1、附 件 1科技节创新创业大赛创业计划竞赛报名表请 在 合 适 选 项 前 的 括 号 内 打 “ ” 或 填 空 。 一 、 报 名 项 目 组1.报 名 项 目 组 （ ） 团 队 组 参 赛 （ ） 企 业组 参 赛2.报 名 类 别 （ ） 新 能 源 及 环 保 产 业 类 （ ） 高 端装 备 制 造 业 类（ ） 生 活 性 服 务 业 类 （ ） 综 合类二 、 参 赛 资 格1.公 司 是 否 有 不 良 经 营 行 为 ,负 责 人 是 否 有不 良 信 誉 或 记 录 ? （ ） 是 （ ） 否2.团 队 负 责 人 是 否 不 少 于 3人 （ 含 ） ? （ ） 是 （
2、 ） 否3.团 队 负 责 人 是 否 担 任 其 他 企 业 法 人 ? （ ） 是 （ ） 否三 、 参 赛 报 名 信 息（ 一 ） 技 术 和 产 品1.技 术 来 源 （ ） 项 目 负 责 个 人 发 明 （ ） 知 名 导 师 科 研 成 果（ ） 行 业 领 先 专 家 科 研 成 果 （ ） 科 研 院 所 科 研 成 果（ ） 无2.项 目 拥 有 专 利情 况 （ ） 发 明 专 利 （ ） 实 用 新 型专 利 （ ） 无3.市 场 有 无 同 类 （ ） 国 内 有 （ ） 国 内 无产 品 服 务 （ ） 国 际 有 （ ） 国 际 无（ 二 ） 商 业 模 式 及
3、 实 施 方 案1.产 品 或 服 务 是否 有 用 户 使 用（ ） 100用 户 以 下 （ ） 100用 户 -1000用 户（ ） 1000用 户 -10000用 户 （ ）10000用 户 100000用 户（ ） 1000000用 户 1000000用 户 （ ） 1000000用 户 以 上（ ） 无2.产 品 /用 户 有 无付 费 用 户 （ ） 有 （ ） 无 3.市 场 占 有 率（ 请 填 写 0-100整数 ， 代 表 百 分比 ）4.项 目 是 否 有 经费 投 入 （ ） 有 （ ） 无 5.项 目 每 月 费 用支 出（ ） 一 万 元 人 民 币 以 下 （
4、） 一 万 -五 万 人 民 币（ ） 五 万 元 人 民 币 以 上 （ ） 无6.项 目 拟 出 让 股份（ ） 10%以 下 （ ） 10%-20%（ ） 20%-30% （ ） 30%以 上（ 三 ） 行 业 及 市 场1.市 场 容 量 （ 请只 填 写 数 值 ， 单位 ： 万 元 ）2.行 业 竞 争 对 手 （ ） 较 多 （ ） 较 少 （ ） 无3.项 目 未 来 三 年销 售 预 期 （ 请 只 第 一 年 ：第 二 年 ：填 入 数 值 ， 单位 ： 万 元 ） 填 空 第 三 年 ：4.项 目 未 来 三 年毛 利 率 预 期 （ 请填 写 0-100整 数 ，代 表
5、 百 分 比 ） 填空第 一 年 ：第 二 年 ：第 三 年 ：5.未 来 一 年 ， 项目 可 带 动 就 业 的人 数（ ） 0 50人 （ ） 50人 100人（ ） 100人 以 上（ 四 ） 团 队1.团 队 组 建 时 间 （ ） 一 年 以 内 （ ） 一 年 三 年（ ） 三 年 五 年 （ ） 五 年以 上2.团 队 类 型 （ ） 同 学 /朋 友 创 业 （ ） 师 生创 业（ ） 夫 妻 创 业 （ ） 同 事创 业（ ） 其 他3.主 要 负 责 人 从事 该 行 业 的 时 间 （ ） 一 年 以 内 （ ） 一 年 三 年（ ） 三 年 五 年 （ ） 五 年以
6、上4.团 队 核 心 人 员背 景 （ 可 多 选 ）（ ） 211/985院 校 （ ） 知 名企 业（ ） 海 外 留 学 人 员 （ ） 常春 藤 院 校（ ） 其 它5.有 无 期 权 激 励 （ ） 有 （ ） 无6.有 无 绝 对 控 股股 东 （ ） 有 （ ） 无7.管 理 层 持 股 比 （ ） 低 于 35% （ ） 35% 50%之 间 例 （ ） 大 于 50%四 、 参 赛 团 队 /企 业 基 本 信 息1.团 队 名 称 2.推 荐 单 位 （ 系部 ） 3.项 目 所 处 阶 段 （ ） 研 发 （ ） 创 意 （ ） 产 品 开 发（ ） 试 运 营 （ ）
7、市 场 拓 展4.用 一 句 话 描 述您 的 产 品 5.产 品 或 项 目 到目 前 位 置 的 筹 备时 间（ ） 6个 月 以 内 （ ） 6-12个 月（ ） 12个 月 以 上6.团 队 成 立 日 期 7.拟 成 立 公 司 日期 8.是 否 有 过 创 业经 历 （ ） 有 （ ） 无9.所 在 学 校 四 川 工 程 职 业 技 术 学 院10.项 目 所 在 地 省 市 11.办 公 地 址 12.邮 政 编 码 13.团 队 微 信 （ 没有 可 不 填 写 ） 14.团 队 网 站 （ 没有 可 不 填 写 ） 15.团 队 微 博 （ 没有 可 不 填 写 ） 16.
8、参 赛 项 目 概 述 （ 20-1000字 ） 五 、 团 队 /企 业 成 员 信 息（ 成 员 数 可增 减 ， 但 不能 少 于 3人 ）负 责 人 成 员 1 成 员 2 成 员 31.姓 名 2.性 别 3.年 龄 4.最 高 学 历 5.留 学 经 历 6.身 份 证 号 码7.手 机 号 码 8.电 子 邮 箱 9.教 育 经 历 10.工 作 经历 和 主 要 成就六 、 商 业 计 划 书 （ 请 用 附 件 形 式 提 交 ）七 、 路 演 PPT附 件 2第七届科技节创新创业大赛创新设计申报书推 荐 系 部项 目 名 称 项 目 负 责 人 申 报 日 期 四川工程职业
9、技术学院制项 目 名 称 申 姓名 年级 班 级 专 业 联 系电 话 E-ma il请人或申请团队主持人 成员 一 、 项 目 实 施 的 目 的 、 意 义二 、 项 目 研 究 内 容 、 创 新 点 和 拟 解 决 的 关 键 问 题三 、 项 目 研 究 与 实 施 的 可 行 性 分 析四 、 项 目 实 施 方 案五 、 预 期 成 果六 、 经 费 预 算七 、 系 /部 推 荐 意 见负 责 人 签 名 ： 盖 章年 月 日注 ：1.表 格 栏 不 够 可 增 加 。2.参 赛 作 品 必 须 满 足 科 学 性 、 创 新 性 、 使 用 性 、 可行 性 四 个 评 价 维 度 。 创 新 创 业 大 赛 参 赛 作 品 汇 总 表系 部 名 称 ：序号 作 品 名 称 参 赛项 目类 别负 责人姓 名 所 在 班 级联 系 电话 团 队 其他 主 要成 员1 2 3 4 备 注 ： 参 赛 项 目 类 别 为 创 业 计 划 项 目 、 创 新 设 计 项目 。
