1、成人严重感染与感染性休克 血流动力学监测与支持指南,中华医学会重症医学分会 2006 年10 月,表1 推荐级别与研究文献的Delphi 分级 推荐级别 A 至少有2 项I 级研究结果支持 B 仅有1 项I 级研究结果支持 C 仅有II 级研究结果支持 D 至少有1 项III 级研究结果支持 E 仅有IV 级或V 级研究结果支持 研究文献的分级 I大样本、随机研究,结论确定,假阳性或假阴性错误的风险较低 II小样本、随机研究,结论不确定,假阳性和/ 或假阴性错误的风险较高 III 非随机,同期对照研究 IV 非随机,历史对照研究和专家意见 V 系列病例报道,非对照研究和专家意见,全球每年有1
2、800 万人发生严重感染 每天大约有1 400人死于严重感染,原因,人口老龄化 慢性病的增加 人类的医疗活动如肿瘤化疗和器官移植后免疫抑制剂的应用,严重感染与感染性休克以高心输出量和低外周血管阻力并导致组织灌注不足为特征,其血流动力学的复杂性使支持目标的实现更为困难 血流动力学的监测与分析并根据血流动力学指标的变化给予及时支持就显得尤为重要 临床医生应该有明确的目标和治疗终点以评价当前干预的效果,严重感染与感染性休克的血流动力学特点,推荐意见1 :感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点,应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。( E 级),严重感染与感染性休克的诊断,1991 年8 月
3、美国胸科医师学会(ACCP) 和重症医学会(SCCM) 联席会议对全身炎症反应综合征(SIRS) 规定了明确的定义和诊断标准:SIRS 是机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。这些损伤可以是感染,也可以是非感染性损伤,如严重创伤、烧伤,胰腺炎等等。如出现两种或两种以上的下列表现,可以认为有这种反应的存在: (1) 体温 38 或 90 次/ min ; ( 3 ) 呼吸频率 20 次/ min , 或PaCO2 12 000/ mm3 , 10 %。,American College of Chest Physicians/ Society of Critical Care Medici
4、ne Consensus Conference : Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsisJ . Chest , 1992 ,101 :1 644.,由致病微生物所引起的SIRS 为全身性感染(Sepsis) ; 严重感染是指全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。 感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊类型。,临床上沿用的诊断感染性休克的标准常包括:,(1) 临床上有明确的感染; (2) 有SIRS 的存在; (3) 收
5、缩压低于90mmHg 或较原基础值下降的幅度超过40mmHg ,至少1 小时或血压依赖输液或药物维持; (4) 有组织灌注不良的表现,如少尿( 30ml/ h)超过1 小时或有急性神志障碍,会议建议应用PIRO 系统,希望提供更清晰的、定量化的诊断标准,PIRO 系统包括易感性(predisposition) 、感染侵袭(insult infection) 、机体反应( response) 和器官功能不全(organ dysfunction) 。该系统相应地反映: (1) 病人的基础情况、对炎症反应的基因特征; (2) 致病微生物的药物敏感性和分子生物学特征,感染源的部位、严重程度和对治疗的反
6、应; (3) 机体炎症反应特点和特异性生物学指标(如降钙素前体、C 反应蛋白、人类白细胞相关性抗原、白介素等) 的意义; (4) 器官受累的数量、程度及其相应的评分系统。,推荐意见2 :应重视严重感染和感染性休克是一个进行性发展的临床过程,对这个过程的认识有助于早期诊断。( E 级),严重感染与感染性休克血流动力学监测,早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克患者的治疗。 传统临床监测指标如心率、血压、尿量、神志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注等往往不能对组织氧合的改变具有敏感的反应。 经过治疗干预后的心率、血压等临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定。,常规血流
7、动力学监测可以用于基础循环状态、容量复苏和药物治疗效果的评价。,核心内容是组织灌注与氧代谢状况,包括全身和局部灌注指标的监测。,常规血流动力学监测,体循环的监测参数:心率、血压、中心静脉压(CVP) 与心排血量(CO) 和体循环阻力(SVR) 等,肺循环监测参数:肺动脉压( PAP) 、肺动脉嵌压( PAWP) 和肺循环阻力(PVR) 等;,氧动力学与代谢监测参数:氧输送(DO2 ) 、氧消耗(VO2) 等,氧代谢监测参数:血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度(SvO2) 或中心静脉血氧饱和度(ScvO2) 的监测,CVP、PAWP 和心室舒张末容积是常用的反映心脏前负荷的参数, 体循环阻
8、力(SVR) 为监测左心室后负荷的指标, 肺循环阻力(PVR) 为监测右心室后负荷的指标, 每搏输出量、心室每搏做功指数、射血分数等指标反映了心肌收缩力的变化情况。,CVP 与PAWP 都是通过以压力代容积的方法来反映心脏的前负荷,会受到心室顺应性的影响 直接监测心室舒张末容积是最理想的反映心脏前负荷的指标。肺动脉漂浮导管( Swan - Ganz 导管)是血流动力学监测的有效手段,通过漂浮导管获取的参数资料,可以更好地指导临床治疗,氧摄取率(O2ER) 作为评价氧供需平衡的指标,其效果比单纯应用DO2 和VO2 更敏感 O2 ER 可以作为判断患者预后的指标,血乳酸作为全身灌注与氧代谢的重要
9、指标,它的升高反映了低灌注情况下无氧代谢的增加。血乳酸水平升高在预测严重感染与感染性休克病人的预后方面很有价值,血乳酸清除率比单一的血乳酸值更有意义。,临床上局部灌注的评估经常靠评价器官功能来实现,如心肌缺血,尿量减少,血尿素氮和肌酐的升高,神志异常,血清转氨酶、乳酸脱氢酶、胆红素的升高和凝血酶原时间的延长等。,消化道CO2 张力测定与胃黏膜pH 值监测是临床评估消化道灌注的方法之一,也是评价危重病患者预后的良好指标。 舌下二氧化碳图法测定组织PCO2 (PtCO2 ) ,因其无创,应用简单且与胃张力计获得数据具有密切相关性而引起人们关注 床边直视下监测微循环状态的技术,这种技术应用正交极化光
10、谱(orthogonal polarization spectral ,OPS) 成像可以观察严重感染与感染性休克病人的微循环变化,包括血管密度下降和未充盈、间断充盈毛细血管比例升高。这种情况的持续存在与器官衰竭的进展和死亡密切相关。,推荐意见3 :严重感染与感染性休克的患者应尽早收入ICU并进行严密的血流动力学监测。( E 级) 推荐意见4 :早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克患者的治疗。( E 级),常用监测指标的选择与影响因素,临床表现 混合静脉血氧饱和度( SvO2 ) 和中心静脉血氧饱和度(ScvO2) 血乳酸 组织氧代谢,严重感染和感染性休克具有一系列反
11、映组织灌注降低的临床表现,平均动脉压(MAP) 尿量减少 皮肤温度降低或花斑 毛细血管再充盈速度减慢 神志改变 这些征象可以作为感染性休克的诊断依据和观察指标,但是这些指标的缺点是不够敏感,也不能较好地反映组织氧合。,尿量的改变容易受治疗措施影响,利尿剂、补液速度和类型、血管活性药物都可以增加尿量。 作为治疗目标,一般认为尿量必须达到0.5ml/ kg/ h以上。,相比收缩压或舒张压,MAP 能更好地反映组织灌注水平,故一般以MAP 低于65mmHg70mmHg 视为组织灌注不足 在感染性休克的血流动力学支持中需要维持MAP 在65mmHg 以上。 血管收缩药的使用可以提高MAP ,但此时组织
12、灌注仍可能不足。,推荐意见5 :对于严重感染与感染性休克病人,应密切观察组织器官低灌注的临床表现。( E 级) 推荐意见6 :严重感染与感染性休克病人应尽早放置动脉导管。( E 级),中心静脉压(CVP) 和肺动脉楔压( PAWP),CVP 反映右心室舒张末压 CVP8mmHg 12mmHg 中心静脉导管应在严重感染诊断确立时即早期予以留置,PAWP 反映左心室的舒张末压 PAWP12mmHg15mmHg 肺动脉漂浮导管的应用则需结合临床谨慎考虑。,不足之处,心率、左心室顺应性、肺静脉压、胸腔内压等影响CVP 与PAWP 测定 正压通气和低于10mmHg 的PEEP 不会影响PAWP , 而高
13、于10mmHg 的PEEP 则会使PAWP 明显升高 动物实验表明腹腔高压或腹腔室间隔综合征可提高CVP 和PAWP ,腹内压达到20mmHg 以上时尤其显著.,推荐意见7 :严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心静脉导管。( E 级) 推荐意见8 : CVP8mmHg 12mmHg、PAWP12mmHg 15mmHg 可作为严重感染和感染性休克的治疗目标,但应连续、动态观察。( E 级),混合静脉血氧饱和度( SvO2 ) 和中心静脉血氧饱和度(ScvO2),SvO2 是混合静脉血氧饱和度,反映组织器官摄取氧的状态 当全身氧输送降低或全身氧需求超过氧输送时,SvO2降低,提示机体无氧代谢增加
14、。 当组织器官氧利用障碍或微血管分流增加时,可导致SvO2 升高,尽管此时组织的氧需求量仍可能增加。 ScvO2 与SvO2 有一定的相关性,在临床上更具可操作性,虽然测量的ScvO2 值要比SvO2 值高5 %15 % ,但它们所代表的趋势是相同的,可以反映组织灌注状态,推荐意见9 :SvO2 的变化趋势可反映组织灌注状态,对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床意义。(C级),血乳酸,严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸生成增加。 在常规血流动力学监测指标改变之前,组织低灌注与缺氧已经存在,乳酸水平已经升高,感染性休克血乳酸 4mmol/ l ,病死率达80% 血乳酸浓度尚不能
15、充分反映组织的氧合状态,如合并肝功能不全的病人,血乳酸浓度明显升高,ABRAMSON D ,SCAL EA T M ,HITCHCOCK R ,et al. Lactate clearance and survival following injuryJ . J Trauma ,1993 ,35 :584 - 589.,感染性休克病人复苏6 小时内乳酸清除率10 %者,血管活性药用量明显低于清除率低的病人,且病死率也明显降低(47. 2 %vs. 72. 7 %, p 0. 05) ;积极复苏后仍持续高乳酸血症者预后不良。,高乳酸时间(lactime) 的概念, 即乳酸2mmol/ L 所持续
16、时间 动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标。,推荐意见10 :严重感染与感染性休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。(C 级),组织氧代谢,消化道黏膜pH 值(pHi) 是主要反映组织细胞氧合状况的指标 研究显示:严重创伤病人24 小时连续监测pHi ,pHi 7. 30 组存活率明显高于pHi 7. 30 组;pHi 7. 30 持续24 小时,病死率可高达50 % 80 。 因此有学者认为以纠正pHi 为治疗目标,有助于改善感染性休克的预后。 但最近一项大样本前瞻性研究却发现,即使维持胃黏膜pHi 7. 30 ,病死率也未获得显著降低(38. 5 %vs39. 6
17、 %) 因此,尽管测定pHi 可以了解组织氧合,但是能否作为感染性休克病人指导治疗的指标尚不确定,功能性血流动力学监测,功能性血流动力学监测的概念,是指应用血流动力学监测的各项指标,结合病人的生理状态,提示机体现有的和储备的血流动力学情况,从而指导治疗。 强调了需要全面、动态地评价心排血量是否符合机体氧的需要,自主呼吸的患者,中心静脉压的动态变化是评价心脏对容量反应的较好指标 93 ,当给予一定的容量负荷后CVP 上升2mmHg 时,提示心脏对容量的反映良好,可以继续输液治疗。 对于正压通气的患者,CVP 的动态变化有时不能准确预测心脏对容量的反映,此时应用SVV ( Stroke Volum
18、e Variation) 与PPV (pulse pressure variation) 则可能具有更好的评价作用,推荐意见11 :对于严重感染或感染性休克病人,需动态观察与分析容量与心脏、血管的功能状态是否适应机体氧代谢的需要。( E 级),成人严重感染与感染性休克的血流动力学支持,一旦临床诊断感染或感染性休克,应尽快积极液体复苏,6h 内达到复苏目标: 早期目标指导治疗( EGDT) (1) 中心静脉压(CVP) 812mmHg ; (2)平均动脉压 65mmHg ; (3) 尿量 0. 5 ml/ kg/ h ; (4) ScvO2 或SvO2 70 %。若液体复苏后CVP 达8mmHg
19、12mmHg ,而Sc2vO2 或SvO2 仍未达到70 % ,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30 %以上,或输注多巴酚丁胺以达到复苏目标。,当病人有全身炎症反应综合征的表现,且血乳酸 4mmol/ l 提示严重组织乏氧,应接受EGDT。 严重感染的病人,单纯提高氧输送可能难以维持氧供和氧需之间的平衡,因此应尽量减少患者氧需求。 机械通气、镇静、镇痛既可以减少呼吸作功,又能降低呼吸肌耗氧。在接受机械通气的病人,因为其胸腔内压较高,允许中心静脉压达到12mmHg 15mmHg , 腹内压高的病人也是如此。,推荐意见12 :对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复苏。(B 级) 推荐意见1
20、3 :严重感染与感染性休克早期复苏应达到:中心静脉压812mmHg ,平均动脉压65mmHg ,尿量0. 5ml/ kg/ h中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度70 %。(B 级) 推荐意见14 :在严重感染与感染性休克早期复苏过程中,当中心静脉压、平均动脉压达标,而ScvO2 中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70 % ,可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积30 %和/ 或多巴酚丁胺。(B 级) 推荐意见15 :复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体,没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。(C 级),血管活性药物、正性肌力药物,在容量复苏的同时,亦可考虑合并应用血管活性药物和/ 或正性肌力药物以
21、提高和保持组织器官的灌注压。必要时还应辅以应用低剂量的糖皮质激素。,常用的药物,多巴胺 去甲肾上腺素 血管加压素 多巴酚丁胺,多巴胺(Dopamine),作为感染性休克治疗的一线血管活性药物,多巴胺兼具多巴胺能与肾上腺素能和受体的兴奋效应,在不同的剂量下表现出不同的受体效应。 小剂量( 5g/ kg/ min) 多巴胺主要作用于多巴胺受体(DA) ,具有轻度的血管扩张作用。 中等剂量(5g10g/ kg/min) 以1 受体兴奋为主,可以增加心肌收缩力及心率,从而增加心肌的做功与氧耗。 大剂量多巴胺(10g20g/ kg/ min) 则以1 受体兴奋为主,出现显著的血管收缩。 既往认为小剂量(
22、 5g/ kg/ min) 多巴胺还可以通过兴奋多巴胺受体而扩张肾和其他内脏血管,增加肾小球滤过率,起到肾脏保护效应。但近年来的国际合作研究提示,小剂量多巴胺并未显示出肾脏保护作用。,BELLOMO R , CHAPMAN M , FINFER S , et al. Low dose dopamine in patients with early renal dysfunction : a placebo - controlled randomized trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society(ANZICS) Clinic
23、al Trials Group J . Lancet ,2000 ,356 :2 139 - 2 143.,去甲肾上腺素(Norepinephrine),去甲肾上腺素具有兴奋和受体的双重效应。其兴奋受体的作用较强,通过提升平均动脉压(MAP) 而改善组织灌注;对受体的兴奋作用为中度,可以升高心率和增加心脏做功,但由于其增加静脉回流充盈和对右心压力感受器的作用,可以部分抵消心率和心肌收缩力的增加,从而相对减少心肌氧耗。因此亦被认为是治疗感染中毒性休克的一线血管活性药物。 其常用剂量为0. 03g1. 5g/ kg/ min。但剂量超过1. 0g/ kg/ min ,可由于对受体的兴奋加强而增加心
24、肌做功与氧耗。 近年来的一些研究还报告 113 - 114 :对于容量复苏效果不理想的感染性休克病人,去甲肾上腺素与多巴酚丁胺合用,可以改善组织灌注与氧输送,增加冠状动脉和肾脏的血流以及肌酐清除率、降低血乳酸水平,而不加重器官的缺血。,肾上腺素( Epinephrine),肾上腺素由于具有强烈的和受体的双重兴奋效应,特别是其较强的受体兴奋效应在增加心脏做功、增加氧输送的同时也显著增加着氧消耗,其促进组织代谢的产热效应也使得组织乳酸的生成增多,血乳酸水平升高。因此目前不推荐作为感染中毒性休克的一线治疗药物,血管加压素(Vasopressin),血管加压素通过强力收缩扩张的血管,提高外周血管阻力而
25、改善血流的分布,起到提升血压、增加尿量的作用 血管加压素还可以与儿茶酚胺类药物协同作用 由于大剂量血管加压素具有极强的收缩血管作用,使得包括冠状动脉在内的内脏血管强力收缩,甚至加重内脏器官缺血,故目前多主张在去甲肾上腺素等儿茶酚胺类药物无效时才考虑应用,且以小剂量给予(0. 01unit0. 04unit/ min) ,无需根据血压调整剂量。 精氨酸加压素(Arginine Vasopressin) 以及特利加压素( Terlipressin),多巴酚丁胺(Dobutamine),多巴酚丁胺具有强烈的1 、2 受体和中度的受体兴奋作用,其1 受体正性肌力作用可以使心脏指数增加25 %50 %
26、,同时也相应使得心率升高10 %20 %;而2 受体的作用可以降低肺动脉楔压,有利于改善右心射血,提高心输出量。 总体而言,多巴酚丁胺既可以增加氧输送,同时也增加(特别是心肌的)氧消耗,因此在感染性休克治疗中一般用于经过充分液体复苏后心脏功能仍未见改善的病人;对于合并低血压者,宜联合应用血管收缩药物。其常用剂量为2g20g/ kg/ min。,糖皮质激素,严重感染和感染性休克病人往往存在有相对肾上腺皮质功能不足,血清游离皮质醇正常或升高,机体对促肾上腺皮质激素释放激素(ACTH) 反应改变,并失去对血管活性药物的敏感性。 只要机体对血管活性药物反应不佳,即可考虑应用小剂量糖皮质激素。 一般糖皮
27、质激素宜选择氢化可的松,每日补充量不超过300mg ,分为34 次给予,持续输注。,推荐意见16 : 对于感染性休克病人,血管活性药物的应用 必须建立在液体复苏治疗的基础上,并通过深静脉通路输注。 ( E 级) 推荐意见17 :去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克 治疗首选的血管活性药物。(B 级) 推荐意见18 :小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善 内脏灌注的作用。(B 级) 推荐意见19 :对于儿茶酚胺类药物无效的感染性休克病人, 可考虑应用小剂量血管加压素。(C 级) 推荐意见20 :对于依赖血管活性药物的感染性休克病人,可 应用小剂量糖皮质激素。(C 级),成人严重感染与感染性休
28、克的集束化治疗,早期集束化治疗,是指根据治疗指南,在严重感染和感染性休克确诊后立即开始并应在短期内(如6h24h) 内必须迅速完成的治疗措施,早期集束化治疗应包括早期血清乳酸水平测定; 抗生素使用前留取病原学标本; 急诊在3h 内, ICU 在1h 内开始广谱的抗生素治疗; 如果有低血压或血乳酸 4mmol/ L ,立即给予液体复苏(20ml/kg) , 如低血压不能纠正, 加用血管活性药物, 维持MAP 65mmHg ; 持续低血压或血乳酸 4mmol/ L ,液体复苏使CVP 8mmHg ,ScvO2 70 %,血流动力学监测和治疗是早期集束化治疗中最重要的组成部分,早期集束化治疗强调时间紧迫性,尽可能在1h2h 内放置中心静脉导管,监测CVP 和ScvO2 ,开始积极液体复苏,6h 内达到上述目标,并通过监测和调整治疗维持血流动力学的稳定。,(1) 积极的血糖控制; (2) 糖皮质激素应用; (3) 机械通气患者平台压 30cmH2O ; (4) 有条件的医院可以使用活化蛋白C(APC) 。,推荐意见21 :在积极血流动力学监测和支持的同时,还应达到严重感染和感染性休克其他的治疗目标。(C 级),
