1、立项申请书课题名称：标准化病人与案例式教学相结合的教学模式在神经外科临床实践教学中的应用研究 课题类别： 一般课题 单位名称： 神经外科 申 请 人： 赵天智 申报时间： 2014.01.12 填报说明一、课题申请人为项目主持人；二、课题组成员不得超过 5 人；三、课题类别填写：重点课题、一般课题；四、成果形式填写：论文、著作、教材、经验。课 题 名 称标准化病人与案例式教学相结合的教学模式在神经外科临床实践教学中的应用研究研究起止时间 2014.01-2015.12 成果形式 经验、论文姓 名技术职务主要教学工作简历课题组长姓 名高国栋贺世明冯军强课题组成员徐凯本课题研究国内外概况、主要研究
2、内容、目标、研究方法和需要解决的关键问题一、研究背景面对医学科学的迅速发展和临床技能培养模式的改变，培养具有创新意识和综合能力的高素质复合型医学人才是目标所在。现代医学对高素质医生的要求主要在于具备高超的临床技能，解决患者的疾苦，而传统教学模式过于注重知识的传授，忽视了关键的技能培养。因此，如何训练和加强医学生和住院医师主动学习的能力和技能是医学教育的关键问题。神经外科专业性较强，需要一定的知识面，如神经解剖学、神经生理学和病理学以及神经影像学等多学科知识，传统的课堂教学难以将书本中的解剖、生理、病理等知识与临床实际病例有机结合，最终转变为学员能灵活运用的临床技能。如何提升学生分析问题和解决实
3、际问题的能力，拓展其知识面，真正做到神经外科理论与临床的有机结合，从而提高教学效果，是当前神经外科临床教学面临的难点问题。以病例为基础的学习模式(Case-Based Learning, CBL)是基于以问题为基础的学习(Problem-Based Learning，PBL)发展而来的全新教学模式。PBL 教学模式是 1969 年美国的神经病学教授 Barrows 在加拿大麦克马斯特大学创立的，实施学生自学与导师指导相结合的小组教学法。PBL 教育理念与临床教学实践相结合后就发展成适应医学教育需求的、全新的教育模式-以病例为基础的学习(CBL)模式。CBL 教学模式的核心是“以病例为先导，以问
4、题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法。 “以病例为先导，以问题为基础”为学生提供模拟临床环境，帮助学生尽早形成临床思维；“以学生为主体，以教师为主导”可提高学生学习的主动性，充分发挥学生的主体作用，培养学生的自我学习能力和创新能力。CBL 以典型病例讨论为内容的教学模式使学生的理论知识和临床应用相结合，培养学生在临床实践中面对具体病例时，如何收集、了解病情，如何从错综复杂的病情中准确地分析、归纳、鉴别、判断，从而抓住主要问题，做出正确的诊断和处理。CBL 在一定程度上培养了学生的临床思维能力，比传统按部就班的临床教学模式具有优势，充分调动了学生的学习积极性和主动性，有效提高
5、了教学质量。神经外科的实际病例较为复杂，学生初次接触真实病例往往会无从下手。因此，怎样构建高水平的病例和问题是 CBL 教学模式在神经外科教学中应用的关键问题。高水平并不是要求病例和问题难度很高，以至于学生无法分析，这样学生就失去了兴趣，病例和问题要能够整合基础和临床的学科知识、体现设计者的思路和预期的教学目标。Barrows 确定的四个 CBL的教育目标为：用于临床环境的知识的组织、有效的临床推理过程的发展、有效的自主学习能力的发展、学习动力的增加。要实现这些教育目标，就要注意所选择的病例和问题要有层次以适应不同水平的学生；问题要有恰当的广度，能启发学生的思维，激发他们的学习兴趣。同时，随着
6、病人不断增强的维权及保护隐私意识，越来越多的病人对医学生的临床实践训练拒之千里；加之日益紧张的医患关系和不断增多的医疗纠纷，多数医院为了规避不必要的医疗纠纷而舍弃医学生的临床操作能力的培训。如何保证医学院校的教育质量是医学教育工作者面临的一项重要的亟待解决的难题。标准化病人(Standardized Patient，SP)这一概念的提出为上述难题的解决提供了可能。标准化病人又称为模拟病人、病人演员或病人指导者，是指经过标准化培训后能够准确表现患者实际临床问题的正常人或病人。能恒定、准确、逼真地模仿病人临床症状、体征，能够表现或叙述典型的病史，具有受检者、评估者和指导者综合职能。最早由美国学者B
7、arrows 提出，随后被广泛应用，临床技能的教学与考试是它的主要应用领域。它主要用于问诊、查体的教学实践与评估考核，这是西方各国医学院校中十分流行的一种教学与考核形式。研究比较采用标准化病人案例教学的研究组和采用传统教学方法的对照组教学后学习评价结果显示：研究组的操作分、理论分和总分均显著高于对照组，差异有统计学意义(PO.001)，等级评价比较结果也显示研究组学生学习效果优于对照组(PO.O1)。这说明标准化病人案例教学法较传统教学法更有利于提高学生的学习效果。标准化病人的优势可归纳如下：1.反复操作性。SP 可以为医学生提供反复练习的机会，并可将学生查体中不规范的手法、遗漏及时向学生反馈
8、，这一点是临床真实患者无法提供的。通过反复多次的练习与操作，不仅可以使学生的临床操作日益成熟，以期在临床实践中赢得病人的信任，也锻炼了学生稳健的心态，增加了学生的自信心，提高了学习的积极性。2.培训多元化。传统医学教育中的笔试在对学生的考核中的作用是有限的，大多集中在专业基础知识，而涉及医患沟通、医学伦理、人文关怀的内容是相对欠缺的。利用 SP 对学生进行培训和考核可以补充传统教学的不足之处，可以将传统教学笔试中无法评价的属性都贯穿于训练中，真正实现“社会-心理-生物”医学模式。3.资源丰富化。通过规范化培训的 SP 补充了临床病例、病原的不足，成为解决病种不足的有效手段。4.考核公正性。经严
9、格统一规范培训的合格的 SP 用于临床技能等成绩的考核中，大大提高了临床考核的准确性、可比性、客观性、公正性。5.利于教师针对性教学。对教师而言，SP 能依照教学上的要求，配合上课时间参与教学，比起用真正的患者有更大的优势，同时能及时将学生的表现及时反馈给教师，有利于教师针对性地开展教学工作。美国最早于 20 世纪 7O 年代提出 SP 的概念，距今已有 40 余年的时间，其作为现代医学教育的标志，已在全球得到普及与推广，并被广泛应用于医学院的临床技能教学与评估中。实践证明，其对于学生的医患沟通交流、临床技能和查体技能的训练是非常有效的。Paulal Stillman 于 1991 年把 SP
10、 引入我国，1993 年在美国纽约中华医学基金会的支持下，由浙江医科大学、华西医科大学及九江医学专科学校联合培养出了我国第一批 SP，后相继由中国医科大学、山东大学、汕头大学等院校启动了 SP 培训，并逐渐应用于多学科的临床实践中。李晓丹等将 SP 应用于诊断学教学中，认为 SP 对提高医学生的问诊技能和查体技能是奏效的。王丽红将 96 名高职临床医学生分为 SP 教学组与传统教学组分别进行培训，发现 SP 在病例综合分析能力及临床操作技能方面均优于传统教学组。李晖等认为在儿科教学中，SP 能提高医学生的病历书写水平，并能锻炼临床思维。吴芃对 SP 在泌尿外科教学中的培训方法及应用进行了初步探
11、讨。何晓峰等将 SP 应用于内科教学及客观的临床技能考核中，收到了令人满意的效果，并逐渐地延伸到住院医师规范化训练方面。李勤等将 SP 考试的方法应用于住院医师临床技能的考评中，并认为 SP 可以作为住院医师规范化培训中临床技能考试的重要手段之一。但是 SP 的应用在我国很多院校尚处于尝试阶段，培训内容单一化，培训成效不明显，尚未形成系统化、规模化的培训体系或 SP 中心。目前关于 SP 的文献主要集中于理论阐述方面，实际应用于教学培训的还是很少。故而，就目前国内的医学教育总体情况看，标准化病人应用能力仍较为低下，应用范围也欠广泛。因此，如何充分开发和应用 SP 技术，进而提高临床医学教育水平
12、是医学教育发展的方向之一。2010 年我院普通外科将标准化病人教学模式引入到医学生的培养教学中，提高了教学质量，有助于培养临床思维能力，也提高了学生的临床技能及沟通技巧，促进了医患交流，取得了较好的效果，获得军队教学成果一等奖。为了更好地适应新的医学生的培养要求，将以往临床学习以记忆疾病细节为主转变为以解决临床实际问题为主，提高学生分析病情的能力，培养其良好的临床思维，调动学生对神经外科专业难点学习的积极性和主动性，使学生由“学会”到“会学” ，将“授之以鱼”转变为“授之以渔” ，在借鉴兄弟教研室先进经验和立足我科室原有 CBL 教学模式实践的基础上，本研究拟探讨将标准化病人及 CBL 教学相
13、结合的教学模式应用于神经外科临床实践教学工作，以期进一步提升临床教学效果。二、研究内容本课题立足神经外科临床实践教学大纲，紧扣执业医师考试知识要点，建立完善的具有代表性的 SP 相关 CBL 病例库，完善标准化病人的培训和评价方案。在神经外科临床实践授课过程中，以相应的临床病例为基础，使用标准化病人及 CBL 教学相结合的教学模式实施教学，并评价教学效果。三、研究目标通过本研究，建立一种成熟有效的 SP 和 CBL 相结合的神经外科临床实践教学手段，最终实现提升学生临床思维能力和实践操作技能的目标。四、研究方法1.研究对象与分组选取 2014-2015 年将于唐都医院实习的我校 2010 级五
14、年制临床医学专业学员作为研究对象。采用随机数字表法将其分为研究组和对照组。研究组在神经外科临床实践过程中采用SP+CBL 相结合教学方法。对照组采用传统 CBL 授课方法。2.SP 相关 CBL 病例库的建设根据外科学实习教学大纲神经外科部分，结合执业医师考试知识要点，编写 SP 相关 CBL病例，主要内容包括颅脑损伤、颅内及椎管内肿瘤、颅内及椎管内血管性疾病。所设计的病例必须具备典型的临床体征、实验室检查指标以及病理特征,典型的病例可以加强学生对知识的掌握。病例数量应不断增加,尽量包含新近发现的病种、最新的检查手段及诊断技术,以体现医学发展对于各种传统疾病的最新认识。同时,补充进一些非典型病
15、例、边缘病例及疑难病例,有利于提高学生分析问题和解决问题的能力,拓宽知识面。此外，病例的选择应同时考虑到 SP 的模拟能力，避免难于演示。3.标准化病人的选择从我科室初级职称以上临床医师以及硕士以上研究生中选取 SP 培训对象。SP 入选标准包括：(1)熟练掌握神经外科常见病的基本理论、基本技能；（2）具有一定的表演能力，能将真正病人的反应声情并茂地表现出来；(3)具有良好的沟通能力，并愿意接受学生的肢体碰触。(4)具有良好的记忆力及注意力，在对医学生进行培训时集中注意在学生的操作上，并能在结束后正确地回忆起学生的表现；(5)需要守时、可靠、有弹性，SP 的工作时间需根据临床要求进行调整，不能
16、影响正常教学工作的开展。4.标准化病人的培训(1)介绍 SP 基本知识和相关要求，强化其参加临床教学的责任感和使命感，提高积极性和主动性。 （2）根据 SP 病例，向培训对象说明各疾病的主要症状、体征、年龄、性别、心理特点、情绪状态、交流特点等。(3)根据 SP 病例和前述要求进行病人扮演练习，要求培训对象逼真扮演病人，最大限度地模拟出各自症状、体征、情绪及表情、躯体动作、声音及其他反应；力求达到标准化的要求，将各自疾病的标准化的症状、体征与常见病人的陈述病史方式，配合医治的情况进行融合，形成高度逼真的演示。5.教学方法临床实践教学前由 1 位教师对所有学生讲解神经外科临床实践教学的目的、要求
17、、注意事项、教学任务等。对照组采用常规 CBL 教学，所有案例均为临床真实病例，包括临床资料采集、症状评估、讨论、书写病历等部分。研究组采用 SP+CBL 案例教学，包括临床情境创设、一般资料采集、症状评估、体格检查、讨论、书写病历等。两组临床教学病种、学时数相同，由 3 名教学经验丰富、中级以上职称教师参加教学，对同一疾病内容由同一教师负责对照组教学和研究组教学。6.教学效果评价在教学结束后，对参加研究的学生进行学习效果评价和针对教学效果的信息反馈调查。其中学习效果评价采用临床操作技能评价和神经外科临床知识理论评价。操作技能评价由 3位高级职称教师组成专家小组，评价参加研究的学生神经外科常见
18、疾病检查、诊断和处理方法等掌握情况；每项操作均采用 100 分制，最后取均值获得总分。理论考试采用 100 分制试卷进行理论知识评价，最后两项分数按各自 50的权重进行合并，每人得出一个 100 分制的总成绩，按总成绩将所有学生成绩分为 A+(90-100 分)、A(80-89 分)、B+(6O-79 分)、B(60 分以下)4 个等级。针对教学效果的信息反馈调查主要采用问卷形式，调查研究组学生对教学效果的评价。问卷见表 1。表 1 研究组学生对标准化病人应用于神经外科临床实践教学效果的评价n(%)评价项目 非常有效 有效 不好说 无效显著提高了自己对神经外科学习的兴趣、热情和积极性该方法直观
19、生动，提高了对理论知识的记忆效率有效缩短了理论知识和临床问题的距离有效提高了临床操作技能水平提高了解决实际问题的能力提高了医患沟通的技巧增强了将理论知识应用于临床、理论联系实践的意识促进了教学组长和师生的交流有效提高了神经外科实践教学质量7.统计学方法采用 SPSS130 统计软件进行数据录入和统计分析，定量资料采用配对 t 检验，等级资料采用秩和检验。五、需要解决的关键问题1.SP 相关 CBL 病例的设计：成功的 SP 相关 CBL 病例设计是实现教学目标的关键所在。所设计的病例必须具备典型的临床体征、实验室检查指标以及病理特征,典型的病例可以加强学生对知识的掌握。同时,补充进一些非典型病
20、例、边缘病例及疑难病例,有利于提高学生分析问题和解决问题的能力,拓宽知识面。此外，病例的选择应同时考虑到标准化病人的模拟能力，避免难于演示。2.标准化病人职能的明确：教学过程中应明确 SP 担负着 3 个重要职责：首先是“扮演”患者的职责，这是 SP 最为基本的职责，SP 需根据不同的“剧本”生动而又逼真地表演出患者的特点，以供医学生查体及病史采集；其次是充当评估者的职责，这是对 SP 较高的要求，SP需在熟悉病例及相关专业医学知识的前提下需要根据统一的标准对不同学生的表现做出客观的评价，从而避免了教学评估的不公平性及随意性；最后也是对 SP 的最高要求，SP 根据学生的表现给出反馈信息，及时
21、指出学生在操作中存在的优缺点及遗漏、错误之处。我科室所选SP 均有多年临床工作经验，可满足上述条件需求。课题预期成果、效益或教学效果1.建立完善的神经外科 SP 相关 CBL 病例库，涵盖临床实践教学大纲及执业医师考试相关知识点，具备重点突出、特点鲜明、症状齐全、真实客观、易于演示等特点。2.形成一套神经外科 SP 选拔和培训的完善流程。3.建立一种成熟有效的 SP 和 CBL 相结合的神经外科临床实践教学手段。4. 神经外科临床教学要达到理想的效果，临床病例疾病种类是否齐全、病人症状是否典型、临床病人是否全力配合等都是影响教学效果的重要因素，而目前临床上病例大多数时候很难符合理想要求，这为传
22、统临床教学造成了瓶颈限制。而 SP 的应用有效解决了以上问题，为神经外科临床教学提供了较为理想化的教学案例，让学生能有效接触神经外科常见的各类疾病及其典型症状，生动直接的教学情景直接促进了学生的学习效果；另外，SP 有意设置的问题情境，将学生被动、机械的学习逐渐变为主动、积极的学习；由于 SP 所设置的一些有意障碍，涉及的知识比较广泛，也促使学生课余时间对课本以外拓展知识的学习。最终实现提升学生临床思维能力和实践操作技能的目标。5.于统计源期刊发表教学论文一篇。研究基础和条件第四军医大学唐都医院神经外科为国家级重点学科，国家“211 工程”重点建设学科，全军功能神经外科研究所，全军微创神经外科
23、中心，首批“长江学者奖励计划”特聘教授设岗学科。是陕西省最大的神经外科临床、科研、教学基地之一。科室现拥有以博士生导师、二级教授高国栋主任为学科带头人的一批老、中青年三代组成的专家学者队伍，其中教授 5 名、副教授 8 名、讲师数十名。设六个专业病区，一个神经外科实验室（为全军重点实验室） ，一个重症监护病区，9 间专用的神经外科数字化手术室，共有床位近 300 张床，年收治患者近万人，手术 6000 余台次，病例数量多，疾病种类丰富，为神经外科临床教学提供了有利条件。科室带头人高国栋教授，博士生导师、主任医师、第四军医大学唐都医院神经外科主任、功能性脑疾病和神经外科研究所所长、陕西省神经外科
24、学会主任委员、中华神经外科学会血管内治疗学组组长，获全军科技银星、总后育才金奖。培养博、硕士研究生 90 余名。获国家及军队科研重点及其他课题 20 余项，以第一完成人获国家科学技术发明二等奖、全军医疗成果一、二等奖、总后院校优秀学科专业网站二等奖各 1 项，陕西省科技进步二等奖 2 项。高国栋教授长期致力于神经外科学的临床教学工作，以提升我科室临床教学质量为己任，认真贯彻教学标准，严抓年轻教员教学质量，言传身教，并不断将新颖的教学思想和理念贯彻到实际教学工作中区，积极推动科室临床教学改革，使我科室形成了一支教学科研水平高、临床工作能力强的教学师资队伍，教学效果一直广受学员好评。自 2010
25、年教学评价以来，我科室已率先在全院开展临床实践的 CBL 教学，我们通过为每组实习生组织 CBL 讨论，制备演示幻灯，现场阅读头颅 CT、MRI、DSA 片等辅助检查资料，使学生对神经外科病例的诊断、鉴别诊断、治疗策略和设计、可能的并发症有较系统的认识，通过全面分析与讨论，对相关知识点进行适当的延伸和扩展，将以往临床学习以记忆疾病细节为主转变为以解决临床实际问题为主，提高了学生分析病情的能力，调动了学生对专业难点学习的积极性和主动性，加深了对神经外科专业知识的理解，取得了较好的教学效果。研究总体安排和进度时 间 研究内容2014.01-2014.02 SP+CBL 教学项目组成员培训、学习20
26、14.02-2014.06 SP 相关 CBL 病例库编写+多媒体病例资料制作2014.06-2014.08 SP 的选择和培训2014.08-2015.05 2010 级实习学员 SP+CBL 教学实施及评价2015.05-2015.12 总结分析教学效果并形成结题报告和发表文章经费概算年 度 主要项目 经费（万元）2014 SP+CBL 教学项目组成员培训、学习 0.42014 病例库编写+多媒体病例资料制作 0.32014 SP 的选择和培训 0.32014-2015 SP 劳务费 1.82014-2015 教学实施过程中资料印刷 0.32015 文章发表版面费 0.1申请学校补助经费 2.0 单位自筹 经费 1.2 合 计 3.2系（部、院）推荐意见（盖章）年 月 日教务处审查意见（盖章）年 月 日教学指导委员会意见教指委主任委员签字（章）年 月 日训练部审批意见（盖章）年 月 日学校审批意见签字（章）年 月 日
