1、 第一步 评估意识水平: RASS得分 名称 描述+4 攻击性 好斗行为、暴力行为、当下就对工作人员构成危险+3 极度躁动 拉扯或拔除各种管道或插管；具有攻击性+2 躁动 频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗+1 烦躁不安 焦虑、恐惧、动作不具攻击性0 清醒且平静 主动注意照顾者-1 嗜睡 非完全清醒状态，但声音刺激后能够维持清醒状态（睁眼并有眼睛接触10秒）-2 轻度镇静 声音刺激后能维持短暂清醒状态（睁眼和眼睛接触10秒）-3 中度镇静 声音刺激后有活动或睁眼反应（但无眼睛接触）-4 深度镇静 对声音刺激无反应，但身体刺激后有活动或睁眼-5 不可叫醒 对声音或身体刺激均无反应如果RASS-3继续
2、CAM-ICU评估（患者的CAM-ICU是阳性还是阴性？）如果RASS得分为-4或-5分 停止评估（患者无意识），过一会再次评估声音刺激身体刺激1. 意识状态急性改变或波动： 与基线状况相比，患者的意识状态是否发生急性改变? 或 在过去的24小时内，患者的意识状态是否有波动？2. 注意力障碍： “当我读到数字 8时，捏一下我的手”。按顺序读下列数字： 6 8 5 9 8 3 8 8 4 7 错误：读 8时没有捏手或读其它数字时做出捏手动作。 如果不能完成数字法 改用图片法是 2个错误3. 意识水平改变4. 思维混乱当前RASS水平RASS=01. 石头是否能浮在水面上？2. 海里是否有鱼?3.
3、 1斤是否比2斤重？4. 您是否能用榔头钉钉子？执行指令：“伸出这几根手指”（检查者在患者面前伸出2根手指）“现在用另一只手伸出同样多的手指”（这次检查者不做示范） 或“再增加一根手指”（如果患者只有一只手能动）无0-2个错误RASS不为0CAM-ICU 阴性无谵妄CAM-ICU 阴性无谵妄CAM-ICU 阳性谵妄存在CAM-ICU 阴性无谵妄0-1个错误 1个错误第二步 评估意识内容: CAM-ICUICU 意识模糊评估法（CAM-ICU）流程CAM-ICU谵妄评估* 若病人有特征1+特征2+特征3/特征 4，就诊断为谵妄特 征 1： 意 识 状 态 急 性 改 变 或 波 动 阳 性 标
4、准 如阳性在这里打 患者的意识状态 是否与其基线状况不同？ 或 在过去的 24小时内，患者的 意识状态是否有任何波 动？表现为镇 静量表（如 RASS）、 GCS或既往谵妄评估得分的波动 任何问题 答案为“是 ” 特 征 2： 注 意 力 障 碍 数 字 法 检 查 注 意 力 （用 图片法 替代请参照培训手册） 指导语 : 跟患者说，“ 我要给您读 10个数字 ，任何时候当您听到数字 8 ，就捏一下我的手表示。”然后用正常的语调朗读下列数字 ，每个间隔 3秒。 6 8 5 9 8 3 8 8 4 7 当 读 到 数 字 “ 8” 患 者 没 有 捏 手 或 读 到 其 它 数 字 时 患 者
5、 做 出 捏 手 动作 均 计 为 错 误 。 错误数 2 特 征 3： 意 识 水 平 改 变 如果 RASS的实际得分 不是清醒且平静（ 0分）为阳性 RASS 不为“0 ” 特 征 4:思 维 混 乱 是 非 题 （需更换另一 套 问题请参照培训手册 ） 1. 石头是否能浮在水面 上？ 2. 海里是否有鱼？ 3. 1斤是否比2 斤重？ 4. 您是否能用榔头钉钉 子？ 当 患 者 回 答 错 误 时 记 录 错 误 的 个 数 执 行 指 令 跟患者说： “ 伸出 这几根手指”（检查者在 患者面前 伸出 2根手指），然后说： “现在用另一 只手 伸出 同样多的手指 ” （这次检查者不做示范） *如果患者只有一只手能动，第二个指令改 为要求患者 “再增加一个手指” 如 果 患 者 不 能 成 功 执 行 全 部 指 令 ， 记 录 1个 错 误 。 错误总数 1 CAM-ICU总 体 评 估 特 征 1 加 2 和 特 征 3 或 4 阳 性 = CAM-ICU 阳 性 符 合 标 准 CAM-ICU阳 性 （ 谵 妄 存 在 ）不 符 合 标 准 CAM-ICU阴 性 （ 无 谵 妄 ）ICU患者意识模糊评估单（CAM-ICU）
