1、社会保险与 商业团体保险张琦 June 12, 2008,课程目标,详细地了解社会保险与商业保险的关联 系统地掌握社会保险的构成、内容和基本政策 熟练地把握公司团体保险与社保相衔接的产品,课程大纲,第一章 社会保障制度简介 第二章 基本医疗与团体保险 第三章 基本养老与团体保险 第四章 工伤保险与团体保险,在告知亲戚朋友你来到保险公司工作后，会有人问你，我已经拥有了社会保险，你们公司有社会保险卖吗？,会有人问你，“那我们购买的保险和社会保险有区别吗？那是不是买重了啊？”,第一章 社会保障制度简介,通过本章课程,您将了解到:,第一节 社会保障体系概述 第二节 基本医疗概述 第三节 基本养老概述
2、第四节 工伤、失业、生育保险概述 第五节 社保与商保的区别与联系,第一节 社会保障体系概述,一、定义:,国家通过立法，由劳动者、劳动单位、国家三方共同筹集资金，在劳动者年老、疾病、工伤、生育、残疾、失业、死亡等遇到风险时，给予最基本的物质帮助，以保障其基本生活的一种制度,社会保障,社会保险 社会救助 社会福利 社会优抚和安置,二、构成:,社会保障体系构成,社会保险,社会救助,社会福利,养老保险,医疗保险,失业保险,工伤保险,生育保险,自然灾害救助,贫困救济,福利设施和服务,军烈属抚恤补助,退伍军人安置,退休军人安置,社会优抚和安置,医疗保险 养老保险 工伤保险 失业保险 生育保险,三、社会保险
3、体系的构成,第二节 基本医疗概述,是指当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度,一、定义:,二、基本功能：,解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险,第三节 基本养老概述,一、定义:,是国家和社会根据一定的法律和法规，为保证劳动者在达到国家规定的解除劳动义务的劳动年龄界限或因年老丧失劳动能力，退出劳动岗位后的基本生活需要而建立的一种社会保险制度,第四节 工伤、生育、失业保险概述,一、工伤保险的定义:,是指国家和社会为在生产、工作中遭受事故伤害和患职业性疾病的劳动及亲属提供医疗救治、生活保障、经济补偿、医疗和职业康复等物质帮助的一种社会保障
4、制度,二、失业保险定义:,是指国家通过立法强制实行的，由社会集中建立基金，对因失业而暂时中断生活来源的劳动者提供物质帮助和促进其再就业的制度。它是社会保险体系的重要组成部分， 是社会保险的主要项目之一,三、生育保险定义:,是指劳动者因生育子女导致劳动力中断，由此从社会获得物质帮助的一种制度,第五节 社保与商保的区别与联系,社会保险：在劳动者年老、疾病、工伤、生育、残疾、失业、死亡等遇到风险时，给予最基本的物质帮助，以保障其基本生活,商业保险：投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达
5、到合同约定的年龄、期限时承担给付保险责任的商业保险行为。,一、功能,二、区别,实施方式：强制法定自愿约定 实施主体： 政府企业（保险公司） 实施性质：垄断竞争 经营性质：非盈利性盈利性 参与条件：无限制强限制 险种制定：统一规范灵活多样，自主性强 保费来源：三方投保人单方 社会效益：公益性非公益性 立法范畴：社会范畴经济范畴 公平性质：社会公平个体公平,三、社会保险面临的问题,我国已全面进入老龄化社会，养老负担日益加剧 基本养老保险严重负债,第二章 基本医疗与团体保险,通过本章课程,您将了解到:,第一节 体系构成 第二节 缴费方式 第三节 支付范围 第四节 大额互助制度 第五节 支付比例 第六
6、节 补充医疗简介,第一节 体系构成,一、北京市医疗保险体系构成,二、基本医疗保险适用范围,第二节 缴费方式,一、基本医疗保险缴费方式,二、基本医疗帐户设置,三、基本医疗个人帐户构成,第三节 支付范围,一、个人帐户支付范围,门诊、急诊的医疗费用 到定点零售药店购药的费用 基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用 超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用,二、统筹基金支付范围,住院治疗的医疗费用 急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日的医疗费用 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后抗排异药的门诊医疗费用,三、基本医疗保险基金不予支付范围,在非本人定点医疗机构就诊，
7、急诊除外 在非定点零售药店购药的 因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的 因本人吸毒、大家斗殴或者其他违法行为造成伤害的 因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的 在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的 按照国家和本市规定应当自付的,第四节 大额互助制度,一、适用范围,参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员 实行国家公务员医疗补助办法的用人单位及其职工和退休人员除外,二、支付范围,按比例支付,职工和退休人员在一个年度内累计超过一定数额的门、急诊费用 超过基本医疗统筹基金最高支付限额的医疗费用（不含起付标准以下及个人负担部分）,三、缴费方式,保险费构成,个人缴费,企业缴费,每月
8、缴纳3元,全部职工缴费工资基数之和的1%,第五节 支付比例,大额医疗费 用互助资金 支付50最高 报销20000元,北京市在职员工门急诊社保支付示意图,北京市社会基本医疗保险实施细则门急诊部分,大额医疗费用 互助资金 支付70 最高报销20000元,北京市70岁以下退休员工门急诊社保支付示意图,北京市社会基本医疗保险实施细则门急诊部分,大额医疗费用 互助资金 支付80 最高报销20000元,北京市70岁以上退休员工门急诊社保支付示意图,北京市社会基本医疗保险实施细则门急诊部分,说明： 基本住院部分社保报销比例如图：图中的A值根据选择医院的不同等级在职人员报销比例在8097之间。 个人在一个年度
9、内首次住院起付线为1300元，第二次及以后住院发生的医疗费用起付线降为650元。 基本住院部分社保最高赔付7万元，大额住院部分社保最高赔付10万元。,北京市社会基本医疗保险实施细则住院部分,基本住院部分 统筹基金最高 支付70000元,大额住院部分 支付70最高 报销10万元,北京市在职员工住院社保支付示意图（以三甲医院为例）,北京市社会基本医疗保险实施细则住院部分,基本住院部分 统筹基金最高 支付70000元,大额住院部分 支付70最高 报销10万元,北京市退休员工住院社保支付示意图（以三甲医院为例）,退休人员的统筹基金报销政策与在职人员基本相同，在此基础上，社保将额外再负担40%的费用，个
10、人仅承担60%。,一、个人帐户,急诊费用,不需留观,需留观,住院,市民卡结算或现金支付,住院前7天（留观）费用，个人先垫付，出院时由统筹基金按比例报销,出院,市民卡结算或现金支付,二、统筹基金,三、大额互助,职工在一个年度内门诊、急诊费用累计超过2000元部分，互助基金支付50%，个人自负50%，一个年度内互助基金最高支付2万元 退休人员在一个年度内门诊、急诊费用，累计超过1300元部分，不满70周岁，基金支付70%，个人支付30%；70周岁以上，基金支付80%，个人负担20%,一个年度内累计支付职工和退休人员门、急诊医疗费用最高数额为2万元 职工和退休人员在一个年度内超过统筹基金最高支付限额
11、的住院医疗费用和血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后抗排异药的门诊医疗费用，互助基金支付70%，个人负担30%，一个年度内累计支付最高数额10万元,四、大额互助示意图,大额门急诊费用支付比例,在职职工,退休职工,累计超过1300元（不含）以上部分,累计超过2000元（不含）以上部分,支付50%,最高支付限额2万,支付70%（70周岁以下）,支付80%（70周岁以上）,大额住院医疗费用支付比例,最高支付限额10万,大额医疗费用互助资金,统筹基金封顶线以上,支付70%,某在职职工发生三级医院 住院费用共计：15万元 （假设所有医药都是医保规定范围之内） 请计算该职工自负多少医疗费？,计算：,大额互助
12、 起付线2000,统筹基金 起付线1300,70%，最高给付 100000元,统筹基金 封顶线x万,大额互助 封顶线xx万,保额,住 院,报销比例,最高给付 70000元 （85%-97%）,住院费用,基本医疗 费用统筹基金,个人自负部分,其中：,50%，最高给付 20000元,门诊费用,超大额 医疗费用,大额互助 封顶线2万,D,E,F,基本医疗自费示意图,第三章 基本养老与团体保险,通过本章课程,您将了解到:,第一节 保障范围 第二节 缴费方式 第三节 养老金计发 第四节 面临的问题 第五节 相关政策法规 第六节 商业补充养老,第一节 保障范围,一、养老保险的保障范围,企业 国有、集体企业
13、 股份制企业 外商及港、澳、台商投资企业 中央及军队在各地企业 私营企业 人员 与上述企业建立劳动关系且具有城镇户口 （含外埠）的劳动者 与乡镇企业建立劳动关系的劳动者 个体工商户雇主及与之形成劳动关系的劳动者,第二节 缴费方式,一、缴费基数,个人缴费 本人上一年月平均工资 （最高不得高于社会平均工资的3倍，最低不得低于社会平均工资的60%） 企业缴费 企业全部被保险人缴费工资基数之和,二、缴费比例,个人缴费: 本人上年月平均工资的8% 企业缴费: 企业全部被保险人缴费工资基数之和的20%,三、帐户构成,个人帐户: 号码:参保人身份证号码 构成:参保人上年月平均工资的8% 利息:当年活期累计存
14、入的1年定期利率 继承:个人帐户剩余,第三节 养老金计发,新人新办法 1998年7月1日后参加工作 中人过渡办法 1998年7月1日前参加工作,1998年7月1日后退休 老人老办法 1998年6月30日前退休,一、新人计发办法,基本养老金由基础养老金和个人账户养老金组成,新人退休时的基础养老金月标准以当地上年度在岗职工月平均工资和本人指数化月平均缴费工资的平均值为基数，缴费每满年发给 个人账户养老金月标准为个人账户储存额除以计发月数，计发月数根据职工退休时城镇人口平均预期寿命、本人退休年龄、利息等因素确定,二、中人计发办法,基础养老金和个人帐户养老金计算办法同新人 在过度性养老金的发放上,各省
15、、自治区、直辖市人民政府要按照待遇水平合理衔接、新老政策平稳过渡的原则，在认真测算的基础上，制订具体的过渡办法，并报劳动保障部、财政部备案,中人，在发给基础养老金和个人账户养老金的基础上，再发给过渡性养老金,三、老人计发办法,本决定实施前已经离退休的人员仍按国家原来的 相关政策发给养老金,同时执行养老金调整办法,第四节 面临的问题,一、人口老龄化严重,国际标准,我国人口结构,二、退休人员大量增加，退休金增长迅速,我国退休人员占在职职工比例,我国退休人员与退休金状况,三、存在的问题,空帐规模迅速扩大，个人帐户实积累部分减少 这实际上是在用未来的基金风险减轻当前的基金压力，把现在失 业的风险转移到
16、今后养老的风险 据劳动和社会保障部的统计，到1997年底，全国基本养老保险基 金历年积累为682.85亿元，1998年底减少到587.41亿元，空帐规 模由1997年底的140多亿元上升到448.85亿元，到1999年底个人 帐户空帐已超过1000亿元，2000年底个人帐户空帐已超过2000亿元,财政被动支付各地养老金欠帐，补偿行为不规范 1999年下半年，中央财政拿出76亿元用于补发拖欠的养老金，另 外又拿出63亿元用于提高退休金标准 扩大覆盖面和提高征缴率的工作难度大,四、解决的途径,统帐分开，缩小个人帐户比例，做实个人帐户 严格退休条件延长退休年龄 国有资产变现增补社会保障基金 尽快出台
17、企业补充养老保险配套政策,第六节 商业补充养老,一、养老保险三大支柱,第四章 工伤保险与团体保险,通过本章课程,您将了解到:,第一节 工伤保险概述 第二节 保障范围 第三节 工伤认定 第四节 缴费方式 第五节 工伤待遇 第六节 商业补充,第一节 工伤保险概述,定义是什么？,一、定义、目的与发展背景,由社会保障机构统一筹集工伤保险基金，对劳动者在工作中遭受事故和职业病伤害后进行医疗就治、职业康复以及因工死亡者供养直系亲属的基本生活提供经济补偿的一种社会保障制度。,工伤保险制定的目的,一、保障工伤职工的救治权与经济补偿权职工在遭受事故事故伤害或者患职业病以后，要得到及时、有效的抢救，发生交通、住院
18、、检查诊断、治疗等费用，病情稳定后的定残、补偿等。这是工伤保险制度的核心。 二、促进工伤预防与职业康复通过行业差别费率和单位浮动费率，促使单位搞好工伤事故的预防，以降低成本。 三、分散用人单位的工伤风险,发展背景,工伤保险的起源： 1884年德国的俾斯麦政府建立工人灾害补偿法 中国工伤保险的发展： 1951年中华人民共和国劳动保险条例 1957年卫生部制定职业病范围和职业病患者处理办法 1995年劳动法第七十条 1996年劳动部颁布企业职工工伤保险试行办法 2003年4月27日国务院颁布工伤保险条例2004年1月1日起执行,二、两个重点：,工作时间 工作原因,第二节 保障范围,事业单位呢？,我
19、们的卖点,第三节 工伤认定,一、认定的范围,被保险人由于下列情况之一负伤、致残、死亡的，应认定为工伤： 在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； 工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； 工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； 患职业病的； 因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； 在上下班途中， 受到机动车事故伤害的； 法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形,职工有下列情形之一的，视同工伤： 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的； 在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中
20、受到伤害的； 职工在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的,二、除外责任,因犯罪或者违反治安管理伤亡的 自残或者自杀的 醉酒导致伤亡的,第四节 缴费方式,一、缴费方式,企业按行业差别费率确定的标准，按月缴费，职工个人不用缴费,二、缴费数额,为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积,三、工伤保险基金的构成,用人单位缴纳的工伤保险费 工伤保险基金的利息 依法纳入工伤保险基金的其他资金构成,第五节 工伤待遇,工伤或职业病保险的待遇,工伤医疗,停工留薪期,工伤津贴,伤残待遇,因工死亡待遇,第六节 商业补充,团体意外保险对工伤保险的补充,对工伤保险中企业自负费用的补充
21、,对工伤保险保障水平的补充,工伤保险的保障范围仅限于“企业”，不包括“事业单位”、“国家机关”和“社会团体”，这些单位只能通过投保商业保障型保险以提高职工保障，减轻企业财务风险。,参加工伤保险的企业，一方面要依法缴纳工伤保险费，同时还要负担未达到伤残等级的职工医疗费、津贴等费用，这部分费用可以通过投保商业保险来补充。,对工伤保险保障范围的补充,参加工伤保险的职工，发生残疾或死亡时，虽然能够得到社会保险机构的补偿，但保障水平很低，而且不分级别。企业要在社会工伤保险的基础上提高职工的保障水平，可通过投保商业保障型保险解决。,工伤保险与商业保险对比,结束了,您能回答开始时的问题了吗？ 您了解社会保险了吗？ ,
