1、心脏性猝死 （Sudden Cardiac Death） 的防治路在何方？,中山大学附属第一医院董吁钢,现代SCD的定义,(1) 临床上有心脏骤停SCA的证据 (2) 从突发症状到死亡的时间在1小时之内 (3) 不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好注意: SCD (Sudden Cardiac Death) 心脏性猝死SCA (Sudden Cardiac Arrest) 心脏性骤停,Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing
2、 and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.,直击猝死！（残酷的事实）,2006年12月20日，72岁的中国著名相声演员马季在家因心脏病突发去逝。,如果能早期诊断他为SCA高危患者，结局会是什么呢？,中国每年SCA的发病率为54万人，每分钟有1人发生SCA！ 中国每天将近有1480 SCA 死亡 !,SCA- 是一个公众健康问题！,AIDS2,乳腺癌1,肺癌1,SCD3,SCD每年比其他疾病夺取更多人的生命 :,事实: 1，SCD是主要杀手，2，没有ICD保护，99%
3、 死亡5 有ICD保护98% 生存，3，中国每天将近有1480 SCA 死亡 ，4，许多高危患者是ICDs I类适应证，75，新的指南清楚描述了高危人群7，6，研究显示ICDs 性价比高8。,1，在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1， 2，在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一。,1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002. 2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textboo
4、k of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779. 3 Circulation. 2001;104:2158-2163. 4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.,SCA的统计情况,SCA的原因,Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.,12% 其他心脏原因,88% 心律失常,B Adapted from Bayes de Luna A. Am Hear
5、t J. 1989; 117:151-159. ays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,SCA的心律失常类型,心动过缓17%,VT 62%,原发性VF 8%,尖端扭转室速 13%,心脏性猝死（SCD）的防治路在何方？,一病因治疗 二药物预防心脏性猝死 三心肺复苏 四ICD（包括CRTD）,病因治疗： 冠心病：心肌梗死与心脏性猝死 心力衰竭与心脏性猝死 心肌病与心脏性猝死 其他病因：如先天性长QT间期，Brugada合征 病因治疗虽有一定疗效，但心脏性猝死的发生率仍高,心脏性猝死（SCD）的防治路在何方？,冠心病,1，2002年美国患冠心病的人数
6、高达1300万 1； 2，冠心病患者中50男性和63女性的首发症状为SCD1（心脏性猝 死）； 3，冠心病已成为西方国家人群发生SCD的主要病因3！,1 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002. 2 Adapted from Heikki et al. N Engl J Med, Vol. 345, No. 20, 2001. 3 Myerberg RJ. Heart Disease, A
7、Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. P. 895.,SCD的病因2,3,* ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes,“People whove had a heart attack have a sudden death rate thats 4-6 times that of the general population.”1,1American Heart Association. Heart Disease and St
8、roke Statistics2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002.,以往发生过心肌梗塞的患者，其心脏性猝死（SCD）的发生率比正常人高出4-6倍！,心肌梗死与心脏性猝死,LVEF和心脏骤停（SCA）发生率,Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505.,LVEF,% SCA Victims,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,心脏性猝死（SCD）的防治路在何方？,冠心病：为心脏性猝死的主要病因！（1）药物和PCI，心脏搭桥能够改善心脏
9、缺血；（2）药物和PCI，心脏搭桥并不能保证完全改善心肌电学的不稳定；（3）尤其是心肌梗死心室重塑后，PCI和心脏搭桥减少心脏性猝死的发生率仍然有限！ 少数医务人员的认识：PCI加药物再不需要其它方案,病 例,男性，65岁 高血压病史十年，近期服用圣通平10mg bid，依拉普利5mg qd，血压一般为140/90mmHg左右， 2006年11月因广泛前壁急性心肌梗死入院，ECG有短阵室速，因条件限制行溶栓治疗（临床指标不成功），后转入某三甲医院行PCI治疗，术后查UCG左室射血分数0.35，按标准方案治疗，血压为120/70mmHg左右 5个月后因晕厥急送当地医院抢救，ECG室速和室颤，抢救
10、无效死亡,心力衰竭并发心律失常和的猝死（SCD）的流行病学,左心室功能障碍的患者并不都是由于心衰加重而病死，有23%-51%的患者死于猝死。症状轻微的心衰患者更易发生猝死，其发生率为50%；而症状严重且正等待接受心脏移植的的患者，猝死的发生率仅为25%。慢性心衰发生猝死的危险性高于心血管领域的其它任何疾病，较一般人群高5倍以上。慢性心衰患者除血流动力学障碍外，还有与机械功能恶化相一致的各种电活动的异常，临床表现为各种各样的严重室性心律失常。,尽管给予理想的药物治疗， 心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,4,1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol
11、 CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007. 2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13. 3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failur
12、e.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355. 4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J
13、Cardiol.1997;78:902.,药物预防心脏性猝死,恶性心律失常药物的一级预防：曾经是争议的焦点CAST试验证明I类抗心律失常药物有增加死亡率的危险。人们将目光转向III类抗心律失常药。共有若干个临床研究试验观察了胺碘酮，如EMIAT，CAMIAT等。虽然显示胺碘酮可减少心律失常死亡，但没有一个单独的临床试验证实可以降低总死亡率。Meta分析总结了13个临床试验的6500例患者，表明胺碘酮可以减少13%的总死亡率，似说明各个小试验的样本量不够！,药物预防心脏性猝死,正确地择用抗心律失常药物！ I类抗心律失常药物已不作为器质性心脏病室性心律失常的远期防治药物； II类抗心律失常药物受体
14、阻滞剂对缺血，非缺血性心脏病慢性心衰室性心律失常远期防治可降低猝死率； III类抗心律失常药物胺碘酮在中止急性发作或远期防治上胺有一定的疗效，适用于各种器质性心脏病心功能不全时并发的室性心律失常； IV类抗心律失常药钙拮抗剂在防治心脏结构异常并发的室性心律失常尚无地位。 目前在中止室速中利多卡因的应用受到很大的争议。,在CHF Beta 阻滞剂试验治疗组中SCD的剩余风险,1 CIBIS-II Investigators. Lancet. 1999;353:9-13. 2 MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;353:2001-2007. 3 Packer M.
15、 N Engl J Med. 1996:334:349-355.,Average Follow-Up:,54%,31%,54%,N = 696,12 months,16 months,No. Pts in Treatment Arm:,N = 1327,N = 1990,6.5 months,% Sudden Death of Total Death,Number of Deaths,1,2,3,MUSTT,Multicenter UnSustained Tachycardia Trial 多中心非持续性室速试验,药物预防心脏性猝死,（AA）,MUSTT入选标准,冠心病 EF 3 beats，
16、 100 bpm) 电生理检查诱发VT,药物预防心脏性猝死,MUSTT 5年随访结果,No EP-Guided AA Rx,EP-Guided Rx Total,EP-Guided Rx ICD,EP-Guided Rx No ICD,% Patients,48%,42%,24%,55%,32%,25%,9%,37%,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,药物预防心脏性猝死,MUSTT结论,CAD、无症状的NSVT、 EF 40%、且EP可诱发VT的患者，ICD 治疗可明显降低心律失常性死亡或心脏骤停(降低73%-76%)及总死亡率(下降55%-
17、60%)EP指导下的抗心律失常药物治疗不能改善患者生存率,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,药物预防心脏性猝死,心脏性猝死（SCD）的防治路在何方？,心肺复苏：在心脏性猝死抢救中有一定的作用心肺复苏指南不断修改,CPR指南演进,美国AHA：1974，1980，1986，1992年版 （生存链） 欧洲ERC：1992, 1996, 1998年版（AED） 国际AHA & ERC：2000年8月版 国际AHA & ERC：2001年修订 国际AHA & ERC：2005版,2005版 CPR指南的主要特点,简化 CPR 教材 早期、高质量 CPR
18、 对提高生存率起到关键作用 减少胸外按压中断干扰，强调不间断有效按压 调整按压与通气频率，避免过度通气 强调救护人员的培训 强调基础CPR（BLS）,2005 Guideline: 药物治疗,肾上腺素:1 mg静脉推注、每3分钟1次仍是首选。 血管加压素:对难治性室颤,与肾上腺素相比,血管加压素作为CPR一线药物效果好。2个剂量的血管加压素+1 mg肾上腺素优于1 mg肾上腺素,2种药物合用效果可能会更好。对于无脉电活动(PEA),肾上腺素、血管加压素均未被证明有效。 碱性药物:在CPR时,没有足够的证据支持可使用碱性药缓冲剂。在高级生命支持时,使用碳酸氢钠或tribonate是安全的。对高钾
19、血症所致的心脏停搏或威胁生命的高血钾,应用碳酸氢钠是有效的。对三环抗抑郁药导致的心脏毒性(低血压、心律失常),使用碳酸氢钠可预防心脏停搏。 镁:心脏停搏时的镁治疗未能改善自主循环重建或出院生存率。镁可能对缺镁致室性心律失常或扭转性室速有效。 阿托品:对恢复自主循环方面没有显示出有益。在将要停搏的心脏缓慢心率时,每隔35分钟静注1 mg可能有效。 氨茶碱:使用氨茶碱没有显示对重建自主循环有效,也未被证明能提高出院生存率。在心脏停搏时使用氨茶碱是安全的,可以考虑在心率非常慢的心脏停搏时用氨茶碱,但效果不可靠。,2005年版vs 2000年版 vs 1992年版指南变化,心脏骤停早期除颤的重要性,1
20、,心脏性骤停（SCA）常见始于室颤（VF）； 2,终止室颤（VF）的根本是除颤； 3,室颤（VF）时间越短，除颤成功率越高； 4,室颤（VF）可能在几分钟内恶化为心脏骤停（SCA）。,每分钟减少 成功机会7 - 10%,% Success*Non-linear,早期除颤成功救治的关键,除颤时间每延误1分钟，救治成功率减少10%！,7%,49%,74%,有目击的室颤患者生存率,100,Valenzuela TD, et al: NEJM 2000; 343: 1206-09.,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,百分比,症状发作开始到电击时间 3 中 (26/35),症状发
21、作开始到电击时间 3 分钟(27/55),全国的平均水平,Valenzuela TD, et al: NEJM 2000; 343: 1206-09.,LIFEPAK 500 自动体外除颤器,现在谁在使用自动体外除颤器?,航空工作人员 消防人员 急救医疗技术人员 社团应急队 安全人员,警察 高尔夫工作人员 救生员,保镖 保健俱乐部工作人员,在办公大楼安全人员使用自动体外除颤器,先除颤？先心肺复苏（CPR）？,一，成人和 8岁的儿童： 5min的猝死： 先除颤，再心肺复苏（CPR） 5min的猝死：先心肺复苏（CPR），接好除颤器后立 即除颤。 二，儿童（18岁）：先心肺复苏（CPR），接好除颤
22、器后再除颤。 三，婴儿（1岁） ：不适用自动体外除颤器（AED）。,心脏性猝死（SCD）的防治路在何方？,2007年美国心脏学会十大进展之一：路人仅挤压病人胸部进行复苏，尤其是呼吸暂停或 短时间心跳骤停未予药物治疗者，可提高复苏成功率,心肺复苏指南对心脏性猝死抢救所起的作用,1，指南不断修改，2005国际心肺复苏指南；2，抢救成功率不断提高；3，死亡率仍然很高(50%)，尤其是院外的心脏性猝死。,心脏性猝死（SCD）的防治路在何方？,病因治疗、药物预防和心肺复苏虽降低了SCD的死亡率，但死亡率仍较高埋藏式心脏转复除颤器（ICD）经循证医学证实为是有效的手段！,80,85,2000,90,95,
23、AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT,二级,二级预防,一级预防,ICD大型临床试验,ICD（包括CRTD）的治疗,1 ICD与药物治疗的比较一级预防试验二级预防试验2 与药物治疗相比，ICD更有效降低死亡率3 ICD并非是替代药物治疗，而是在药物治疗的基础上，两者结合，进一步改善预后，提高生活质量。,PCD Investigators. Circulation 1995;92(1):59-65 Adapted from AVID Investigators. N Engl J Med. 1997; 337(22):1576-1583.,Mor
24、tality per Year,0,10,20,30,40,1,2,3,ICDs,Medication,Percent Success,谁是心脏骤停的高危人群?,高危因素: 左室射血分数过低 以往发生过心肌梗塞 以往发生过心脏骤停事件 有心脏骤停的家族史 心力衰竭 遗传异常： 肥厚性心肌病、长QT综 合征、Brugada综合征,2006 ACC/AHA/ESC 室性心律失常& SCD 指南,ICD I类建议: 有SCA，VF，或血液动力学不稳定VT，不明原因的晕厥患者的二级预防 心梗后40 天， LVEF 30-40%和NYHA II或III级患者的SCD预防 NYHA II或III级，LVE
25、F 30-35%非缺血心肌病患者的SCD预防 由于先天性疾病如长QT综合症， Brugada综合症，肥厚型心肌病和致心律失常右室发育不良(ARVD)有SCA高危患者 ICD II类建议:NYHA I级, LVEF 30-35%的缺血和非缺血患者,在中国每分钟有这样的病人死亡，他们可能是你的朋友，亲戚，老师，同事或你熟知的人， 在门诊和病房你每天都能遇到这样的病人，,他们中大部分人的死亡是可以预防的 请大家多关注这些高危人群！,宣传：重要性（包括公众和非心脏科生）；,生活可以更精彩！,60岁，男性；著名的政治活动家，1978年第1次出现心肌梗死，在1984年至2001年3月中有3次不同程度的冠心病，心肌梗死发生，在此期间接受了两次冠状动脉扩张手术以改善冠状动脉堵塞状况， 2001年6月，Holter记录发现2秒多的135BPM短阵心动过速，在随后的电生理检查中，诱发出室速，EF= 0.39，最终，他植入了美敦力的ICD，并继续活跃在美国的政治舞台上。,Vice President Cheney,心脏性猝死的防治是综合性的， 病因治疗、药物治疗和ICD的植入对 挽救高危人群的生命治疗是必不可缺 的！要重视ICD的植入！,谢谢关注,
