1、儿童支气管哮喘诊断与防治指南 (2016年版),青岛大学附属医院儿科医疗中心 林荣军,CONTENTS,定义,诊断,哮喘分期与分级,难治性哮喘,治疗,哮喘管理与防治教育,未来研究的方向,支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。,定义,诊断,一、儿童哮喘的临床特点1喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状。典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征： (1)诱因多样性；(2)反复发作性；(3)时间节律性；(
2、4)季节性；(5)可逆性 2湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史，增加哮喘诊断的可能性。 3哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音，但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征。重症哮喘急性发作时，由于气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱，哮鸣音反而减弱甚至消失(“沉默肺“)，此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危及生命。 4哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征，即可变性呼气气流受限和气道反应性增加，前者主要表现在肺功能变化幅度超过正常人群，不同患儿的肺功能变异度很大，同一患儿的肺功能随时间变化亦不同。如患儿肺功能检查出现以上特点，结合病史，可协助明确诊断。,二、6岁儿童喘息
3、的特点1按症状表现形式分为： (1)发作性喘息 (2)多诱因性喘息2按病程演变趋势分为： (1)早期一过性喘息： (2)早期起病的持续性喘息(指3岁前起病) (3)迟发性喘息/哮喘,诊断,三、哮喘诊断标准1反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑和哭闹)等有关，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。 2发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。 4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。 5临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：,诊断,三
4、、哮喘诊断标准(1)证实存在可逆性气流受限： 支气管舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂200400 g)后15 min第一秒用力呼气量(FEV1)增加12%； 抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗48周，FEV1增加12%； (2)支气管激发试验阳性； (3)最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)13%7。符合第14条或第4、5条者，可诊断为哮喘。,诊断,四、哮喘诊断注意点1尽可能进行肺通气功能检查，以获取可变呼气气流受限的客观诊断依据，避免诊断不足和诊断过度。 2从喘息的学龄前儿童中识别出可能发展为持续性哮喘的患儿，并进行
5、有效早期干预是必要的18。对于临床表现不典型者，临床实践中也可以通过哮喘预测指数(modified asthma predictive index)和哮喘预测工具(asthma prediction tool)等评估工具19,20，对幼龄儿童喘息发生持续哮喘的危险度做出评估。,诊断,喘息儿童如具有以下临床特点时高度提示哮喘的诊断： (1)多于每月1次的频繁发作性喘息； (2)活动诱发的咳嗽或喘息； (3)非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽； (4)喘息症状持续至3岁以后； (5)抗哮喘治疗有效，但停药后又复发。如怀疑哮喘诊断，可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗，并定期评估治疗反应，如治疗48周无
6、明显疗效，建议停药并作进一步诊断评估。另外，大部分学龄前喘息儿童预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，对这些患儿必须定期(36个月)重新评估，以判断是否需要继续抗哮喘治疗。,诊断,五、咳嗽变异性哮喘(CVA)的诊断依据1咳嗽持续4周，常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息； 2临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效； 3抗哮喘药物诊断性治疗有效； 4排除其他原因引起的慢性咳嗽； 5支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测2周)13%； 6个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。以上第14项为诊断基本条件。,诊断,六、哮喘诊断和病情监测评
7、估的相关检查(一)肺通气功能检测 (二)过敏状态检测 (三)气道炎症指标检测 1诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数； 2FeNO检测 (四)胸部影像学检查 (五)支气管镜检查 (六)哮喘临床评估工具,诊断,分期根据临床表现，哮喘可分： 急性发作期(acuteexacerbation)是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重 慢性持续期(chronic persistent)是指近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状 临床缓解期(clinical remission)是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,
8、哮喘分期与分级,分级 (一)哮喘控制水平的分级,哮喘分期与分级,分级 (一)哮喘控制水平的分级,哮喘分期与分级,分级 (二)病情严重程度分级,哮喘分期与分级,轻度持续哮喘：第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘；中度持续哮喘：使用第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘。重度持续哮喘：需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗的哮喘。,分级 (三)哮喘急性发作严重度分级,哮喘分期与分级,分级 (三)哮喘急性发作严重度分级,哮喘分期与分级,难治性哮喘,是否存在可逆性气流受限及其严重程度,药物治疗是否充分,是否存在相关或使哮喘加重的危险因素,与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等 症状的疾病鉴别诊
9、断,反复评估患儿的控制 水平和对治疗的反应,是指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效2激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少36个月仍不能达到良好控制的哮喘,治疗,治疗目标,达到并维持症状的控制,维持正常活动水平,维持肺功能水平尽量接近正常,预防哮喘急性发作,避免因哮喘药物治疗 导致的不良反应,预防哮喘导致的死亡,防治原则,尽早、长期、持续、规范、个体化治疗原则,急性发作期,慢性持续期和 临床缓解期,“评估调整治疗监测“ 的管理循环(下页),治疗原则,长期治疗方案,临床缓解期的处理,变应原特异性免疫治疗(AIT),急性发作期治疗,“评估调整治疗监测“的管理循环,(一)6岁儿童哮喘的长期治疗方
10、案,(二) 6岁儿童哮喘的长期治疗方案,临床缓解期的处理,鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。,注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状。,坚持规范治疗：病情缓解后应继续使用长期控制药物规范治疗，定期评估哮喘控制水平，适时调整治疗方案，直至停药观察。,控制治疗的剂量调整和疗程,根据患儿具体情况，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施,并存疾病的治疗,儿童哮喘急性发作期的医院治疗流程,3,4,5,吸入速效2 受体激动剂,糖皮质激素 1）口服 2）静脉 3）吸入,抗胆碱能药物,硫酸镁,6,7,茶碱,辅助机械 通气治疗,治疗儿童哮喘 急性发作的 一线药物,哮喘管理与防治教育,哮喘管理,建立医生与患儿及家属间的伙伴关系 确定并减少与危险因素接触 建立哮喘专科病历 评估、治疗和监测哮喘,哮喘防治教育,哮喘早期预防 多维度教育内容 多渠道教育方式,未来研究的方向,Thank You,
