住院病人离院请假申请单科室 床号 姓名 住院号 诊断 我于 年 月 日入住院，因 需请假 天。主管医、护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了离院可能发生的后果，例如：1、 院外意外伤害； 2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；3、 猝死； 4、其它严重的不可预计的意外情况。上述情况经本人及家属、监护人（年满 18 周岁以上）考虑后，愿意承担离院后可能发生的一切后果并与科室及医院无关。离院日期： 病员签字： 返院日期： 家属及监护人签字： 联系电话： 与病员的关系： 医生签字： 科主任签字： 经办护士签字： 年 月 日 时
