫力低下的结果。我们前期通过基因芯片 筛选7的结果得到机体病毒感染引起的适应性免疫应答是引发抗原特异性效应 细胞及产物的生成, 产生记忆细胞, 预防和限制感染再发的重要环节。 Moscicki 等8认为 HPV的持续感染与 CD4T细胞的抑制有关, 感染程度与CD4T 细胞计数 成反比。然而Ahn等9在最新的研究中报道了乳头瘤患者 T细胞共抑制程序性 死亡受体1 (PD-1) 及其配体PD-L1在CD4及 CD8T细胞表达与正常患者有差异, 同时
16、认为疾病严重程度与 CD8T 细胞计数呈负相关。我们通过本次研究随访及统 计发现, 成人喉乳头状瘤患者免疫指标较正常人免疫指标变化区间并无明显统计学差异, 而前期工作中幼年型喉乳头状瘤患者免疫指标较同龄正常儿童降低, 这是否提示乳头状瘤临床病程严重程度与发病年龄及患者免疫状况相关。 不同治 疗方式, 单纯手术组Derkay评分与中药手术组Derkay评分治疗前后并无统计学 意义, 提示手术仍是乳头状瘤治疗的主要方式。CO2激光手术药手术具有准确切 除、解除呼吸梗阻等优点, 然而手术不是预防复发的重要方法。 在疾病的治疗方面, 随着现代中医学发展, 中医中药治疗发挥着越来越大的作 用。 现代药理
17、学研究认为, 中药中的白花蛇舌草中含多糖类物质, 对淋巴细胞膜 具有刺激作用, 可显著增强机体免疫活性, 具有抑制肿瘤细胞增殖的功用, 加 速肿瘤细胞凋亡, 从而达到抗病毒、抗炎的作用10。同时, 土茯苓中总黄酮成 分可以抗脂质过氧化并且可以增加机体免疫能力11。 另据体内和体外实验研究 证明:西洋参中的单体化合物中的游离色氨酸、游离脂肪酸和多糖类物质均具有 抗肿瘤活性作用12。本研究证明, 中药手术组在 CO2激光显微手术后服用自拟 中药方, 能充分发挥两种疗法的优势, 弥补各种疗法的缺陷, 达到综合治疗的 目的。手术中药组治疗前后比较 IgG、总T 淋巴细胞、T辅助细胞、B淋巴细胞 数量增
18、多, 差异有统计学意义, 证明中药可以提高成人喉乳头状瘤患者机体免 疫力, 尤其是人体细胞免疫效能, 为指导成人喉乳头状瘤的治疗提供依据。 免疫 细胞及免疫球蛋白在复发性呼吸道乳头状瘤中的发病机理, 与病毒相互作用, 对此尚需作进一步的探讨与研究。另外长期服用中药的胃肠道副作用及糖尿病、 高血压等基础疾病控制不佳及中药费用支出成为患者中途停药的主要因素。 表3 中药手术组患者治疗前后外周血免疫球蛋白的检测结果 下载原表 图1 中药手术组治疗前后统计结果比较 下载原图 a:IgG;b:总T淋巴细胞百分比;c:B淋巴细胞百分比;d:T辅助细胞百分比 参考文献 1LARSON D A, DERKAY
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