1、特种设备安全管理总台帐单位全称（盖章）： 台帐建立日期： 台帐最后修改日期： 归档号： 目 录序号 文 件 名 称 页码1234567891011121314151617附表：1特种设备使用单位基本情况表使用单位名称 企业性质地 址主要产品法定代表人 联系电话特种设备台数 （台） 特种设备操作人员 （人）安全管理人员 联系电话最近五年发生特种设备事故情况附表：2特种设备档案管理汇总表序号 设备名称 设备注册代码 归档号 备注附表：3特种设备安全技术档案材料清单档案号：设备名称： 设备编号： 序号 材料名称 备注1 特种设备使用登记证（复印件）设计图样强度计算书2、设计文件 设计或安装、使用说明
2、书竣工图样产品质量证明书产品铭牌的拓印件3、制造技术文件安全附件合格证4 特种设备产品安全性能监督检验证书5 安装技术文件和资料6 特种设备定期检验、安装监督检验报告等7 修理改造方案，实际修理情况记录，以及有关技术文件和资料8安全附件校验、检定证书9 日常运行记录10 有关事故的记录资料和处理报告11 其它，如设备停用、缓检的相关申报批准等资料附表 4：特种设备运行故障和事故记录汇总表宿迁科思化学有限公司序号日期设备名称型号出厂编号内部编号设备注册代码 故障/事故记录 记录人附表 5：特种设备作业人员花名册宿迁科思化学有限公司特种作业工种类别 姓名性别 身份证号特种设备作业人员证书编号 培训
3、情况/有效期至 复审记录附表 6： 特种设备管理总台帐宿迁科思化学有限公司序号 注册登记代码 检验编号 设备状态 内部编号 安全管理 人员 设备使用 地点 设备名称 设备型号 制造单位 出厂编号 检验日期 下次检验 日期1234附表 7： 特种设备安全附件总台账宿迁杰科化学有限公司序号 名 称 型 号 出厂编号 所属特种设备登记证号 检验日期 下次检验 日期 检验结论 检验责任单位1 氮气缓冲罐 3A06489 容 1LS 苏 0049 2013.04.12 合格 宿迁市质量技术监督局2 空气缓冲罐 3A06488 容 1LS 苏 0048 2013.04.12 合格 宿迁市质量技术监督局3
4、吸附器 1 3A06486 容 1LS 苏 0046 2013.04.12 合格 宿迁市质量技术监督局4 吸附器 2 3A06487 容 1LS 苏 0047 2013.04.12 合格 宿迁市质量技术监督局5 氮气储罐 06AKA226 容 1LS 苏 00451 2013.04.12 合格 宿迁市质量技术监督局6 空气储罐 06AKA241 容 1LS 苏 00450 2013.04.12 合格 宿迁市质量技术监督局7 干式蒸发器 1010070 容 2ME 苏 N01204 2013.12.23 合格 宿迁市质量技术监督局8 干式蒸发器 1010072 容 2ME 苏 N01205 20
5、13.12.23 合格 宿迁市质量技术监督局9 冷凝器 SLNQ-1010066 容 2ME 苏 N01206 2013.12.23 合格 宿迁市质量技术监督局10 冷凝器 SLNQ-1010068 容 2ME 苏 N01207 2013.12.23 合格 宿迁市质量技术监督局11 油气分离器 10R2484 容 2MS 苏 N01196 2013.12.23 合格 宿迁市质量技术监督局12 氮气缓冲罐 2010289-1 容 1LC 苏 N01197 2013.12.23 合格 宿迁市质量技术监督局填表人： 填表日期：附表 7： 特种设备安全附件总台账宿迁杰科化学有限公司序号 名 称 型 号
6、 出厂编号 所属特种设备登记证号 检验日期 下次检验 日期 检验结论 检验责任单位13 空气缓储罐 10AKA415 容 1LC 苏 N01198 2013.12.23 合格 宿迁市质量技术监督局14 氮气储罐 10AKA416 容 1LC 苏 N01199 2013.12.23 合格 宿迁市质量技术监督局15 吸附器 3R10444 容 1LS 苏 N01200 2013.12.23 合格 宿迁市质量技术监督局16 氮气缓冲罐 3R10447 容 1LC 苏 N01201 2013.12.23 合格 宿迁市质量技术监督局17 空气缓冲罐 3R10446 容 1LC 苏 N01202 2013
7、.12.23 合格 宿迁市质量技术监督局18 吸附器 3R10445 容 1LS 苏 N01203 2013.12.23 合格 宿迁市质量技术监督局填表人： 填表日期：附表 8：特种设备事故隐患自查自纠表联系人 电话地 址 使用单位名称(盖章）乡镇、街道 电梯序号 自查项目 锅炉 压力容 器客梯 货梯起重机械场内机动车辆整改计划及措施 （可附资料）1 在用数量 2 注册登记数量 3 未注册登记数量 4 检验有效期内数量 5 超期未检数量 6 安全附件(安全阀、压力表等)检定情况 7 持证作业人员数 8 未持证上岗人数 9 管理机构 有 机构名称： 无有 专职人 兼职人 无10 管理人员安全管理
8、员是否持证 有 无11 特种设备安全管理制度 已制定 未制定12 事故应急救援预案 已制定 未制定13 特种设备安全技术档案 已建立 未建立14 特种设备维护保养 按规定维护保养 未按规定维护保养填报人： 联系电话： 填写日期：附表 9：特种设备定期安全检查记录表检查时间 设备编号 设备名称 存在问题 检查人员 处理情况附表：10事故档案和事故管理台帐发 生时 间发 生地 点事 故性 质事 故类 型直接经济损失姓名 性别 年龄 籍贯 工种 职位伤害情况伤亡人员情况事故原因分析责任人处理情况附表：11重点监控特设备名册表序号设备注册代码设备名称使用状态设备类别使用时间下次检验时间监控原因附表:1
9、2重点监控设备年度应急演练记录演练时间总指挥参加人员演练目的演练过程总结评价附表：13重点监控设备安全检查记录表（自检、月检）被检查部门 检查组负责人检查组名称及参加人员：经检查存在如下隐患：改正措施：落实人签字： 年 月 日检查结论：年 月 日附表：14特种设备报停报废申请表使用单位名称申请类别 设备类别设备型号 产权单位联系人 联系电话设备注册代码 设备注册编号特种设备报停原因及期限：使用单位负责人签字：（公章）年 月 日特种设备报废原因：产权单位负责人签字（公章）年 月 日当地特种设备安全监察机构确认意见：（监察机构公章）年 月 日注册登记特种设备安全监察机构意见： （监察机构公章）年 月 日填表须知：此表一式三份，由使用单位填写，报当地特种设备安全监察机构，当地特种设备安全监察机构留存一份，上报市质量技术监督局特种设备安全监察科一份。附表：15特种设备维修保养记录时 间 设备名称 维修保养内容 维修保养单位 备注附表：16安全教育培训记录表安全教育培训记录 编号培训主题 培训对象及人数培训部门或召集人主讲人记录整理人培训时间 地点学时培训提纲：参加培训教育人员（签名）：注：1、项目对操作人员进行培训教育时填写此表；2、签名处不够时，应将签到表附后。
