1、流行性脑脊髓膜炎,南昌大学第一附属医院 李明,Epidemic cerebrospinal meningitis,Introduction,简称流脑：脑膜炎双球菌 化脓性脑膜炎 表现为发热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点，瘀斑及脑膜刺激征等 冬春季节多见，儿童易患 本病于1805年由瑞士Vieusseaux描述。1887年Weichselbaum从脑脊液中分离出脑膜炎双球菌,我国于1896年李涛在武昌正式报告 建国后曾发生了3次全国性大流行 发病率：0.210万左右，存在暴发流行的隐患，病死率呈上升趋势，防治形势依然十分严峻,Etiology,属奈瑟菌属，称脑膜炎双球菌或脑膜炎奈瑟菌（Neisser
2、iameningitidis，Nm） 形态与染色：肾形或卵圆形， G-双球菌，凹面相对成双排列或呈四联菌，有荚膜 培养特性：专性需氧，营养要求较高，最常用的是巧克力血琼脂培养基 抵抗力：极弱，易自溶死亡，对干燥、寒冷、日光、紫外线、一般消毒剂极为敏感 致病力:内毒素 仅存在于人体，人是该细菌的唯一天然宿主,主要抗原成分,荚膜多糖群特异性抗原：13个血清群。A、B、C三群最常见。我国以A群主，B群、C群有上升趋势 脂寡糖抗原（LOS）：细菌的主要致病因子 外膜蛋白型特异抗原：刺激机体产生杀菌抗体 菌毛抗原：细菌菌毛与致病有关,Etiology,Epidemiology,传染源：带菌者和患者 传播
3、途径：呼吸道传播，岁以下可通过密切接触传播 易感性：普遍易感, 隐性感染率高，病后有持久免疫力；群间有交叉免疫，不持久 高危人群：儿童、老人，岁以下尤其是m-y儿童发病率最高； 流行特征：冬春季节（11-5月），3、4月为高峰 流行的有利条件：长期室内生活，空气不流通，人口流动，上呼吸道病毒感染,Sneeze can produce millions of droplets and aerosols.,易感人群,我国流脑流行情况,我国曾于1938年、1949年、1959年、1967年和1977年先后发生5次全国性流脑大流行，其中以1967年春季最为严重，发病率高达403/10万，病死率为5.4
4、9，流行范围波及全国城乡。但自1984年开展大规模流脑A群疫苗接种之后，流脑的发病率持续下降，2000年以来发病率一直稳定在0.2/10万左右，未再出现全国性大流行。我国以往的流行菌株以A群为主，B群其次，C群少见，但近些年B群和C群有增多的趋势，尤其是在个别省份先后发生了C群引起的局部流行。,Epidemiology,脑膜炎 鼻咽 血 毒血症 发热 双球菌 菌血症 瘀斑毛细血管壁损害 脑、脊膜、脑膜炎 脑膜刺激症弥漫性血管内凝血 脑水肿 头痛 回心血量减少 血栓形成 心排出量减少 PLT,FP 释放纤维 脑疝 呼吸衰竭减少 蛋白溶酶 意识障碍凝血功能不良 继发纤溶 血压下降 休克 出 血,P
5、athogenesis,化脓性脑膜炎,呕吐,抽搐,发 病 机 制,上呼吸道 感染期,败血症期,脑膜炎期,low fever sore throat cough stuff nose 12d,high fever,rigors headache petechiae, purpura ecchymosis(70 % 90%) shock, DIC 12d,ICP severe headache agitation,seizure meni- irritation mental changes 25d,Pathology,败血症期：血管内皮损害，血管壁炎症、坏死和血栓形成 皮肤粘膜局灶性出血；肺、心
6、、胃肠道及肾上腺皮质广泛出血,肾上腺出血,皮肤局灶性出血,脑膜炎期 ：软脑膜和蛛网膜、血管充血、出血、炎症、水肿；脑底部炎症粘连，脑神经损害；颅内压升高;,严重者脑实质损害、脑疝 形成,Clinical features,主要引起隐性感染，6070%为无症状带菌者，仅1%为典型流脑病人 普通型：前驱期；败血症期；脑膜脑炎期；恢复期 暴发型：暴发型休克型；暴发型脑膜脑炎型；混合型 轻型 慢性型,潜伏期110日，一般23日。由于起病急、进展快、临床分 期常难以划分。普通型为主,占流脑病人的90%,Clinical features,普通型 前驱期 败血症期 脑膜炎期 恢复期,Clinical fe
7、atures,普通型 前驱期 败血症期 脑膜炎期 恢复期,大多无症状部分可有：低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多容易误诊鼻咽拭子培养阳性,12天,Clinical features,感染中毒症状：寒战、高热、头痛、精神萎靡皮疹( 70%） 皮肤黏膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死或大泡。 部位多见于眼结膜、软腭、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。,普通型前驱期败血症期脑膜炎期恢复期,12天,流脑的瘀点瘀斑,Clinical features,发热、感染中毒症状 中枢神经系统症状:颅高压症状：剧烈头痛、喷射性呕吐脑膜刺激征：颈项强直、Brudzinski征和Kernig征阳性脑炎症状
8、：谵妄、抽搐、神志障碍,普通型前驱期败血症期脑膜脑炎期恢复期,25天,Clinical features,体温下降；瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合；颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转；10%可出现口周疱疹,普通型前驱期败血症期脑膜炎期恢复期,13周,Clinical features,多见于儿童。起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡。,暴发型 暴发型休克型 暴发型脑膜脑炎型 混合型,Clinical features,暴发型 暴发型休克型 暴发型脑膜脑炎型 混合型,毒血症状：寒战高热，头痛，呕吐，烦躁不安，精神萎靡 全身广泛瘀点瘀斑，迅速融合成大片伴中央坏死 循环衰竭：Bp下
9、降，四肢厥冷，脉搏细速 大多无脑膜刺激征 并发DIC CSF：细胞数正常或轻度升高,大片皮下出血点和瘀斑,坏 死 性 紫 癜 (炎性血管内血栓形成,皮肤深部溃疡),Clinical features,暴发型 暴发型休克型 暴发型脑膜脑炎型 混合型,脑膜及脑实质损害 CNS症状：高热，头痛，呕吐，意识障碍加深，迅速昏迷，反复惊厥，脑膜刺激征阳性，锥体束征阳性 脑水肿、脑疝：BP, HR, 呼吸不规则，瞳孔忽大忽小，眼底静脉迂曲或乳头水肿，呼吸衰竭,Clinical features,严重全身毒血症症状顽固性休克、大片瘀斑脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰，脑疝预后极差,暴发型 暴发型休克型 暴发型脑膜
10、脑炎型 混合型,Clinical features,多见于流脑流行后期。低热，轻微头痛，咽痛皮肤粘膜可有少数出血点脑脊液多无明显变化咽拭子培养阳性,轻型 流脑,Clinical features,少见，多为成人病程迁延以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征血培养可阳性,慢性型流脑,慢性败血症型皮疹 (散在分布的斑疹、丘疹、瘀点),婴幼儿流脑,临床表现不典型 呼吸道和消化道症状 烦躁不安，尖声哭叫，惊厥，囟门隆起 脑膜刺激征不明显,老年流脑,暴发型发病率高 上呼吸道感症状多见，意识障碍明显，皮肤粘膜瘀点瘀斑发生率高 病程长（10d），并发症及夹杂症多，预后差，病死率高 WBC可能不高,L
11、ab Findings,血象: WBC 1020 109/L，中性粒细胞；并发DIC者血小板 脑脊液检查 细菌学检查：涂片，细菌培养（确诊） 免疫学检测：特异性抗原或抗体 其它 ：核酸检测 、脑脊液2微球蛋白检测、鲎溶解试验,CSF:颅内压，外观混浊，WBC1000106/L ，以多核细胞为主，蛋白质 ，糖及氯化物明显,请问： 腰穿时应注意哪些事项？脑脊液标本送检有何要求？,Lab Findings,血象: WBC20 109/L，中性粒细胞；并发DIC者血小板 脑脊液检查 细菌学检查：涂片，细菌培养（确诊） 免疫学检测：特异性抗原或抗体 其它 ：核酸检测 、脑脊液2微球蛋白检测、鲎溶解试验,
12、Complication and sequelae,早期应用抗生素治疗，并发症和后遗症均已少见 并发症：继发感染如中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎、脓胸等，肺炎最多见；脑实质损害和变态反应性疾病 后遗症：硬膜下积液、脑积水、动眼神经麻痹、耳聋及失明、肢体瘫痪、癫痫和精神障碍,Diagnosis,流行病学资料：冬春季节发病（特别是24月）,1周内有流脑病人接触史，当地有流脑疫情。 临床表现：突起高热、头痛、呕吐，伴神志改变，皮肤粘膜瘀点瘀斑，脑膜刺激征阳性 实验室检查：血象、脑脊液、细菌学检查,流脑患者如何确诊？ 可从哪些途径获得病原学诊断？,病例定义：,疑似病例：流脑流行病学史+临
13、床表现+化脑脑脊液改变 临床诊断病例：流脑流行病学史+临床表现+化脑脑脊液改变+皮肤粘膜瘀点瘀斑，或感染中毒性休克同时伴有迅速增多的皮肤粘膜瘀点瘀斑 确诊病例：临床诊断病例+细菌学/或流脑特异性血清免疫学检查阳性,Differential diagnosis,其他细菌引起的化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎 流行性乙型脑炎,其他细菌引起的化脓性脑膜炎,肺炎链球菌：成年人多见，常继发于肺炎、中耳炎和颅脑外伤； 流感嗜血杆菌：多见于婴幼儿； 金葡菌：多继发于皮肤感染； 铜绿假单胞菌：常继发于腰穿、麻醉、造影或手术后； 革兰阴性杆菌：易发生于颅脑手术后上述细菌感染均无明显季节性，以散发为主，无皮肤瘀点、瘀斑
14、。确诊有赖于细菌学检查。,乙脑 儿童，7-8月，突起高热惊厥，昏迷，无皮肤粘膜瘀点， CSF澄清，WBC1000109/L，以淋巴细胞为主，糖正常或 稍高，特异性IgM抗体阳性。,结核性脑膜炎 结核病史或密切接触史，起病缓慢，病程较长，有低热、盗汗、消瘦等症状，神经系统症状出现晚，无瘀点、瘀斑，脑脊液常规及涂片抗酸染色,常见中枢神经系统感染的鉴别诊断,疾病 流行 临床 CSF检查 名称 病史 特征 压力 外 观 WBC 蛋白质 糖 氯化物 病原体流脑 冬春季 皮肤瘀点 脓样 数千 脑膜炎双球菌其他 无季节 原发病灶 脓样 似流脑 其他化 化脑 脓细菌结脑 无季节 缓起， 微混， 数十 结核结核
15、病史 有结核中 有薄膜 或数百 杆菌毒症状乙脑 夏秋季 脑实质损 清亮 似结脑 正常 正常 特异性害为主 或微混 IgM(+),prognosis,与临床类型有关：暴发型病死率高 小于1岁的婴幼儿及老年人预后差 早期诊断，及时治疗，病死率可显著下降,Treatment,一般治疗：隔离治疗，密切监护，预防并发症，维持水电解质酸碱平衡等 对症治疗：高热时物理降温（必要时药物退热）；脱水降颅压，20%甘露醇12g/kg，儿童每次0.25g/kg，q46h，静脉快速滴注 病原治疗：尽早、足量用敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物，疗程57d,普 通 型,抗菌药物,青霉素：高度敏感，杀菌药物，首选，CSF浓度
16、为血中的 1030%，大剂量，成人20万U/kg，儿童20万40万U/kg，分次静滴，连续 57天 头孢菌素：三代头孢（头孢噻肟 ，头孢曲松）CSF浓度高，毒性低，抗菌谱广 氯霉素：敏感，易透过血脑脊液屏障，CSF浓度为血中的 3050%，剂量成人23g，儿童50mg/kg。疗程57天，骨髓抑制、再障，不作首选！,休 克 型,早期应用有效抗生素 迅速纠正休克：扩容，纠酸，血管活性药物 肾上腺皮质激素：地塞米松，成人1020mg/d，儿童0.20.5mg/kg，短期应用（3d） 抗DIC治疗：肝素、新鲜血、血浆及凝血酶原复合物、维生素K 保护重要脏器,脑膜脑炎型,早期应用有效抗生素 减轻脑水肿防止脑疝：甘露醇，高渗葡萄糖 肾上腺皮质激素： （重症短期使用DXM）， 防治呼吸衰竭：气道通畅，吸氧，呼吸兴奋剂，辅助呼吸 对症处理：降温、镇静、亚冬眠,Prevention,早期发现、隔离治疗病人，症状消失后3天，一般不少于病后7天 流行期间避免人群密集，保持室内通风，戴口罩 适时接种流脑疫苗（15岁，免疫缺陷者）,谢谢,
