1、以患者为中心的 医院质量与安全管理实践,浙江大学医学院附属第二医院 戴晓娜,浙医二院的品质之路,2013年,全球首批JCI学术医疗中心,2010年,高分通过浙江省三甲复评,2012年,通过ISO15189 ISO17025,2013,1989年,全国首家综合医院年度评价 CAP、FERCAP,全国首家三级甲等医院,2,百年大计 品质为先,全面质量提升,委员会照片,与台湾合作（2009）,完善质量组织、实施目标管理（2010）,卫生部、JCI标准的植入（2011）,JCI模拟评审(2012),3,全球首家公示的JCI学术医疗中心,4,新的评审理念：以患者为中心,5,The Joint Commi
2、ssion （TJC, 美国医疗机构评审联合委员会）,1917 美国外科医师学会(ACS) 提出了具有划时代意义的医院评价标准 1951 ACS与美国医院学会、美国内科医师学会、加拿大医学会、美国医学会共同组成美国医院评审联合委员会，1953年出版了相对完善的医院评审标准 1987 美国医院评审联合委员会更名为美国医疗机构联合评审委员会 2000 出版第一版国际医院评审标准 2013年1月1日 学术医学中心评审标准生效 2013年9月1日 第五版标准获批 2014年4月1日 第五版标准正式实施,6,TJC,JCR,JCI,质量与患者安全,改善质量与患者服务安全，在国际社会获得认可 70个国家3
3、00余个通过评审的医疗机构,TJC的非盈利附属机构质量与安全资源的创新研发、辅导培训 1986年建立,引领美国评审组织1951年建立 1,5000通过评审的医疗机构,TJC的组成,NEW！ 研究转化部,7,学术医学中心评审 Academic Healthcare Medical Center,2013年1月起执行 入选条件 实施患者相关研究 附属于医学院 医学生和住院医师的主要培训基地 新增评审标准 HRP（人体相关研究） MPE（医学教育）,JCI对评审的定义,为了持续改进医疗机构的结构、过程和结果，政府或非政府机构设置特定的标准，并对符合标准的医疗机构给予认可的过程。,第五版JCI标准,国
4、际病人安全目标（IPSG）,医学教育（MPE）,人体研究（HRP）,10,可及和连贯的患者服务,入院优先级设置 急诊、无空床情况、无能力收治情况的处理 医院应考虑到病人在等待或延迟诊断和治疗期间的临床需要 ICU出入标准、入院筛检 医院应努力减少病人在接受医疗服务过程中的生理、语言、文化和其它的障碍 转科、转院、出院、转运、随访,11,可及和连贯的患者服务,出院小结 入院原因、诊断以及并发症 重要的体检和其他发现 诊断和治疗措施 重要的用药，包括所有的出院带药 病人出院时的情况 随访指导,12,员工资格与教育,13,病历审查与管理,完整性与质量的审查 归档病历及运行病历的审查内容指标 住院中病
5、历的格式与排列 门诊与急诊病历管理,14,质量改进与患者安全 （Quality improvement and Patient Safety）,本章强调要持续规划、设计、监控、分析和改进临床和管理流程，需要有精心的组织和领导，才能取得最大效益。,15,QPS 2.1,运用临床诊疗指南、临床路径和或诊疗规范来指导临床治疗 选择适合医院服务和病人群体的指南 评价其与医院特定病人群体的相关性 必要时作出调整，使其与医院技术、药物和其他资源或者国家专业标准相适应 评估其科学依据 得到医院的正式许可 执行与监测其使用的一致性和有效性 对使用这些指南和临床路径的职工进行培训，并得到他们的支持 基于对流程和
6、效果的评价，进行定期更新,16,重点：JCI数据库的指标,QPS2：质量和患者安全项目支持全院的指标选择，并协调和整合全院的监测活动,测量要素 质量与安全项目支持院级、科级的监测指标的选择 协调和整合全院监测活动 促进事件报告系统、安全文化调查、其他监测的整合 追踪监测数据收集计划的执行进度,18,医院质量监控指标数据库,全院各临床科室质量监控指标,浙江省卫生厅质评办直报指标,卫生计生委直报指标 （HQMS）,2011年9月开始,2013年4月开始,2010年开始,7大类指标 首批上报 首页对接 评级为A,门诊核心指标 住院核心指标 每月直报,死亡率 重返率 合理用药 患者安全 医院感染 ,1
7、1个临床领域 患者评估 实验室服务 9个管理领域 员工期望值与满意度 风险管理 ,JCI医院重点监控指标,2012年5月开始,2012年医院重点监控领域,临床领域 患者评估 实验室服务 放射及影像服务 各类外科手术程序（手术安全核查完整率） 抗生素及其他药物的使用 用药差错及潜在差错的监控（用药差错率） 麻醉和镇静剂的使用 全血及血制品的使用 病历的提供、内容和使用 感染的控制、监测及报告 临床研究（临床研究严重不良事件发生率） 住院医师角色（洗手正确率）,管理领域 满足患者所需的日常用品和药品的供应 法律和法规所要求的活动的上报 风险管理（火灾风险值） 医疗资源合理使用管理 患者及家属的期望
8、值及满意度（患者满意度） 员工的期望值及满意度 患者群体和临床诊断 财务管理 预防和控制危机患者、家属和员工安全的事件,每月完成数据收集表 计算监控指标值,验证数据收集范围 采集的数据 计算的指标值 符合度：90%,由部门负责人/ 专项小组组长确认,质量数据的收集与验证,解释,部门监测的可能是高风险流程/治疗，改进患者满意度，或者提高效率 每一个监测指标，都要有目标值 目标值达到并维持四个监测周期，换一个新的指标,22,GLD.11.1 部门领导实施本部门的质量和安全监测，有用于医生、护士和其他专业人员进行临床服务的过程评价,测量要素 部门领导实施监测将有用于本部门医生所从事临床实践的现状回顾
9、 部门领导实施监测将有用于护士的评价 部门领导实施监测将有用于其他专业技术人员的评价,23,分组评价,24,JCI的日程安排,医院模拟评审3人7天医疗组管理组护理组,学术医学中心正式评审 6人6天 医疗组 管理组 护理组 临床组,根据医院规模、性质安排，以2000床综合医院为例,评分方法,对每一条测量要素进行打分，010分，即：完全符合、部分符合、不符合,通过评审的条件,如果医院全部符合以下情况，通过评审 1.1每一条标准得分至少为5分（一条标准零分，则不通过） 1.2每一章标准的汇总得分至少为8分 1.3所有标准的汇总得分至少为9分 1.4所有得分为“不符合”和“部分符合”的ME总数低于平均
10、值（3个标准差），与其它在过去24个月中按照医院评审标准进行的评审的医疗机构相比,评审结果,呈报,初步报告,JCI评估考察小组汇集检查结果,JCI的原则与标准委员会,委员会专家共同审议受评医院是否通过认证,评审结果,评审结论,达到通过的条件 获得证书 医疗机构会被要求制定一个战略改进计划（SIP），定义改进战略或/和方法，使不符合的标准和/或国际安全目标达到基本符合 一项或多项未达到评审通过的条件 一位或多位评审员再次回访医疗机构进行评审，这个回访被称为后续焦点评审 后续焦点评审将在医疗机构收到初步评审报告日开始，90天内进行,JCI评审的思维逻辑,What is the policy? (政
11、策如何规定?) What is the process ? (流程是什么?) What is the outcome(performance)? (执行成效如何?) What is the risk point ？(风险点是什么?) What do you do to minimize the risks? (做了什么来降低风险),质量管理三部曲朱兰大师,质量控制,质量计划,质量改进,31,质量改进的实践 一、寻找外源，借力发展，标杆学习,第 32 页,2010,2011,2012,2013,2009,聘请台北医学大学万芳医院为管理顾问,培训,持续改进,影子计划,基线调查、定期评估,互访制、深
12、度合作,2013,职能科室拟定院级制度质量与安全培训检查采集指标监控具体分管工作的质量改进,质量管理办公室 质量评审 制度发布 分析指标 不良事件与近似错误管理 科室质量管理活动检查（职能、业务） 推动全院质量改进 全院性质量与安全培训,医院院务会,医院质量与安全管理委员会,20个质量相关委员会,每季度,业务科室拟定科级制度定期自查、异常上报PDCA、品管圈,二、内部管理体系的保障,三、发挥科室的质量管理基础作用,科室质量与安全管理文件夹,制度与流程,定期会议,质量检查,PDCA、品管圈,质量培训,监控指标,34,四、质量与安全培训,新员工的岗前培训必修课 全员继续教育质量管理课程：每年至少1
13、个必修学分,35,2008年前,2010年,2011年,2012年,CQI（持续质量改进） QCC（品管圈）,目标管理PDCA 5S,RCA（根本原因分析） HVA（灾害脆弱性分析）,6S FMEA（失效模式与效应分析） 6（六个西格玛）,品质活动蓬勃发展 品管意识不断提升,四、多重质量管理方法的应用,2012、2013年每年院科两级共完成质量改进项目500余项,37,五、广泛开展FOCUS-PDCA与品管圈,六、医院质量奖,2011年设立质量奖,2011年第一届质量奖,2012年第二届质量奖,38,2013年第三届质量奖,JCI的追踪检查法,入院前等待,入院评估,术前准备,手术,术后复苏,病
14、房,药物,放射,检验,患者追踪 系统追踪,39,追踪法,追踪法（Tracer）的概念-2004年始于TJC，目前在检查中应用的比例达70% 以“患者为中心”的理念 用患者的视角 评价者追踪患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的管理系统 评估医疗机构对患者安全和质量操作标准的遵从度，了解医院实际的服务品质,追踪法,医院是复杂的系统，追踪法是一项有效的调研复杂系统的关键评估方法 如果我们能识别出系统的薄弱环节，我们就可以找出办法，防范可能造成患者伤害的风险,追踪过程,住院患者中，抽选医疗服务横跨多科/多单元者 审阅病历，形成追踪路线图 访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规
15、范 如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题 在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件 同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格,卫生部医管司,重点,访查方法,病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看,病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置,全院感控制度,康复评估与计划,全院急救流程,急诊,放射防护制度,放射安全委员会,患者安全目标,质量委员会,全院高危用药系统,康复科,检验科危险值通报,检验科,院感委员会,心导管室,CCU,药剂科,追踪实例（一）急性心肌梗死,卫生部医管司,个案追踪,用患者的视角，实际了解医院跨团队服务品质的检查方法 追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，评估质量操作标准的遵从性,系统追踪,药物管理及药物临床应用在各个临床、护理、医技、管理领域中的整个过程 在某一特定系统中，检查其中的关键环节和结果质量,追踪法,系统追踪,药物管理,感染管理,数据管理应用,设施安全追踪,质量 安全,追踪方法学应用的意义,感谢聆听！,浙医二院（原广济医院）第一任院长梅腾庚教授（英国博士） 查房时向一位小患者鞠躬互相致敬的老照片,48,
