1、1骶管注射的历史Cathleen 于 1901 年首先介绍了从骶管尾侧穿刺入硬膜外腔的方法，至今已有百年的历史。上世纪 40 年代此方法曾广泛用于无痛分娩，以后逐渐用于外科手术麻醉。1978 年国际腰椎研讨会上认为“硬膜内与硬膜外类固醇药物注射对腰痛患者的治疗是最有效的方法” ，确立了激素在骶管注射中的不可替代地位。我国自 80 年代以来对骶管的解剖和临床应用进行了相关研究和探索。现代研究认为，药物通过骶管注入硬膜外腔直接作用于硬膜和神经根，阻断疼痛的传导通路，阻断化学刺激因子对神经根的刺激，以达到治疗目的。在椎间盘突出症所致腰腿痛的诸多治疗方法中，骶管注射疗法的疗效是肯定的，国内外大量的临床
2、实践表明，有效率在 55802. 骶管注射药物的配伍及作用机制骶管注射在临床上被广泛的应用，但是其用药还存在很大的盲目性，不同地区在药物的种类及剂量、注射速度及适应证等方面差异颇大。回顾以往文献，药物大体可分为皮质激素类、局部麻醉药类、B 族维生素及其他如透明质酸、碳酸氢钠、ATP、丹参针、麝香针等类，名目繁多，莫衷一是。中药如丹参针、麝香针的应用，并没有客观的理论依据，是否有确切的疗效还没有一个准确的答案，这也是今后研究需加强的地方。2.2 局麻药的选择麻醉药的毒性反应是骶管注射最常见的并发症，其与选用的药物、浓度、剂量、患者的体质及是否误入血管等因素有关。有研究证明2在皮质激素用量相同的情
3、况下，给予高浓度或大容积布比卡因不增加治疗效果，反而增加风险和不良反应，故主张局麻药以最小有效浸润浓度为宜（布比卡因为 0.125） ，且最好应用低毒性局麻药。药理试验证明普鲁卡因性质稳定，毒性小，对组织无刺激，维持时间约 30 分钟60 分钟，且副作用较小17，在临床上得到广泛的应用。但应用前应常规做普鲁卡因皮试，过敏者可改用利多卡因。3. 骶骨的解剖特性与进针3.1 骶骨的体表标志与穿刺骶管穿刺成功的关键在于骶裂孔的定位，而它的定位一般又是以骶角为标志的，骶角缺如或不明显，必然引起触摸骶角定位或从尾骨尖向上定位骶裂孔的的困难6。骶裂孔狭窄或方向偏歪等变异又是穿刺失败的另一原因16。回顾文献
4、4-7，临床上可有以下几种定位方法：(1)直接触摸骶角法：骶骨背面突起较多，除骶角外可有其他异常结节存在，有时会出现定位困难；(2)间接触摸法：先摸到尾骨尖，沿后正中线向上约 4.0cm4.5cm 处，旁开 0.7cm1.0cm 即可触到骶角；(3)表面定位法：骶裂孔中心与两髂后上棘约呈一等腰三角形,两髂后上棘至两骶角间中点连线左为 8.2cm，右为 8.1cm，也可定位骶角或骶裂孔；(4)表面标志法：S2 棘突中点到骶角连线中点的距离约为 5.7cm7.5cm，即可从上到下沿正中线定位。3.2 骶裂孔与进针的关系骶裂孔的外形必然与穿刺有着直接的联系，观察表明6-8，16-17，骶裂孔的背面可
5、呈三角形、方形、马蹄形、不规则形等，变异颇大。不规则形异常骨片从骶裂孔的顶部和周边向孔深入构成穿刺的直接对抗，可导致穿刺失败。长方形和尖形裂孔顶部升高与蛛网膜更加接近，临床上穿刺应加以注意。两侧骶角不对称时可使骶裂孔的开口偏向一边，此时不易沿中线进针，否则穿刺针易偏向一侧而出现单侧麻醉，影响治疗效果。裂孔的宽度从 4mm 到 16mm、高度从3mm 到 20mm 不等，骶裂孔的狭窄加上前后径的狭小均可增加穿刺的难度，临床上的实际操作应加以注意。3.3 骶管及其内容物与进针的关系硬膜外腔穿刺的一般规律是越低越安全，骶管注药是在硬膜外腔的最低端，所以是最安全的18。硬膜囊一般终止于 S2 水平，自
6、硬膜囊止端至骶裂孔的平均距离为 4.7cm17，但有少数人硬膜囊终止有变异，裂孔的前方就可能是硬膜囊。有人19测量了骶角下端到硬膜囊下端的距离，男性为 5.7cm7.5cm，女性为 4.56.4cm，这可作为穿入深度的参考值，但临床操作时所选穿刺点应满足进针的深度与骶角连线的距离成人不应超过 3cm2,以免伤及蛛网膜下腔。硬膜囊在骶管内几乎紧贴后壁而远离前壁，骶管前部布满了椎内静脉血管网，穿刺时的出血和惊厥与损伤静脉丛和药物注入血管内有关6，因此，穿刺沿骶管前壁推进时出血较多，沿后壁时则较少，临床上应给予重视。3.4 药物的剂量、推进速度与并发症关于骶管药物的剂量、注射速度的确定，因受解剖、生
7、理、病理、患者体质等方面诸因素的影响，迄今仍缺乏解剖学定量化研究，临床上应用主要依赖于医师的经验。骶管容积约为 20ml30ml，注药量不足，小于 15ml 时，往往会影响药物的渗透，达到神经阻滞的时间偏长，起不到治疗的目的；而药量超过20ml，麻醉平面偏高，常有下肢软弱无力的表现。陈梦华等报道也认为注射容量应相当，最少用量不低于 17ml。至于注射速度，有人主张大剂量冲击疗法，认为 50ml 以上的较大剂量药物的体积膨胀牵拉作用及快速注入的冲击力起到对突出物及神经根有物理剥离粘连及解除突出物对神经根的压迫或使两者移位，起到“液体刀”的作用。但是大剂量冲击疗法有使硬膜向蛛网膜下腔压迫出现颅内压
8、升高的危险，其增高的幅度与注药量和速度有关，与药物无关。骶管容积约 20ml30 ml，并非空腔、稍多于 30ml 药液足以达到病变部位，且能起到一定的液压剥离作用。大剂量、快速冲击并不是大家认同的方法。研究证明16，注射速度并不影响药液在硬膜外间隙的扩散，缓慢或间断注药，并不使扩散减弱，盲目快速加压只会增加副反应。4 骶管注射的临床适应症及注意事项4.1 临床适应证骶管注射的运用有其严格的临床适应症和禁忌证，并不凡是腰腿痛都可行骶管注射疗法，且骶管注射用药的剂量、配伍、浓度、注药速度因腰腿痛的类型、因人、因生理结构和耐受程度而异，操作人员往往很难一步掌握到位。对局部炎症性疾病为主的病例，机械
9、性神经根受压因素较小，所以表现出较好疗效；腰椎间盘突出症髓核未破裂，突出早期、轻中度突出及轻度腰椎管狄窄疗效较好21；对多种原因引起的复杂性腰腿痛及反复保守治疗无效者、腰椎粉碎性骨折致椎管狭窄、神经根严重受压者，疗效欠佳。临床中应注意，有明显手术适应证者应及早行手术治疗，不可盲目的应用骶管注射，以免耽误病情。4.2 临床应用注意事项骶管注射麻醉药物治疗腰腿痛，其实质是低位硬膜外麻醉的一种，低血压是其常见的并发症。老年人因生理功能减退及椎间孔进行性闭塞，药物在硬膜外腔容易扩散，引起广泛的交感神经阻滞等原因，最容易发生低血压，应用麻醉药时用量宜少，推药速度宜慢。注射后病人尽量平卧 30min 以上
10、，以免在阻滞状态下加重病损。椎管肿瘤、脊柱结核及化脓性感染、穿刺部位有感染灶及皮肤病者禁用此法。另外，骶管内注射的药物较多，浓度较高，药物吸收慢也是引起感染的一个重要原因，故临床用药应严格掌握用药规律，切忌盲目配伍。5小结综上所述，骶管注射疗法在治疗腰腿痛疾病方面得到了广泛的应用，通过对骶骨的解剖学观测及在临床实践中的应用，对骶管注射的药物浓度、剂量等临床关心的问题进行了深入的研究，为骶管注射的临床应用提供了理论根据。但是腰腿痛是一组征候群，不同的患者有不同的病理机制，病因不同，治法各异。临床上应进一步明确骶管注射疗法的合理性、激素的作用机制、药物配伍、剂量与疗效的关系、进针的深度、并发症的预
11、防和处理等核心、焦点问题。腰椎间盘突出症是临床的常见病，多见于岁以上的中老年人。骶管注射治疗该病主要是缓解病人的临床症状，减轻或消除疼痛。 骶管注射其治疗机制主要是骶管是硬膜外腔的一部分，与硬膜外腔相通，激素类药物能直接作用于神经根，使其继发性充血、水肿、无菌性炎症消退；局麻药可阻滞神经的传导，促进致痛物质排出；且骶管治疗可使椎管内脂肪萎缩，相对增大了椎管内容积，减少了椎体侧后方静脉血流的淤滞，从而使疼痛缓解或解除。骶管注射的具体操作流程，以骶角连线的中点为进针点，常规消毒，以 7号注射针头垂直进针(勿向头侧倾斜)，若落空感不明显，可以左右寻找或逐渐提高(向头侧)穿刺点，当出现明显的穿透感，则进入骶管腔，回吸无血、无脑脊液，推药后无隆起，即可缓慢注入药液：2利多卡因 2ml，维生素 B ，地塞米松 5mg，加 09氯化钠注射液至 20ml。每周一次，4 次为一个疗程。
