冠心病合理用药指南-2016.pdf

1、中国循证指南共识 19 中国医学前沿杂志（电子版） 2016 年第 8 卷第 6 期 冠心病合理用药指南 国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会 1 冠心病概述 1.1 定 义 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心 肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，统称为冠状 动脉性心脏病或冠状动脉疾病，简称冠心病，归属 为缺血性心脏病，是动脉粥样硬化导致器官病变的 最常见类型。 1.2 解 剖 及 病 理 生 理 机 制 冠状动脉分为左、右 两支，分别位于主动脉窦的左、右开口。左冠状动 脉主干长 1 3 cm，左主干下缘分出前降支和回 旋支。前降支供血给左心

2、室前壁中下部、室间隔前 2/3 以及二尖瓣前乳头肌和左心房，回旋支供血给 左心房、左心室前壁上部、左心室外侧壁及心脏隔 面的全部或左半部和二尖瓣后内乳头肌。右冠状动 脉供血给右心室、室间隔后 1/3 和隔面的右侧或全 部。 在相邻的各主要冠状动脉之间可能存在交通支。 冠状动脉粥样硬化可同时或分别累及各主要的冠状 动脉，病变的狭窄程度、部位决定了缺血症状和预 后。管腔狭窄 50%时，心肌供血一般不受影响； 管腔狭窄 50% 70% 时，静息时心肌供血不受影 响，而在运动、心动过速或激动时，心脏耗氧量增 加，可引起心肌暂时性供血不足，引发慢性稳定型 心绞痛（chronic stable angin

3、a，CSA）；当粥样斑块 破裂出血，形成血栓堵塞血管时可引发急性心肌梗 死（acute myocardial infarction，AMI） 。 近年来，冠状动脉微血管病变在心肌缺血中 的地位受到重视。2013 年欧洲心脏病学会（ESC） 将其列为稳定性冠心病的基本机制之一。冠状动脉 微血管病变被认为是潜在的心肌缺血治疗靶点。 1.3 临 床 分 型 1979 年 WHO 根据病变部位、范 围和程度将冠心病分为 5型： （1）隐匿型或无症状性心肌缺血 ：无症状，但 在静息、动态或负荷心电图下显示心肌缺血改变， 或放射性核素心肌显像提示心肌灌注不足，无组织 形态改变。 （2）心绞痛：发作性胸骨后

4、疼痛，由一过性心 肌供血不足引起。 （3）心肌梗死 ：缺血症状严重，为冠状动脉闭 塞导致心肌急性缺血坏死。 （4）缺血性心肌病 ：长期慢性心肌缺血或坏死 导致心肌纤维化，表现为心脏增大、心力衰竭和心 律失常。 （5）猝死： 突发心搏骤停引起的死亡，多为缺血 心肌局部发生电生理紊乱引起的严重心律失常所致。 1.4 流 行 病 学 该病多发于中老年人群，男性多 于女性，以脑力劳动者居多，是工业发达国家的流 行病，已成为欧美国家最多见的病种，近 10 余年 该病发病率在我国也呈明显升高趋势。冠心病发病 率一般以心肌梗死发病率为代表，有明显的地区和 性别差异。 1.4.1 国际冠心病流行情况 据 Ch

5、ambless 等报道， WHO MONICA 1985 1990 年 29 个监测点在 5 725 762名 35 64岁人群中共登记 79 669件 AMI 或可能的冠状动脉事件及各监测点年龄调整的冠状 动脉事件率，结果显示，29 个 MONICA 监测点在 不同国家人群间存在差异，即使在同一国家（如法 通讯作者：韩雅玲 E-mail： 周玉杰 E-mail： 霍 勇 E-mail： 20 中国循证指南共识 中国医学前沿杂志（电子版） 2016 年第 8 卷第 6 期 国和英国）不同人群的死亡率也存在差异。29 个 监测点人群中均显示男性冠心病死亡率高于女性 3 5 倍，男性死亡率最高的地

6、区仍为芬兰北加里 勒亚（395/10 万）和英国格拉斯科（385/10 万） ， 最低为中国北京（45/10万） ； 女性除英国格拉斯科 为最高 （127/10万） 外， 其他多数为 （30 60） /10万， 中国女性为 26/10 万，西班牙加泰隆尼亚最低，为 15/10 万。在美国因心血管疾病致死者 72% 多发生 于 65岁以上，其中主要为冠心病。 1.4.2 我国冠心病流行情况 根据最新发布的中 国心血管病报告 2014显示，我国心血管疾病流 行趋势明显，导致心血管疾病发病人数增加。总体 上看，我国心血管疾病患病率及死亡率仍处于上 升阶段。目前心血管疾病占居民疾病死亡构成的 40%

7、以上，为我国居民的首位死因。无论城市或 农村、男性或女性，AMI 死亡率均随年龄的增加 而增加，40 岁开始显著上升，其递增趋势近似于 指数关系。 2008 中国卫生服务调查研究第四 次家庭健康询问调查分析报告显示：城市地区缺 血性心脏病的患病率为 15.9，农村地区为 4.8， 城乡合计为 7.7。根据 2010年第六次人口普查数 据推算，2008年中国大陆地区有 1031.59万人患缺 血性心脏病。2002 2013 年冠心病死亡率调查发 现我国冠心病死亡率总体呈上升趋势。 中国卫生 和计划生育统计年鉴 2014显示，2013 年我国城 市居民冠心病死亡率约为 100.86/10 万，农村

8、居民 为 98.68/10 万，与 2012 年（分别为 93.17/10 万， 68.62/10 万）相比明显提高。城市冠心病死亡率高 于农村，但二者之间的差距正在明显缩小，男性高 于女性。AMI 死亡率呈上升趋势。China PEACE 研究对 2001 2011 年 13 815 例 ST 段抬高型心肌 梗死患者的分析数据显示： AMI 住院率呈逐年上 升趋势，入院 24 小时内阿司匹林和氯吡格雷的使 用显著增加，虽然直接经皮冠状动脉介入治疗（perc- utaneous coronary intervention，PCI）的使用不断增 多，但由于接受溶栓治疗的患者比例降低，因而总 的接

9、受再灌注治疗患者比例并未提高。 受体阻滞 剂和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧 张素受体拮抗剂（ARB）应用不足，院内病死 率无显著降低。 1.5 危 险 因 素 及 预 防 影响冠心病发病的危险因 素自幼年开始，在不同的年龄组，各种危险因素对 机体所发挥的作用可能不同。自 20世纪 50年代开 始，以美国 Framingham 研究为代表的流行病学研 究已经确认了一系列冠心病的危险因素， 包括年龄、 吸烟、血压和血清总胆固醇（TC）增高等，此后 称之为“传统危险因素” 。随着循证医学的发展， 人们对导致冠心病的危险因素又有了新的认识，除 解释了一些传统危险因素不能完全解释的冠心病发

10、 病机制问题外， 还被用于冠心病的一级和二级预防。 血脂有关成分、代谢相关因子、炎症相关因子、基 因多态性和心理因素等被称为“新危险因素” 。 冠心病的主要危险因素如下： （1）高血压：无论收缩压还是舒张压的升高均 会增加冠心病的发生风险。大量研究表明，高血压 是冠心病的主要危险因素。无论单因素分析还是多 因素分析均显示，收缩压和舒张压均与冠心病发 病率显著相关，而且随着血压升高，冠心病的发病 率和死亡率均呈上升趋势。即使血压处于正常高值 （120 139/80 89 mmHg） ，其危险性也高于完 全正常的人群（ 80 mmHg） 。胡大一教授主持的 一项中国人群的研究证实，在 60 岁人群

11、中，收 缩压与不良心血管事件及心血管死亡率具有更加密 切的联系。 （2）血脂异常：高胆固醇（TC）血症、高甘 油三酯（TG）血症与冠心病的发病均存在关联。 胆固醇是动脉粥样硬化的重要组成物质，已经被大 量的人群研究及动物实验所证实。Framingham 研 究证实血胆固醇水平为 5.20 5.72 mmol/L时，冠 心病发生风险相对稳定，超过此限度，冠心病发生 风险将随胆固醇水平的升高而增加。血胆固醇分 为不同组分，其中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 与心血管疾病发生呈正相关，而高密度脂蛋白胆 固醇（HDL-C）则与心血管疾病发生呈负相关。 PROCAM 研究证实了 TC 与 HDL-C

12、的比值在预测 冠心病发生风险中具有重要意义。近年有学者提出 高 TG 是冠心病的独立危险因素，Stockholm 等研 究发现冠心病和 TG 的线性关系。但 2014 年英国中国循证指南共识 21 中国医学前沿杂志（电子版） 2016 年第 8 卷第 6 期 学会联合会（JBS）心血管疾病预防指南指出，当 将 TC、HDL-C 两种因素纳入综合分析时，高 TG 血症并不能增加冠心病的发生风险。 （3）糖尿病： 糖尿病是冠心病发病的高危因素。 流行病学研究显示糖尿病患者易发冠心病。Fram- ingham 研究显示男性糖尿病患者冠心病发病率较 非糖尿病患者高 2倍，女性糖尿病患者冠心病发生 风险

13、则增加 4倍。在糖尿病患者中，血糖水平的高 低也与冠心病发生风险密切相关。1997 年芝加哥 开展的大规模临床调查显示，糖负荷 1小时后的血 糖水平和冠心病、 脑卒中及全因死亡呈显著正相关。 （4）肥胖和超重 ：肥胖在冠心病危险因素中的 作用是被逐步发现的。Framingham 研究发现肥胖 的 OR 仅为 1.01，基本可以认定为无直接关联。但 后续的多项前瞻性研究证明，超重可增加冠心病发 生风险，向心性肥胖更是冠心病的高危因素。实际 上心血管疾病发生风险的增加不仅限于与重度肥胖有 关，在“正常体重”范围上限时心血管疾病的发生 风险就开始增加，随着体重的增加，危险逐步增大。 （5）吸烟：吸烟

14、作为冠心病的重要危险因素之 一已经达成基本共识。冠心病发生风险与每天吸烟 量以及烟龄长短有关。Framingham 研究发现每天 吸烟大于、等于、小于 20 支的人群，其冠心病发 生风险分别提高 7.25 倍、2.67 倍、1.43 倍，此外， 吸烟者心肌梗死发生风险高出 1.5 2.0倍。 （6）不良饮食习惯 ：不良饮食习惯包括过量的 热量摄入导致的超重和肥胖，过多的胆固醇摄入引 起血脂紊乱，过多的盐摄入导致血压不稳等。 （7）性别： 冠心病发病存在性别差异。研究发 现美国白人和非白人的男性冠心病发病率均高于女 性，Framingham 研究发现绝经女性冠心病发病率 为非绝经女性的 2倍。

15、（8）心理社会因素 ：心理社会因素包括环境应 激源和个性特征模式两方面。暴露于应激源可以指 急性的一次应激，也可以指高度紧张工作条件下的 长期慢性紧张。个人应对环境紧张的行为反应包括 了抑郁等心理因素，还包括了不健康的生活方式， 如吸烟、不合理的饮食习惯、缺乏运动等。研究认 为沮丧和敌意等情绪因素对冠心病发病率和死亡率 的影响独立于传统危险因素之外。在实际临床工作 中，当我们面对患者个体时，需从整体观点出发进 行评价，如其危险因素可能包括了社会环境、工作 状况、个人情绪反应以及生活方式等多个方面，全 面改善这些危险因素可能会提高治疗效果。 （9）遗传因素 ：瑞典的一项针对 2万对双生子 的长期

16、随访研究显示，以年龄计算的冠心病死亡相 对危险度在单卵双生子中为双卵双生子的 2倍，表 明遗传因素对冠心病有较强的影响。如家族性高脂 血症中载脂蛋白基因多态性对血脂水平的影响，血 管紧张素转化酶（ACE）基因多态性对支架术后再 狭窄的反应过程等，均可能对冠心病的发病及治疗 过程产生影响。 2 冠心病用药分类 2.1 减 轻 症 状、 改 善 缺 血 的 药 物 减轻症状及改善 缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使 用，其中一些药物，如 受体阻滞剂，同时兼具两方 面作用。目前减轻症状及改善缺血的药物主要包括 受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂（CCB） 。 2.1.1 受体阻滞剂 根据

17、受体阻滞剂的作用特 性不同将其分为 3 类：选择性 1 受体阻滞剂， 主要作用于 1 受体，常用药物为美托洛尔（倍他 乐克） 、比索洛尔（康忻） 、阿替洛尔（氨酰心安） 等；非选择性 1 受体阻滞剂，作用于 1 和 2 受 体，常用药物为普萘洛尔（心得安） ，目前已较少 应用；非选择性 受体阻滞剂，可同时作用于 和 1 受体，具有扩张外周血管的作用，常用药物 为阿罗洛尔和拉贝洛尔。 受体阻滞剂能够抑制心脏 1 肾上腺素能受 体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压， 减少心肌耗氧量，减少患者心绞痛发作，增加运动 耐量。用药后要求静息心率降至 55 60 次 / 分， 严重心绞痛患者如无心动过

18、缓症状，可将心率降至 50 次 / 分。如无禁忌证， 受体阻滞剂应作为稳定 型心绞痛的初始治疗药物。 受体阻滞剂能降低心 肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的风险。 目前可用于治疗心绞痛的 受体阻滞剂有多种，给 予足够剂量，均能有效预防心绞痛发作。为减少 2 受体被阻滞后引发的不良反应，更倾向于使用选择22 中国循证指南共识 中国医学前沿杂志（电子版） 2016 年第 8 卷第 6 期 性 1 受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔及阿替 洛尔） 。同时具有 1 和 受体阻滞的非选择性 受 体阻滞剂药物，在 CSA 的治疗中也有效（如阿罗 洛尔和拉贝洛尔） 。 伴严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦

19、房结 功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管哮喘患者禁 用 受体阻滞剂。周围动脉病（peripheral arterial disease，PAD）及严重抑郁是使用 受体阻滞剂的 相对禁忌证。慢性肺源性心脏病患者可谨慎使用高 度选择性 1 受体阻滞剂。无固定狭窄的冠状动脉 痉挛（coronary artery spasm，CAS）造成的缺血， 如变异性心绞痛，不宜使用 受体阻滞剂，此时 CCB 应为首选药物。推荐使用无内在拟交感活性 的 受体阻滞剂，而不宜使用普萘洛尔（具有内在 拟交感活性） 。 受体阻滞剂的使用剂量应个体化， 由较小剂量开始。 2.1.2 硝酸酯类药物 硝酸酯类药物为内皮依赖性 血

20、管扩张剂，能减少心肌耗氧量，改善心肌灌注， 缓解心绞痛症状。硝酸酯类药物会反射性增加交感 神经张力，使心率加快，因此常联合负性心率药物 如 受体阻滞剂或非二氢吡啶类 CCB 治疗 CSA。 联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。舌下含服 或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用 药，也可于运动前数分钟使用，以减少或避免心绞 痛发作。长效硝酸酯类药物用于降低心绞痛发作的 频率和程度，并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类 药物不适宜治疗心绞痛急性发作，而适宜心绞痛的 慢性长期治疗。用药时应注意给予足够的无药间期 （通常每日应有 6 8小时的间歇期） ，以减少耐药 性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药

21、，夜间宜 停药；皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。 硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、 面部潮红、 心率反射性加快和低血压，上述不良反应以短效硝 酸甘油更明显。第 1次含服硝酸甘油时，应注意可 能发生体位性低血压。使用治疗勃起功能障碍药物 西地那非者 24 小时内不可应用硝酸甘油等硝酸酯 类药物，以避免引起低血压，甚至危及生命。严重 主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞 痛，不宜使用硝酸酯类药物，因为硝酸酯类药物可 降低心脏前负荷，减少左室容量，进一步增加左室 流出道梗阻程度，而严重的主动脉瓣狭窄患者使用 硝酸酯类药物也因前负荷的降低而进一步减少心搏 出量，有发生晕厥的风险。 2.1.3 CC

22、B 早期小规模临床研究，如 IMAGE、 APSIS、TIBBS 和 TIBET 等比较了 受体阻滞剂 与 CCB在缓解心绞痛或增加运动耐量方面的疗效， 但结果均缺乏一致性。比较两药疗效的荟萃分析显 示，在缓解心绞痛症状方面， 受体阻滞剂较 CCB 更有效，而在改善运动耐量和改善心肌缺血方面， 受体阻滞剂和 CCB 相当。二氢吡啶类 CCB 和非 二氢吡啶类 CCB同样有效，非二氢吡啶类 CCB 的 负性肌力效应较强。CCB 通过改善冠状动脉血流 和减少心肌耗氧量发挥缓解心绞痛的作用，对变异 性心绞痛或以 CAS 为主的心绞痛，CCB 是一线治 疗药物。地尔硫 和维拉帕米能减慢房室传导，常 用

23、于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，这两 种药物不宜用于已有严重心动过缓、高度房室传导 阻滞和病态窦房结综合征的患者。 长效 CCB 能减少心绞痛发作。ACTION 研究 结果显示，硝苯地平控释片未能显著降低一级疗效 终点（全因死亡、AMI、顽固性心绞痛、新发心力 衰竭、 致残性脑卒中及外周血管成形术的联合终点） 的相对危险，但就一级疗效终点中的多个单项终点 而言，硝苯地平控释片组的降低作用达到显著差异 或有降低趋势；亚组分析显示，在 52% 合并高血 压的冠心病患者中，一级终点相对危险下降 13%。 CAMELOT 研究结果显示，氨氯地平组主要终点 事件（心血管性死亡、非致死性心肌梗死、冠

24、状血 管重建、因心绞痛而入院治疗、慢性心力衰竭入院、 致死或非致死性卒中及新诊断的 PAD）与安慰剂 组比较相对危险降低 31%，差异具有显著性。长 期应用长效 CCB 的安全性在 ACTION 研究以及大 规模降压研究ALLHAT 研究及 ASCOT 研究中 均得到了证实。 CCB常见不良反应包括外周水肿、 便秘、 心悸、 面部潮红，低血压也时有发生，其他不良反应还包 括头痛、头晕、虚弱无力等。 当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效中国循证指南共识 23 中国医学前沿杂志（电子版） 2016 年第 8 卷第 6 期 CCB 时，可选择氨氯地平或非洛地平。 受体阻 滞剂和长效 CCB 联用较

25、单药更有效。此外，两药 联用时， 受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类 CCB 引起的反射性心动过速不良反应。非二氢吡啶类 CCB 地尔硫 或维拉帕米可作为对 受体阻滞剂 有禁忌患者的替代治疗。但非二氢吡啶类 CCB 和 受体阻滞剂的联用能使传导阻滞和心肌收缩力的 减弱更明显，需特别警惕。老年人、已有心动过缓 或左心室功能不良患者应避免两药联用。 2.1.4 其他治疗药物 （1）改善代谢性药物 ：曲美他嗪通过调节心肌 能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢， 改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与 受 体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为 60 mg/d，分 3次口服。 （2）尼可地尔 ：尼

26、可地尔具有独特的双重药理 机制，既能特异性开放冠状动脉血管平滑肌的钾通 道，改善微血管功能，又具有类硝酸酯类作用，扩 张冠状动脉，对稳定型心绞痛和其他各型心绞痛均 有明显疗效。临床试验证明，一次口服尼可地尔可 延长心绞痛患者运动至心绞痛发作和心电图 ST 段 下降至 1 mm 的时间，且用药剂量与延迟缺血的时 间呈正相关，疗效可维持 6 小时左右。控制心绞 痛发作的有效率达 90% 左右。常用剂量为 5 mg/d， 分 3次口服。 2.1.5 减轻症状、改善缺血的药物治疗建议 （1）类：使用短效硝酸甘油缓解和预防心 绞痛急性发作（证据水平 B）；使用 受体阻滞 剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择

27、的剂型及给药 次数应可以 24 小时对抗心肌缺血（证据水平 A）； 当不能耐受 受体阻滞剂或 受体阻滞剂作为初 始治疗药物效果不满意时，可使用 CCB（证据水 平 A） 、长效硝酸酯类药物（证据水平 C）或尼可 地尔（证据水平 C）作为减轻症状的治疗药物； 当 受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时， 联用长效二氢吡啶类 CCB或长效硝酸酯类药物 （证 据水平 B）；合并高血压的冠心病患者可应用长 效 CCB作为初始治疗药物（证据水平 B） 。 （2） a 类：当使用长效 CCB 单一治疗或联 用 受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效 CCB 换用或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔，使用硝 酸酯类

28、药物应注意避免发生耐药性（证据水平 C） 。 （3） b类：可使用改善代谢类药物曲美他嗪 作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替 代治疗（证据水平 B） 。 2.2 预防心肌梗死、改善预后的药物 2.2.1 阿司匹林 通过抑制环氧化酶（COX）和血栓 烷 A2（TXA2）的合成达到抗血小板聚集的作用，所 有患者如无用药禁忌证均应长期服用。随机对照试验 （randomized control trial，RCT）证实了 CSA 患者服 用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡 的发生风险。阿司匹林的最佳剂量范围为 75 150 mg/d（常用剂量为 100 mg/d） ，其主要不良反

29、应为胃 肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患 者可改用氯吡格雷作为替代治疗。 2.2.2 氯吡格雷 为 P2Y 12 受体抑制剂，通过选 择性不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷（ADP）受 体而阻断 ADP 依赖激活的血小板膜糖蛋白（GP） b/ a 复合物，有效减少 ADP 介导的血小板激 活和聚集。主要用于冠状动脉支架置入后及阿司匹 林禁忌患者。该药起效快，顿服 600 mg 后 2 6 小时即能达到有效血药浓度， 顿服 300 mg后 6 24 小时达到有效血药浓度。常用维持剂量为 75 mg， 每日 l 次口服。对无高危因素的稳定型心绞痛及接 受溶栓药物治疗的患者应作为优先选择，包

30、括择期 PCI 患者，其中，国产氯吡格雷（如“泰嘉” ）的 使用剂量较灵活，临床疗效显著，拥有中国人群的 使用经验和证据，对无高危因素的 CSA 及接受溶 栓药物的患者可作为优先选择， 包括择期 PCI患者。 2.2.3 替格瑞洛 为新型 P2Y 12 受体抑制剂，该药 不需经肝脏代谢，直接作用于血小板 ADP受体起效。 主要用于支架置入术后、有氯吡格雷禁忌证或氯吡格 雷抵抗的患者。既往有脑出血病史的患者禁用。 2.2.4 受体阻滞剂 多项荟萃分析显示，心肌梗 死后患者长期接受 受体阻滞剂二级预防治疗，可 降低相对死亡率 24%。具有内在拟交感活性的 受体阻滞剂（如普萘洛尔）心脏保护作用较差，

31、不 宜选用。需指出的是，目前仍被广泛使用的 受体24 中国循证指南共识 中国医学前沿杂志（电子版） 2016 年第 8 卷第 6 期 阻滞剂阿替洛尔，尚无明确证据表明其能影响 患者的死亡率。 2.2.5 他汀类药物 由 TC 4.68 mmol/L（180 mg/dl） 开始，TC 水平与冠心病事件的发生呈连续的分级 关系，最重要的危险因素是 LDL-C。多项随机双 盲的一级或二级预防临床试验表明，他汀类药物能 有效降低 TC 和 LDL-C 水平，并因此减少心血管 事件。他汀类药物治疗还有延缓斑块进展、稳定斑 块和抗炎等有益作用。稳定性冠心病患者 LDL-C 的目标值应 2.60 mmol/

32、L（100 mg/dl） 。对于极 高危患者 确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动 脉综合征（acute coronary syndrome，ACS），治 疗目标应为 LDL-C 1.8 mmol/L（70 mg/dl） 。对 于 ACS 患者，近期制定的动脉粥样硬化性心血 管疾病患者降低胆固醇治疗的亚洲专家共识推 荐， 主要达标值为 LDL-C 水平降至 1.8 mmol/L（70 mg/dl） 。如某些患者 LDL-C 水平能降至 1.4 mmol/L （55 mg/dl）以下，则不需减少药物剂量，专家组 认为 LDL-C 水平 1.4 mmol/L（55 mg/dl）可能对 改善预后更加有益

33、，因此可将其作为可选择的达标 值，以适应血脂水平能被降至很低的患者。为达到 更好的降脂效果，在他汀类药物治疗基础上，可加 用胆固醇吸收抑制剂依折麦布（ezetimibe）10 mg/d。 高 TG 或 LDL-C 水平增高的高危患者可考虑联用 降低 LDL-C 的药物和一种贝特类药物（非诺贝 特）或烟酸类药物。既往其他指南和共识曾采用 LDL-C 1.8 mmol/L 和降低幅度 50% 的目标， 在本次修订的动脉粥样硬化性心血管疾病患者降 低胆固醇治疗的亚洲专家共识中不再出现 50% 这一标准，主要考虑为：目前的强效他汀类药物治 疗并联合其他非他汀类调脂药物（依折麦布等）可 以使多数患者达标

34、；最近在欧美上市的 PCSK9 抑 制剂的应用可能在未来几年内使 LDL-C 降低的达 标变得很容易。 应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸 激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损 害和肌病。采用强化降脂治疗时，更应注意监测药 物的安全性。 2.2.6 ACEI 或 ARB HOPE 研究结果显示，雷米 普利能使无心力衰竭的高危心血管疾病患者的主要终 点事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）相对危险性 降低 22%。EUROPA 研究结果显示，培哚普利能使 无心力衰竭的稳定型心绞痛患者的主要终点事件（心 血管死亡、非致死性心肌梗死及成功复苏的心搏骤停 的联合发生率）的相对危险性降低 20

35、%。 鉴于上述证据， 对于稳定型心绞痛合并糖尿病、 心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危冠心病患者 均应使用 ACEI。所有冠心病患者均能从 ACEI 治 疗中获益，但低危患者获益可能较小。 对于不能耐受 ACEI的患者可改用 ARB。OPTIM- AAL研究和 ELITE-研究结果显示，对心肌梗死 后和心力衰竭的患者，在改善心血管终点事件（心 脏性猝死、心搏骤停等发生率）方面氯沙坦与卡托 普利相似，但依从性更好。国家 1.1 类新药阿利沙 坦酯（信立坦）是氯沙坦主要活性产物 EXP3174 的前体药物， 可延续氯沙坦经典的心血管保护作用， 且阿利沙坦酯不经过肝脏代谢，使用更安全，患者 的依从性

36、更好。其他如缬沙坦和替米沙坦等也具有 心血管保护的证据。 2.2.7 改善预后的药物治疗建议 （1） 类： 无用药禁忌 （如胃肠道活动性出血、 阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林病史）的患者口 服阿司匹林（证据水平 A）；所有稳定型心绞痛 患者接受他汀类药物治疗，LDL-C 目标值 2.60 mmol/L （100 mg/dl） （证据水平 A） 。所有 ACS患者， LDL-C 目标值降至 1.8 mmol/L（70 mg/dl） （证据水 平 A） ；所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩 功能不全、高血压、心肌梗死后左心室功能不全的患 者，使用 ACEI。不能耐受 ACEI 者改用 ARB 替

37、代 （证据水平 A）；心肌梗死后稳定型心绞痛或心力 衰竭患者使用 受体阻滞剂（证据水平 A） 。 （2） a 类：有明确冠状动脉疾病的患者使 用 ACEI（证据水平 B）；对于不能使用阿司匹林 的患者，如阿司匹林过敏者，可使用氯吡格雷作为 替代治疗（证据水平 B）；对于 ACS 后稳定的患 者，在他汀类药物治疗的基础上加用依折麦布使 LDL-C 水平进一步降低至 1.38 mmol/L，能够中度 减少心血管事件（证据水平 B） 。中国循证指南共识 25 中国医学前沿杂志（电子版） 2016 年第 8 卷第 6 期 （3） b类： 糖尿病或代谢综合征合并低 HDL-C 和高 TG 的患者接受贝特

38、类或烟酸类药物治疗（证 据水平 B） 。 3 急性冠状动脉综合征合理用药指南 3.1 定 义 急性冠状动脉综合征（ACS）是 20 世 纪 80 年代提出的诊断概念，指冠状动脉内不稳定 的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所致的心 脏急性缺血综合征，即指急性心肌缺血引起的一组 临床症状， 包括 ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）与非 ST段 抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myoc- ardial infarction，NSTEMI）以及不稳定型心绞痛 （unstable a

39、ngina，UA） 。由于 NSTEMI 和 UA 有时 在临床上难以鉴别，而治疗上并不需要严格区别， 故合并为一个概念被提出。 ACS 的病理基础是冠状动脉内不稳定斑块的 存在，继而发生了痉挛、破裂、出血和血栓形成， 临床上很多患者会进展为明确的 AMI，甚至发生 心脏性猝死。 3.2 危险分层 （1）低危患者 ：既往无心绞痛发作，入院后心 绞痛自动消失；未应用或很少应用抗缺血治疗； 心电图正常；心肌酶正常；年龄 40 岁的 年轻患者。 （2）中危患者 ：新出现并进行性加重的心绞 痛；静息状态下出现的心绞痛或持续超过 20 分 钟的心绞痛；心电图显示无 ST 段改变；无心 肌酶的改变。 （3

40、）高危患者：静息性、持续超过 20 分钟 的心绞痛；心肌梗死后出现的心绞痛；既往应 用过积极的抗缺血治疗；高龄患者；缺血性 ST段改变； 肌酸激酶同工酶（CK-MB）和（或） 肌钙蛋白（cTn） T水平升高； 血流动力学不稳定。 3.3 诊断和鉴别诊断 3.3.1 诊断 提示 ACS 的胸痛特征：胸痛为压 迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样或沉重感；无法 解释的上腹痛或腹胀； 放射至颈部、下颌、肩部、 背部、左臂或双上臂；胃灼热，胸部不适伴恶心 和（或）呕吐；伴持续性气短或呼吸困难 ；伴 无力、眩晕、头晕或意识丧失；伴大汗。注意： 女性、糖尿病患者和老年患者有时症状不典型； 应除外创伤导致的胸痛；分

41、诊护士对有上述胸 痛症状的患者应立即给予心电图检查。 提示非典型心绞痛的特征 ：胸痛为锐痛，与 呼吸或咳嗽有关；胸痛与转动身体或按压身体局 部有关；持续时间很短（ 15 秒） 。但应注意： 非典型胸痛不能完全除外 ACS；传统危险因 素预测急性缺血的价值有限， 其价值低于临床症状、 心电图发现和心脏标志物。临床可通过病史、 症状、 体格检查、心电图及心肌坏死标志物等检查诊断 ACS。该病应与主动脉夹层、张力性气胸和肺栓塞 等疾病鉴别。ACS 患者可有典型的心电图及心肌 坏死标志物变化。 ACS 病情发展过程中心电图的变化：超急性 期发生于冠状动脉闭塞 10 分钟至数小时内，ACS 的典型改变是

42、巨大高耸的 T 波或 ST 段呈直立型升 高，此时易出现室性心动过速或心室颤动，若处置 不当极易发生猝死。急性期历时数小时至数天，由 ST段弓背向上抬高呈单向曲线至出现坏死性 Q波， 最后至 ST 段恢复到等电线而 T 波倒置。亚急性期 在发病数天至数周后，表现为病理性 Q 波，T 波 逐渐恢复或表现为慢性冠状动脉供血不足，如 ST 段升高持续 6个月以上，可能合并心室壁瘤。 陈旧期心电图仅残留病理性 Q 波，若为小面 积心肌梗死，可不遗留病理性 Q 波。注意老年患 者症状不典型，可表现为突发休克、严重心律失常、 心力衰竭、上腹胀痛、呕吐或原有高血压但出现无 原因性血压突然降低。故对于胸痛或胸

43、闷较重且持 久的老年患者，即使心电图无特征性改变，也应考 虑 ACS的可能，尽早住院进行复查确诊。 3.3.2 鉴别诊断 （1）非缺血性心血管源性胸痛（如主动脉夹层、 主动脉瘤扩大、心包炎、肺栓塞等） 。 （2）源于胸部、背部或上腹部不适的非心血管 性病因包括： 肺源性（如肺炎、胸膜炎、气胸等） ； 胃肠道源性（如胃食管反流、食管痉挛、消化道 溃疡、胰腺炎、胆道疾病等） ； 肌肉骨骼源性（肋 骨软骨炎、颈椎神经根病变）；精神障碍；其26 中国循证指南共识 中国医学前沿杂志（电子版） 2016 年第 8 卷第 6 期 他病因（链状细胞危象、带状疱疹等） 。 3.4 治疗策略 3.4.1 治疗原则

44、和目标 UA 和 NSTEMI 的治疗原 则为：迅速缓解症状，避免发生心肌梗死和死亡， 改善预后和提高患者生活质量。 AMI 的治疗原则为：尽快再灌注缺血心肌， 防止梗死范围扩大，缩小心肌缺血范围；及时处 理恶性心律失常、心力衰竭、休克及各种并发症， 防止猝死；保护和维持心脏功能，提高患者的生 活质量。 急救措施：发生疑似急性缺血性胸痛症状时应 立即停止活动、休息，并尽早向急救中心呼救。无禁 忌证的 ACS 患者应立即舌下含服硝酸甘油 0.3 0.6 mg，每 5 分钟重复 1 次，总量不超过 1.5 mg。对于 STEMI 患者，采用 PCI 尽早开通梗死相关动脉，可 明显降低死亡率，减少并

45、发症，改善患者预后。 3.4.2 STEMI 的治疗 3.4.2.1 住院后初始处理 所有 STEMI 患者入院 后应立即给予吸氧、心电图、血压和血氧饱和度监 测，伴严重低氧血症者，需面罩加压给氧或气管插 管并机械通气；镇痛治疗。STEMI 发生时，剧烈 胸痛使患者交感神经过度兴奋，导致心动过速、血 压升高和心肌收缩功能增强，增加心肌耗氧量，并 易诱发快速性室性心律失常，应迅速给予有效镇痛 剂，如吗啡 3 mg 静脉注射，必要时每 5 分钟重复 1 次，总量不宜超过 15 mg。不良反应包括恶心、 呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可 每隔3分钟静脉注射纳洛酮0.4 mg拮抗 （最多3

46、次） 。 3.4.2.2 溶栓治疗 STEMI急性期行直接 PCI已成 为首选方法， 但由于能够开展直接 PCI的医院不多， 当前尚难以普遍应用。溶栓治疗具有快速、简便、 经济、易操作的特点，静脉溶栓仍然是较好的选择， 不能开展急诊 PCI 的基层医院或存在急诊 PCI 禁 忌的患者可首选静脉溶栓。 1984 年美国哈佛大学医学院的布列根和妇女 医院心血管中心最先发现应用溶栓药物能够提高 STEMI 患者的住院期生存率。在我国目前经济和 医疗资源分布尚不均衡的条件下，特别是对于因各 种原因无法及时接受直接 PCI 的患者，溶栓治疗 仍是 STEMI再灌注治疗必不可少的重要手段。 溶栓药物依据其

47、化学结构的改进分为以下 4个 研发阶段。第一代溶栓药物以链激酶和尿激酶为代 表。链激酶可促使游离的纤溶酶原转变为纤溶酶溶 解纤维蛋白，其特点是溶栓能力强，缺点为特异性 差、易发生出血、过敏等不良反应；第二代溶栓药 物以组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）为代表，包括 重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 、尿激酶原 等，此类药物常与抗凝药物联合使用，溶栓能力较 第一代溶栓药物进一步提高，且特异性好，不良反 应少；第三代溶栓药物运用基因和蛋白质工程技术 在其特异性溶栓等方面进行改进，代表药物包括： 瑞替普酶、替奈普酶（TNK-tPA）等，特点为溶栓 开通快速、有效率高、半衰期长等；第四代溶栓药

48、物主要为血浆纤维蛋白溶酶原激活物抑制因子 -1 （PAI-1）抑制剂，从海洋微生物中提取，可抑制血 小板脱颗粒，使血浆中 t-PA 浓度升高，增强溶栓 活性，其特点为可口服、给药半衰期长、不良反应 少，但目前仍处于试验阶段，尚未开发用于临床。 欧美国家 STEMI 的再灌注治疗中溶栓与直 接 PCI 的比例相当。国际上多项注册研究均显示， 虽然 PCI 应用近年增长迅速，但仍有接近 40% 的 患者接受溶栓治疗。我国 1999 2005 年进行的 COMMIT 研究显示，未计划行 PCI、发病 24 小时 内的 STEMI 患者中仅有约 54% 的患者接受了溶栓 治疗。CREATE 研究（2001 2004 年）中国资料 显示，接受 PCI 的患者为 11.5%，接受溶栓治疗的 患者为 52.5%，未行再灌注治疗的患者为 37.6%。 接受溶栓治疗的患者中 90% 应用非选择性溶栓药 物，应用 t-PA 者仅占 2.7%。但是随着急诊 PCI 技 术在国内的普及推广，近年溶栓治疗受到忽视。 2011 年中国 STEMI 规范化救治期项目启动，在 纳入的约 4400例 STEMI患者中，开展直接 PCI的 比例已达 82%，接受溶栓治疗者仅为 4%。该项目 主要研究者霍勇教授指出， 我国医疗资源分布不均， 很多地区不能开展急诊 PCI，基层医院应