1、书书书述评 年急性段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解析沈卫峰张奇张瑞岩：作者单位 ：，上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科最近 ，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对我国年 急性段抬高型心肌梗死 （）诊断和治疗指南 作了修订 （以下简称 新指南 ），并在年第期 中华心血管病杂志 上发表 。现对 新指南 作一解析 ，希望能为临床医生提供指导 。 心肌梗死分型新指 南 采 用年 由 欧 洲 心 脏 病 学 会（）、美国心脏病学会基金会 （）、美国心脏协会 （）和世界心脏联盟 （）共同制定的心肌梗死 通 用 定 义 第 三 版 ，对心肌梗死进行分型 。型 ：与缺血相关的自发性心肌
2、梗死 （）；型 ：继发性心肌缺血性；型 ：未能检测到生物标志物的心脏性猝死 ；型 ：经皮冠状动脉介入治疗 （）相关性，定义为心肌肌钙蛋白 （）基线值正常者于术后 内水平升高超过正常高值倍 ，或基线值已经升高者水平再升高以上 ，且水平保持平稳或下降 ；型 ：支架内血栓形成相关性；型 ：冠状动脉旁路移植术 （）相关性，定义为基线值正常者于术后 内水平升高超过正常高值倍 。 急救模式新指南 强调 “时间就是心肌 ，时间就是生命 ”的理念 ，即尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间 。当前 ，从患者出现症状至首次医疗接触 （）的时间占总时间延迟的主要部分 ，因此需强调公众健康意识教育和院前急救医疗服务
3、。倡导早期识别症状 ，使患者在发生疑似症状 （胸痛 ）后 ，尽早就医或呼叫急救中心 ，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗 。在医疗保护下到达医院 ，有利于改善预后 。所有行直接的医院应尽量将急性患者从急诊室直接送入心导管室 。应在公众中普及心肌再灌注治疗知识 ，以避免签署手术同意书时因患者犹豫而导致延误 。 快速诊断新指南 指出 ，在诊断时 ，应重点采集胸痛和相关症状病史 ，注意不典型疼痛部位和表现 、无痛性心肌梗死 （特别是女性 、老年 、糖尿病及高血压患者 ）以及既往史 （包括心脑血管病 、出血性疾病以及应用抗栓和溶栓药物 ）。体格检查应密切注意生命体征 ，观察患者的一般状态 ，
4、有无皮肤湿冷 、面色苍白 、烦躁不安 、颈静脉怒张等 。应听诊肺部啰音 、心律不齐 、心脏杂音和奔马律 ，注意神经系统体征 。采用分级法评估心功能 。对疑似胸痛患者 ，在到达急诊室后 内记录导联心电图 ，下壁心肌梗死时需加做和。首次心电图不能确诊时 ，需间隔 重复测定 。波高尖可出现在超急性期 ，与既往心电图进行比较 ，有助于诊断 。左束支传导阻滞患者发生时 ，心电图诊断困难 ，需结合临床情况仔细判断 。建议尽早开始心电监测 ，以发现恶性心律失常 。是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选血清标志物 。肌酸激酶同工酶 （）对判断心肌坏死的临床特异性较高 。二维超声心动图等影像学检查有助于急性胸痛的鉴别
5、诊断 。然而须指出 ，不应盲目等待血清学测定和影像学检查结果 ，而延迟治疗 。 再灌注策略新指南 重点强调再灌注治疗策略 ，特别是直接。 直接相关资质医院应做到全天候接诊 ，使患者入院至梗死相关动脉 （）开通时间 。导管室每年至少完成例，操作者每年至少独立完成国际心血管病杂志年 月第 卷第 期 ， ，例。 直接推荐类 ：发病 内；伴心源性休克或心力衰竭时 （即使发病 ）；类 ：发病 内具有临床和 （或 ）心电图进行性缺血证据 ；除心源性休克或在后仍有持续性缺血之外 ，仅对病变行直接；冠状动脉内血栓负荷大时尽量应用血栓抽吸 ；优先选择桡动脉入路 。在直接时 ，应用药物洗脱支架 （），对于小血管
6、、长病变 、糖尿病患者 ，尤其推荐使用。国产的成功率和临床疗效与进口相似 。 溶栓后紧急类 ：发病 内严重心力衰竭和 （或 ）肺水肿（级 ）；发病 内的心源性休克 ；血流动力学障碍或严重心律失常 。类 ：溶栓治疗后血流动力学 、心电不稳定或持续缺血 。溶栓 后仍有持续心肌缺血表现的高危患者 ，包括中等或大面积心肌处于濒危状态 （前壁、累及右心室或胸前导联段下移的下壁）。类 ：不具备上述类和类推荐的中 、高危患者 ，溶栓后造影和可能是合理的 ，但需评估其获益和风险 。类 ：溶栓后无症状或血流动力学稳定 ，不推荐紧急。 转运就诊于不开展急诊医院 ，以下情形需在抗栓治疗的同时 ，考虑转运。类 ：发病
7、 内 、有溶栓禁忌证 ，或无溶栓禁忌证 、发病 ；溶栓后未能恢复再灌注或溶栓成功后再次闭塞 ，应紧急转运 ；对于接受溶栓的患者 ，即使临床判断溶栓成功或血流动力学稳定 ，将其转运至相关医院行冠状动脉造影仍然是合理的 。造影的理想时间为溶栓后 内 ，但不应 。类 ：根据我国国情 ，也可请有资质的医生到具备硬件条件的医院行直接（ ）。 早期溶栓成功或未溶栓患者延迟类 ：病变适宜行且有再发心肌梗死 、自发或诱发心肌缺血或心源性休克或血流动力学不稳定表现 。类 ：左室射血分数 （）、心力衰竭 、严重室性心律失常 ，应常规行；急性发作时有临床心力衰竭的证据 ，尽管发作后左心室功能尚可 （），也应考虑行。
8、类 ：无自发或诱发心肌缺血的严重狭窄 ，应于发病 后行。类 ：完全闭塞 、无症状支血管病变 ，无心肌缺血表现 ，血流动力学和心电稳定 ，不推荐发病 后常规行。 与相关的问题应用血栓抽吸导管 、避免支架置入后高压后扩张 、冠状动脉内注射替罗非班 ，有助于预防或减轻无复流 。对于严重无复流患者 ，主动脉内球囊反搏（）有助于稳定血流动力学状态 。 抗栓治疗新指南 指出 ，抗栓治疗仍是关键 。对直接（特别是置入）患者 ，通常给 予 替 格 瑞 洛 负荷量 ，以后 、每日次 ；或氯吡格雷 负荷量 ，以后 ，维持至少个月 。对静脉溶栓患者 ，若年龄岁 ，给予氯吡格雷 负荷量 ，以后 ；若年龄岁 ，则用氯吡
9、格雷 负荷量 ，以后 ，维持个月 。在补救或延迟时 ，抑制剂的应用与直接时相同 。对未接受再灌注的患者 ，可应用 替 格 瑞 洛 ，每 日次 ；或 氯 吡 格 雷 ，维持至少个月 。对合并心房颤动需持续抗凝治疗的直接患者 ，建议应用氯吡格雷 负荷量 ，以后 。在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下 ，不推荐造影前常规应用受体拮抗剂 （）。对转运的高危患者 、造影提示血栓负荷重和未给予适当负荷量受体抑制剂的患者 ，可使用替罗非班静脉推注，继以（），维持 。直接患 者 抗 凝 治 疗 ：（）比 伐 卢 定 ，继而 （）静脉滴注 ，合用或不合用普通肝素 。后持续静脉滴注比伐卢定 ，有利于减少支架内血栓
10、形成 。（）普通肝素 ，并适当维持活化凝血时间（） ，必要时使用出血风险高的患者单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和。（）依诺肝素 （伴或不伴常规应用）可能优于普通肝素 。应监测血小板计数 ，及时发现肝素诱导的血小板减少症 。（）磺达肝癸钠增加导管内血栓形成风险 ，不推荐作为时唯一的抗凝剂 。静脉溶栓患者抗凝治疗至少 （最多 或至血 运 重 建 ）。（）普 通 肝 素 ，继 以 滴注 ，维持部分凝 血 活 酶 时 间 （）倍 （约 ）。（）依诺肝素剂量根据年龄 、体质量 、肌酐清除率 （）等调整 。如年龄岁 ，则静脉注射 ，继 以 每 皮 下 注 射 国际心血管病杂志年 月第 卷第 期 ，
11、， （前次最大剂量 ）；年龄岁 ，则无首剂静注 ，仅需每 皮下注射 （前次最大剂量 ）。 ，不论年龄均每 皮下注射 。（）磺达肝癸钠 ，之后皮下注射 。如 ，则不用磺达肝癸钠 。对评分、心脏机械瓣膜 、静脉血栓栓塞 、心房颤动患者 ，应给予华法林治疗 ，但须注意出血 。合并无症状左心室附壁血栓患者 ，应用华法林抗凝治疗是合理的 。术后接受双联抗血小板治疗的患者在加用华法林时 ，应控制国际标准化比值 （）。出血风险大的患者可应用华法林联合氯吡格雷 。 抗心肌缺血和并发症处理患者发病 内静脉滴注硝酸酯类药物可缓解心绞痛 、控制高血压 、减轻肺水肿 。如患者低血压 （收缩压 ）或右心梗死时 ，不应使
12、用硝酸酯类药物 。在无禁忌证时 ，受体阻滞剂应于发病后 内常规口服 ，最初 内有禁忌证者 ，应重新评估后尽量使用 。合并心房颤动 （心房扑动 ）和心绞痛 ，但血流动力学稳定时可使用 。合并顽固性多形室性心动过速 （电风暴 ），可选择静脉使用 。受体阻滞剂应用需个体化 。所有患者发病 后 ，如无禁忌证 ，均应长期给予血管紧张素转化酶抑制剂 （）治疗 。如患者不能耐受，但存在高血压 ，可考虑给予血管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 （）。对后、心功能不全或糖尿病 、无明显肾功能不全的患者 ，应给予醛固酮受体拮抗剂 。和螺内酯联合应用较和联合应用有更好的价效比 。所有患者均应常规给予他汀类药物 。的
13、 并 发 症 包 括 心 力 衰 竭 （心 源 性 休克 ）、机械性并发症和心律失常 。机械性并发症包括 ：（）亚急性左心室游离壁破裂临床表现为心绞痛复发 、段再次抬高 （与再梗死相似 ），但常突然发生血流动力学恶化伴一过性或持续性低血压 ，同时存在典型的心脏压塞体征 ；（）室间隔穿孔 ；（）急性二尖瓣反流通常发生于急性后，主要原因是或缺血所致的乳头肌功能不全或断裂 。大多数情况下 ，急性二尖瓣反流继发于乳头肌功能异常而非断裂 。尽可能早期使用，必要时体外膜肺氧合 （）。各种心律失常需及时纠正 。 二级预防和心脏康复新指南 指出 ，在患者出院前 ，应用无创或有创性检查评价左心室功能 、心肌缺血
14、 、心肌存活性和心律失常 ，对于预测出院后发生再梗死 、心力衰竭或死亡的危险性 ，采取积极预防和干预措施 ，具有重要的意义 。二级预防措施如下 。（）非药物干预 ：严格戒烟 ；运动 ，对于所有病情稳定的患者 ，建议每日进行有氧运动 ；减轻体质量 ；控制其他危险因素 。（）药 物 治 疗 ：抗 血 小 板 治 疗 ；类药物 ；受体阻滞剂 。（）控制心血管危险因素 ：控制血压 ；调脂治疗 ，坚持使用他汀类药物 ；血糖管理 。（）其他措施 ：置入式心脏除颤器 （）的应用 ；多支血管病变的策略 。最后 ，新指南 提出患者出院前应根据具体情况 ，推荐以体力锻炼为基础的心脏康复方案 ，制定出院后护理计划 ，包括服药的依从性以及剂量调整 、定期随访 、饮食干预 、心脏康复锻炼 、精神护理 、对心律失常和心力衰竭的评估等 。以体力活动为基础的程序化康复治疗有利于改善患者心血管储备功能 ，降低死亡率 。若条件允许 ，可在康复治疗学专家指导下进行康复训练 。（收稿 ： 修回：）（本文编辑 ：丁媛媛 ）国际心血管病杂志年 月第 卷第 期 ， ，
