1、急性 ST段抬高心肌梗死管理指南-医疗系统的救治反应付 强徐 州 市 中 心 医 院徐州市心血管病研究所2014 年 09月 27日 扬州 中华心血管病杂志 2010,38（ 8）： 675-690European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehs215心肌梗死发生后医疗系统迅速启动再灌注治疗策略选择与抗栓治疗出院后STEMI患者的系统管理新指南重点放在 3个方面J Am Coll Cardiol 2013;61:e78-140STEMI发病急，病情进展快缺血损伤 40min后透壁坏死为 38%， 3h后为 57%， 6h后 71%，24h后 85%
2、时间 0 40min 3h 6h 24hChen GL, et al. Crit Pathways in Cardiol 2010;9: 235-242.心肌梗死面积随着冠脉闭塞持续时间的变化坏死 (%)J Am Coll Cardiol 2013;61:e78-140心肌梗死发生后医疗系统迅速启动再灌注治疗Time is muscleTime is life缩短 Onset to doorDoor to neddle(D2N120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐 I, 证据级别 B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行 PCI医院(推荐 IIa, 证据级别 B)3-24小时内转运行冠脉造影
3、和再血管化治疗(推荐 IIa, 证据级别 B)冠脉造影诊断药物治疗 PCI CABGJ Am Coll Cardiol 2013;61:e78-140STEMI患者直接 PCI指征推荐类别 证据级别缺血症状发生 98%的美国人口， STEMI 患者常常未给 EMS 或 9-1-1打电话， 未用救护车转运到医院可能有缺血症状的患者应由救护车转运到医院，原因是：1）用私车转运到急诊室的患者中，每 300 位胸痛患者中有 1 位会在途中发生心脏骤停2）用救护车转运到急诊室与尽早进行再灌注治疗之间有显著相关性3）由受过培训的人进行院前 ECG的行为与缩短再灌注时间和降低 STEMI死亡率相关4）利用院
4、前 ECG，特别是有 STEMI 诊断沟通和优先转运到有 PCI能力的医院时，已证明导致快速再灌注时间并产生优异的临床结果Mathews R, et al. Circulation. 2011;124:15463.Becker L, et al. Ann Emerg Med. 1996;28:612 6.Srensen JT, et al. Eur Heart J. 2011;32:4306.STEMI救治的启动模式*所有医疗救护都是由一个中心负责优化门到器械时间直接转运到有 PCI 能力医院的导管室（绕过急诊室）需作出是否立即转到有 PCI能力的医院，还是给予溶栓治疗的决定涉及到：患者教育、
5、改善 EMS 和急诊室救护，建立 STEMI 分流（无 PCI 能力）和 STEMI 接收（有 PCI能力）的医院网络及医疗卫生体系EMS 人员应获得院前 ECG，进行诊断，启动系统，决定把患者转运到有 PCI能力的医院还是无 PCI 能力的医院对于自己或被 EMS 转运到无 PCI能力医院的患者对于呼叫 9-1-1的患者，直接救护从 FMC开始Henry TD, et al. Circulation. 2007;116:721 8.Jollis JG, et al. JAMA. 2007;298:2371 80.STEMI救治的启动模式*所有医疗救护都是由一个中心负责优化门到器械时间直接转运
6、到有 PCI 能力医院的导管室（绕过急诊室）需作出是否立即转到有 PCI能力的医院，还是给予溶栓治疗的决定涉及到：患者教育、改善 EMS 和急诊室救护，建立 STEMI 分流（无 PCI 能力）和 STEMI 接收（有 PCI能力）的医院网络及医疗卫生体系EMS 人员应获得院前 ECG，进行诊断，启动系统，决定把患者转运到有 PCI能力的医院还是无 PCI 能力的医院对于自己或被 EMS 转运到无 PCI能力医院的患者对于呼叫 9-1-1的患者，直接救护从 FMC开始Henry TD, et al. Circulation. 2007;116:721 8.Jollis JG, et al. J
7、AMA. 2007;298:2371 80.再灌注治疗的社区准备和系统目标*所有社区应创建并维持一个地区 STEMI 救护系统，包括 EMS和院内评估和持续质量改进。参与 “使命：生命线与 D2B联盟 ”等活动可促进表现 (I ， B)对于符合 STEMI症状的患者，建议 EMS人员在现场首诊（ first medicalcontact， FMC）时进行 12导联 ECG(I ， B)对于所有符合条件的 STEMI患者，应在症状发作后 12小时内给予再灌注治疗 (I ， A)能由有经验的人员及时进行时，建议的再灌注方法是直接 PCI(I ， A)建议对 STEMI 患者的分诊方案是 EMS直接
8、转运到有 PCI能力的医院，理想的 FMC 到器械时间的系统目标是 90分钟或以内 (I ， B)Le May MR, et al. N Engl J Med.2008;358:231 40.Diercks DB, et al. JACC. 2009;53:1616. Keeley EC,et al. Lancet. 2003;361:1320.Le May MR, et al. N Engl J Med.2008;358:231 40.患者相关延迟和初步处置*为了避免延误，医护人员应该尽可能帮助患者制定及时识别和应对急症的预案也要争取亲朋好友或监护者作为患者出现可能为 STEMI 症状时迅速
9、行动的后盾指导服用阿司匹林和硝酸甘油应对胸痛。应指导患者立即打急救电话电话Dracup K, et al. Intern Med. 1997;126:64551.Luepker RV, et al. JAMA. 2000;284:60 7.病人送往医院途中行院前 ECG检查，以便尽早激活医院 PCI团队 ;根据 ECG估测IRA判定梗死相关动脉 IRA 及其部位缩短上门到器械时间的策略*D2B时间间隔包括 3个关键部分： 门到 ECG时间 ECG 到导管室时间 抵达导管室到用器械的时间所有 3 个间隔时间都取决于各种机构可能存在的系统因素Bradley EH, et al. Am Heart
10、J.2006;151:12817.研究表明，各个医院的直接 PCI 的时效性有显著差异缩短上门到器械时间的策略* J Am Coll Cardiol 2013;61:e78-1401. 在患者转运到医院途中，院前 ECG 诊断 STEMI用于启动PCI组2. 急诊医生启动 PCI组3. 给中央呼叫调度打电话启动 PCI组4. 目标是呼叫 PCI组 20分钟内抵达导管室5. 给 STEMI救护组提供及时数据反馈和分析提高进门至器械（ Door-to-Device）时间的关键步骤Door-to-Device时间控制 示范医院的特点1.有推动实现改善 D2B 时间的明确目标2.创新的方案3.完善标准
11、化方案的灵活性4.强硬的的临床领导者5.团队协作6.数据反馈，以监督过程、发现问题和成功实施7.鼓励应对挑战或挫折的组织文化，促进改善工作AMI患者流程 CCU医患沟通进门延迟选择再灌注治疗类型时，应考虑多种因素*对于身处有 PCI能力医院的 STEMI 患者，应在 90 分钟内完成直接 PCI对于处于无 PCI能力医院的患者，必须迅速评估：1）症状发作的时间2） STEMI相关并发症的风险3）用溶栓药的出血风险4）是否有休克或严重 HF5）转运到有 PCI能力医院所需的时间，并决定是否给予溶栓治疗引发的问题是 :再灌注过度依赖直接 PCI， 已经熟悉的溶栓在衰退即使医院之间转运时间很短， 对于症状发作后前 1-2 小时内符合条件的患者，与任何延迟直接 PCI 相比，立即溶栓治疗可能还是有相对优势Armstrong PW, Boden WE. Ann Intern Med. 2011;155:389 91.Widimsk P, et al. Eur Heart J. 2003;24:94 104.
