1、胆漏的护理,张然,胆道手术后胆漏发生率为0.51% 2.4%。表现：腹腔引流中出现胆汁样液，严重者可出现化学性腹膜炎。,胆漏的原因,主要有肝床毛细胆管或细小副肝管损伤术中难以发现，急性炎症时胆囊管水肿质脆致结扎线或钛夹不牢固、 术中如选择胆囊大部切除时对胆囊颈部或残端钛夹关闭不全、T 管在引出腹壁时缝线固定不牢、T 管引流袋悬吊位置偏高，或患者年老体弱、较长时间使用激素以及拔T 管时用力不当等因素所致。,胆漏发生的部位,不明原因胆漏。临床上许多胆漏不伴有明显腹痛、黄疽等表现经过有效引流均能得到治愈而没有做出定位诊断。T管拔除后胆漏。胆囊管残端漏。为胆囊管结扎不牢或急性炎症消退后结扎线滑脱所致，
2、 胆总管损伤。 胆肠吻合口漏。 术后并发胆漏，明确其部位及严重程度对临床治疗有重要意义。,治疗,对单纯胆囊切除术后发生胆漏者，如无明显腹膜炎表现，右上腹腔已置有引流管者，可行保守治疗。对因肝床毛细胆管或细小副肝管损伤所致的胆漏，一般经3 7 d 的引流，漏胆量可逐渐减少以至愈合。在保守治疗中需注意：（1）患者取半卧位，以防胆汁积聚于膈下。（2）给予禁食，加强抗感染。（3）严密观察腹部体征，并动态B 超观察腹腔内积液量，如积液量较多，引流不畅时，也可在B 超引导下重新穿刺置管引流。必要时还可经内镜作鼻胆管胆道引流。,治疗（续）,对T 管早期滑脱与术后2 周以上拔管出现胆漏者应区别对待。前者一般在
3、T 管周围尚未有明显瘘道形成，胆漏易扩散致腹膜炎与腹腔内感染，此时多需再次手术治疗。后者瘘道虽然形成不完全或不牢固，但腹腔内已有粘连，且胆漏部位大多发生在瘘道腹壁交界处，应立即以带有侧孔的导尿管经原瘘道插入约6 8 cm 处接负压球吸引引流。经过引流之后，原漏口会很快闭合，引流的胆汁逐渐减少至无，再经B 超证实无腹腔积液时可予拔管。如经原瘘道置管困难或虽已置管但胆汁引流不畅、体温持续升高、腹膜炎加重则需中转手术治疗，重置T 管与腹腔引流管。至于再次手术后，一般情况下再次拔T 管时间应至少在术后3 周以上，且拔管前常规行胆道造影，以策安全。,护理,1. 心理护理 出现胆漏，将延长住院时间，病人难
4、免会出现焦虑、恐惧的心理，严重者不配合治疗，影响其恢复。 我们应经常深入病房，与病人谈心，融恰护患关系，让其诉说担心的问题，耐心解释，讲解治疗的方法和其他胆漏病例的良好治疗效果，让他们对治疗充满信心，消除其紧张、恐惧的心理，使患者以良好的心态主动配合治疗。,护理,2. 病情观察 注意患者全身情况的观察，严密观察生命体征的变化，耐心倾听患者的诉说，了解腹部疼痛的部位、性质，并注意疼痛的轻重变化。如发现腹痛，压痛、反跳痛明显且有弥漫全腹趋势，提示弥漫性胆汁性腹膜炎，应及时通知医生。,护理,3. 引流管的观察及护理确诊胆漏之后，向病人讲明引流管的重要性。护理工作中，必须妥善固定引流管，避免翻身活动时
5、压迫或过度牵拉，防止引流管脱出。定时挤压引流管，避免引流管堵塞，保持引流通畅及有效引流。每日观察并记录引流液的性状及量，精确到10ml，及时向医师汇报。引流管周围伤口皮肤应每天更换敷料并注意是否有胆汁外渗。一般引流量达高峰后，随着瘘口逐渐愈合，胆漏量亦逐渐减少。如果引流量骤减，往往示引流不畅，可能原因为引流管堵塞或移位，应立即挤压引流管，观察引流管处敷料并换药，看有无引流管脱出，并报告医师作相应处置每天更换引流袋时注意无菌操作。,护理,4.预防控制感染 腹腔内感染主要是由于术中胃肠、胆道细菌感染所致，并且与患者的抵抗力有关系。胆漏患者应警惕胆汁性腹膜炎，胆汁是厌氧菌的良好培养基，患者极易合并严
6、重腹腔内感染。护理操作中，严格遵照医嘱，及时准确用药，保证抗生素有效应用，维持血药浓度。在治疗护理工作中，严格无菌操作。更换引流袋时，严防逆行性感染。加强各种引流管道口管理，及时消毒换药，防止感染。,护理,5.保持营养及电解质平衡 为了保证机体修复创伤所需要的营养，在肠蠕动恢复前，应给予TPN营养支持。当肠蠕动恢复后，营养的供给由TPN转向TEN，由流食向普食过渡。应该根据食欲和消化情况与患者及家属一起制定饮食计划。注意饮食色、香、味的调理，以增加患者的食欲；一般除高脂饮食外，可以根据患者的饮食习惯和爱好进食。,总结,胆囊疾病为普外科最常见的疾病之一，胆漏是胆囊手术后的常见并发症。一旦出现会给患者带来经济损失及精神的压力，处理不当会危及患者的生命。胆漏发生后要做到早期处理，密切观察病情变化，保持引流管通畅，预防控制感染，加强营养支持，提供有效的心理支持，使病人积极主动配合治疗。,
