1、小儿消化系统疾病 Diseases of The Digestive System,程浩2016.10,翻天覆地的变更，由被动接受到主动摄取最快的生长发育速度和稚嫩的消化系统,2018/10/8,医学课件,2,学习目标,了解小儿消化系统生理解剖特点 熟悉小儿腹泻的病因、发病机制、治疗及预防措施 掌握小儿腹泻的临床表现和护理措施 熟悉腹泻患儿体液紊乱的液体疗法和护理,2018/10/8,医学课件,3,第一节解剖生理特点,一、解剖特点 1、口腔 足月儿吞咽协调,无牙, 腔小,颊部坚厚脂肪垫利于吸吮，黏膜薄嫩,血管丰富,唾液腺3-4个月后开始成熟易导致生理性流涎，小婴儿唾液中淀粉酶低下 2、食管 呈
2、漏斗状，括约肌不成熟易发生胃食管反流（9个月后消失） 3、胃 呈水平位，贲门发育不成熟，幽门括约肌发育成熟，血管丰富,腺体和杯状 细胞少,酸、酶的强度弱,消化功能差，易出现溢乳和呕吐,胃的容量随着年龄的增长而增加，故年龄越小喂养次数越多 4、肠 相对长，为身长的57倍，肠系膜长，黏膜下组织松弛，升结肠与后壁固定性差，容易导致肠套叠、肠扭转；屏障功能差，肠蠕动不协调，容易导致功能性肠梗阻 5、肝、胆 年龄越小,肝相对越大, 新生儿占体重4%，正常婴儿肝在右肋下缘可以触及的到，但随着年龄增长不明显，6岁后就摸不到了，肝脏血管丰富,细胞小叶分化不全,易郁血增大和变性，胆汁分泌少,对脂肪消化吸收功能差
3、 6、胰 出生34个月胰淀粉酶分泌量增多，新生儿及幼婴胰脂肪酶和胰蛋白酶活性较低,2018/10/8,医学课件,二、肠道菌群 胎儿肠道无菌,出生后迅速增长 菌群种类与摄乳相关,母乳为双歧杆菌,人工喂养为大肠杆菌 肠道正常菌群脆弱,易受内外界因素干扰而紊乱,2018/10/8,医学课件,5,三、正常小儿粪便,2018/10/8,医学课件,6,四、异常大便,1、大便有白色凝块， 有腐臭味，表示蛋白质消化不良 2、若带有酸味多泡沫，表示碳水化合物消化不良3、外观油腻，大便含脂肪滴，表示脂肪消化不良4、粪便中带有奶瓣多是由未消化吸收的脂肪与钙、镁形成的皂块，若量不多，无临床意义5、若大便干结多因蛋白质
4、偏多，淀粉或糖过少，或肠蠕动弱，水分吸收过多所致6、若大便黑色，系肠上部出血或服用铁剂药物，或大量进食含铁食物所致7、若大便灰白色，则表示胆道梗阻8、若大便带血丝，多系肛肠、直肠息肉所致,2018/10/8,医学课件,7,第二节 小儿腹泻,小儿腹泻是由多病原多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组临床综合症。严重者可伴有脱水、酸碱失衡和电解质紊乱，为婴幼儿时期的常见病，是我国儿童保健重点防治的“四病”之一,2018/10/8,小儿“四病”是指缺铁性贫血、维生素D缺乏性佝偻病、肺炎和腹泻四种常见病,第二节 小儿腹泻,2018/10/8,医学课件,9,易感因素,感染因素,非感染因素,一
5、、病因,第二节 小儿腹泻,（一）、易感因素 1、生长发育快，需要太多，负担重 2、消化系统发育不成熟，消化酶少 3、胃内酸度低，排空快，杀灭细菌能力差 4、血液中免疫球蛋白（IgM、IgA）和肠道分泌型IgA较低 5、新生儿未建立正常菌群 6、人工喂养不能从母乳中获得免疫因子,2018/10/8,医学课件,10,第二节 小儿腹泻,（二）、感染因素 1、肠道内感染：细菌（大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、沙门菌等）、病毒（轮状病毒、腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等）、真菌、寄生虫 2、肠道外感染：发热、毒素使消化功能紊乱 3、菌群失调：滥用抗生素 （三）、非感染因素 饮食因素：喂养不当、成分不适宜
6、气候变化：受凉，肠蠕动加快；过热，消化液分泌少，及因口渴而进食过多 其他：原发或继发消化酶缺乏，活力降低,2018/10/8,医学课件,11,第二节 小儿腹泻,二、发病机制无论是感染性腹泻还是非感染性腹泻 1、肠腔内存在大量不能吸受的具有渗透活性的物质 2、肠腔内电解质分泌过多 3、炎症所致的液体大量渗出 4、肠道功能异常,2018/10/8,医学课件,12,三、分类,2018/10/8,医学课件,13,第二节 小儿腹泻,四、护理评估 （一）、健康史：喂养史（种类、方法 ）、用药史、伴随症状 （二）、症状和体征 1、共同的临床表现 2、不同病因所致肠炎的临床特点 3、非病理性腹泻,2018/1
7、0/8,医学课件,14,第二节 小儿腹泻,1、共同的临床表现 1）、轻型腹泻：多因饮食因素、肠道外感染引起。数日内可痊愈一般症状：低热、精神尚好，无中毒症状，无水、电解质紊乱消化道症状：大便10次以下，黄色，稀糊样便或蛋花样便，有酸 臭味、黏液、奶瓣。镜检：脂肪球 2）、重型腹泻：肠道内感染或由轻型发展而来一般症状：有中毒症状，如高热、嗜睡、体温不升、惊厥、昏迷消化道症状： 大便10次以上，水样便，肛周发红，伴有呕吐。镜 检：白细胞水、电解质、酸碱失衡：脱水、低钾、低钙、低镁、酸中毒,2018/10/8,医学课件,15,第二节 小儿腹泻,2、不同病因所致肠炎的临床特点： 1）、轮状病毒肠炎：秋
8、冬季发病，6个月-2岁多见， 潜伏期1-3天，起病急，可有发热和上感症状。 先呕吐，便次多、量多，蛋花汤样、水样，无腥臭， 镜检偶见WBC， 常伴脱水、酸中毒， 自限性，病程3-8天。,2018/10/8,医学课件,16,2）、大肠杆菌肠炎: 产毒性、致病性、黏附性的粪便类同轮状病毒肠炎，但有霉臭味。 出血性：水样转为血便，镜检大量RBC 侵袭性：起病急、高热、频泻粘冻样含脓血便。里急后重，可出现严重中毒症状，甚至休克。 3）、真菌性肠炎：多为白色念珠菌所致，黄稀便、泡沫多带粘液，可见豆腐渣样细块，便镜检有真菌孢子体和菌丝。,2018/10/8,医学课件,17,第二节 小儿腹泻,3、非病理性腹
9、泻： 生理性腹泻：6个月以内婴儿，外观虚胖，常伴有湿疹，除大便次数增多，精神、食欲及体重增长好，添加辅食后消失 饥饿型腹泻：急性腹泻恢复期，因继续限食引起，使患儿长期处于半饥饿状态，粪便因缺少食物残渣而呈粘冻状，易被误认为腹泻未愈，常因饥饿而哭闹，只要逐渐增加饮食，粪便即可转为正常,2018/10/8,医学课件,18,（三）、实验室检查：血常规、便常规、血生化、十二指肠液检查 （四）、心里社会状况：家长喂养知识、卫生习惯、居住习惯、护理知识 治疗原则：调整饮食、预防和纠正脱水、合理用药、加强护理、预防并发症,2018/10/8,医学课件,19,五、护理诊断,1、体液不足 与丢失液体过多和摄入量
10、不足有关 2、腹泻 与喂养、感染因素有关 3、潜在并发症 酸中毒、低血钾 4、体温过高 与感染有关 5、有皮肤黏膜完整性受损的危险 与大便刺激和尿布使用不当有关 6、知识缺乏（家长） 与家长喂养知识、卫生知识及腹泻患儿护理知识缺乏有关,2018/10/8,医学课件,20,六、护理措施,（一）腹泻的护理 1、消毒隔离 2、饮食管理：严重呕吐可禁食4-6小时，母乳喂养者可继续哺乳，人工喂养可喂米汤或稀释奶，逐渐过渡到正常饮食，疑似病毒性肠炎时，可改用豆制代乳品、发酵奶、去乳糖奶粉，腹泻停止后每日加餐1次，共2周 3、控制感染：合理用药 （二）预防并发症：病情观察：大便性质、皮肤弹性、尿量补液后症状
11、，及时发现脱水、酸中毒、低血钾的发生 （三）发热的护理 （四）臀部皮肤护理：每次便后清洗肛周保持干燥，及时更换尿布并用消毒软绵尿布 （五）健康教育: 合理喂养、饮食卫生、增强体质、合理用药,2018/10/8,医学课件,21,第三节 腹泻患儿体液紊乱的液体疗法和护理,一、小儿体液平衡特点 1、体液的分布和总量：间质液变化大，故脱水症状出现早 2、体液电解质组成：与成人相似3、水的交换：是细胞外液的1/2 4、体液调节：功能差,2018/10/8,医学课件,22,细胞外液： Na+、Cl-、Hco3-,细胞内液： K + 、Mg + 、Hpo4- 、蛋白质,二、常见体液平衡紊乱,（1）腹泻合并症
12、-脱水 定义：因丢失过多和/或摄入不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少 分类：程度：轻、中、重度性质：低、等、高渗,2018/10/8,医学课件,23,1）不同程度脱水的临床特点 症状和体征 轻度脱水 中度脱水 重度脱水 失水占体重量 10% 一般状态 精神稍差 萎靡或烦躁不安 极度萎靡、表情淡漠、昏睡或昏迷 皮肤黏膜 弹性尚好或稍干燥 皮肤苍白、 弹性差 发灰、极度干燥、弹性极差 前囱眼窝 稍凹陷 明显凹陷 深度凹陷、两眼凝视 眼泪唾液 有 少 无 尿量 稍减少 明显减少 极少或无尿 循环状态 正常 四肢稍冷 周围循环差、四肢厥冷,2018/10/8,医学课件,24,2）不同性质脱水的临床特
13、点,低渗性脱水 等渗脱水 高渗脱水 精神 极度萎靡 萎靡烦躁 兴奋激惹昏迷 口渴 早期不明显 明显 早期即有、烦渴 血钠 150 mmol/L 尿量 早期不减少 减少 早期即明显减少 皮肤 弹性极差湿冷 燥弹性差 燥弹性正常 循环 衰竭早严重 重症有衰竭 一般无衰竭 血压 很低，易休克 低 正常或稍低,2018/10/8,医学课件,25,2018/10/8,医学课件,26,腹泻脱水患儿哭之泪少,2018/10/8,医学课件,27,腹泻脱水患儿眼窝凹陷、口唇干燥,（二）腹泻并合症代谢性酸中毒 1)原因：碱性物质丢失过多进食少，热量少，脂肪氧化增加，酮体生成多 血容量少，浓缩，循环慢，组织缺氧，乳
14、酸堆积 肾血容量少，尿量减少，酸性代谢产物堆积 2）表现： 轻度：症状不明显，CO2CP1318mmol/L 中度：呼吸深快，口唇樱红，心率快，恶心呕吐，疲乏无力，精神萎靡，CO2CP913mmol/L 重度：心率缓慢，呼吸深快，节律不齐，心肌收缩力减弱，心排出量减少，CO2CP9mmol/L,2018/10/8,医学课件,28,（三）腹泻并合症低血钾,1）原因： 大量丢失肠液 钾的摄入不足 肾保留钾的功能比保留钠的功能差 2）表现：当血清钾低于3.5mmol/L出现神经兴奋性肌肉减低、心肌收缩无力，心电图改变、长期可出现肾脏改变：多饮多尿 3）为什么在脱水纠正、酸中毒纠正后容易出现低血钾？纠
15、正脱水之前血液浓缩，同时酸中毒时钾从细胞内转移到细胞外，以及随着尿排出的钾少，故血钾浓度正常。当被纠正后，以上作用相反，血钾迅速减低,2018/10/8,医学课件,29,（四）腹泻合并症低钙血证和低镁血证,1）原因：进食少，吸收不良 从大便中丢失 腹泻较久或有活动性佝偻病 2）表现：低钙：手足抽搐或惊厥低镁：易激惹，烦躁不安，手足震颤，舞蹈样不随意运动， 严重者可致惊厥,2018/10/8,医学课件,30,三、液体疗法,（一）目的,2018/10/8,医学课件,31,纠正体内已经存在 的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分,恢复正常的 生理功能,三、液体疗法,（二）途
16、径：,2018/10/8,医学课件,32,口服,静脉,（三）液体疗法常用的溶液及配制 1）非电解质：5%葡萄糖（等渗）、10%葡萄糖（高渗），不能维持渗透压 2）电解质液： 生理盐水（9%氯化钠溶液）：等渗 3%氯化钠溶液：高渗 碱性溶液：5%碳酸氢钠溶液（高渗）、 1.4%碳酸氢钠溶液（等渗）11.2%乳酸钠溶液（高渗）、1.87%乳酸钠溶液（等渗）,2018/10/8,医学课件,33,3）混合液 1：1液：即1/2张，用于轻、中度等渗性脱水 2：1液：即等渗，用于低渗性脱水或重度脱水 2：3：1液：即1/2张 4：3：2液：即2/3张，用于低渗性脱水 1：4液：1/5张，用于高渗性脱水或生
17、理需要量 （一般指溶液中电解质所产生的渗透压，与正常血浆渗透压相等为1个张力，即等张。判断某溶液的张力，是以它的渗透压与血浆渗透压正常值（280320mosm/，计算时取平均值300 mosm /）相比所得的比值， ） 口服补液盐ORS：NaCl 3.5g、NaHCO3 2.5g、枸橼酸钾1.5g、GS 20g水加稀释1000ml为2/3张，新ORS张力减低为近于1/2张,2018/10/8,医学课件,34,液体疗法-口服补液(ORT),用于预防脱水及轻、中度脱水 轻度脱水50-80ml/kg,中度脱水80-100ml/kg，8-12小时补足累积损失 脱水纠正后，余量等量稀释服用 新生儿、明显
18、呕吐、腹胀及其他严重并发症不用,2018/10/8,医学课件,35,液体疗法-静脉补液,适应对象：中度以上脱水、吐泻重或腹胀 补液原则：三先：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、 三见：见酸补碱、见尿补钾、见痉补钙 补液分步：累积损失量、继续损失量、生理需要量 补液三定：定量(脱水程度)、定性(脱水性质)、 定速 (补液速度),2018/10/8,医学课件,36,补液总量,2018/10/8,医学课件,37,累积损失量,继续损失量,生理需要量,1、累积损失量,定量：轻度脱水50mg/kg，中度脱水50mg/kg100mg/kg，重度脱水100mg/kg120mg/kg 定性：等渗性脱水补1/2张含钠
19、液，低渗性脱水补2/3张含钠液，高渗性脱水补1/31/5张含钠液 定速：812小时补足，每小时812mg/kg，Kcl每日总量滴注时间不少于8小时 休克扩容： 定量：20ml/kg（为累积损失一部分） 定性：2：1等张含钠液( 2份生理盐水+1份1.4%碳酸氢钠），但总量不超过300ml 定时：30-60分钟输入,2018/10/8,医学课件,38,2、继续损失量,定量：每天1040 ml/kg 定性：1/21/3张 定速：1216小时，一般每小时5ml/kg,2018/10/8,医学课件,39,3、生理需要量,定量：6080ml/kg 定性：1/41/5张 定速：1216小时，一般每小时5m
20、l/kg 所以第一天，轻度脱水90120ml/kg，中度脱水120150ml/kg，重度脱水150180ml/kg。 第二天补充继续损失量、生理需要量,2018/10/8,医学课件,40,静脉补液的护理,1、按输液原则科学安排补液总量、性质和速度。 2、认真观察病情，预防并发症1）认真观察生命体征2）观察输液反应及输液局部情况，有条件用输液泵3）观察脱水纠正情况：注意脱水的症状和体征，若出现以下情况要及时调整： 补液合理34小时排尿，说明血容量恢复 补液24小时皮肤弹性恢复，眼窝凹陷消失说明脱水已被纠正补液眼睑浮肿，可能是钠盐过多补液后尿多而脱水情况为纠正，则可能是葡萄糖液过多4）观察酸中毒的
21、表现,2018/10/8,医学课件,41,5）观察低血钾的表现：注意补钾原则 脱水酸中毒未纠正前不补钾（见尿加钾） 6小时内有尿，可按有尿补钾 静脉补钾浓度不超过0.3% 一般氯化钾200-300mg/kg.d 全日钾量不应8小时给入 低钾血症应持续给钾4-6天 6）观察低钙、低镁的表现：若出现低钙症状（手足搐搦、惊厥）补10%葡萄糖酸钙5-10ml等量稀释后缓慢静脉注射（同时监测心率），补钙后症状无改善，考虑低镁，给25%硫酸镁0.1ml/kg/次 im,2018/10/8,医学课件,42,迁延性和慢性腹泻治疗,纠正水、电解质、酸碱平衡 营养：根据病因、病情调整饮食成分；静脉营养 药物：根据
22、药敏选抗生素、补微量元素和维生素、微生态制剂、肠黏膜保护剂,2018/10/8,医学课件,43,病例,8个月男婴，腹泻3天，每天十余次蛋花汤样便， 12小时无尿，呼吸深长，前囱眼窝明显凹陷，皮 肤弹性很差，四肢厥冷，11月份就诊。查血钠 125mmol/L，血钾4mmol/L，HCO3-10mmol/L，便无 臭味，镜检WBC 0-2/HP。既往无营养不良。,2018/10/8,医学课件,44,男婴，8个月 蛋花汤样稀水便 粪便无臭味、镜检WBC0-2/HP 11月份就诊,2018/10/8,医学课件,45,1、 有无脱水、程度、性质,12小时无尿 前囟眼窝明显凹陷，皮肤弹性很差，四肢厥冷 血钠125mmol/L,2018/10/8,医学课件,46,2、有无酸中毒、程度,呼吸深长 HCO3-10mmol/L,2018/10/8,医学课件,47,3、有无低钾,血钾4mmol/L,2018/10/8,医学课件,48,诊 断,轮状病毒腹泻 重度、低渗脱水 中度代谢性酸中毒,2018/10/8,医学课件,49,谢谢,2018/10/8,医学课件,50,
