1、小儿腹泻病的诊断 液体疗法,重庆医科大学附属儿童医院感染消化科,和,流行病学资料 腹泻病接触史、不洁饮食史、饮食不当,过去用药情况 长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂,粪便性质 脓血样、粘液样、水样、蛋花样、豆腐渣样,伴随症状 呕吐、腹痛、发热、里急后重等,原发病的病史 有无肺炎、脑膜炎、败血症等,病史询问,粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便常规镜检,粪便培养：必要时多次,大便抗原检查,大便还原糖试验,其他：内窥镜、病理活检、胃肠动力等,实验室检查,step 1,step 3,step 2,感染性？ 非感染性,确定病原,明确 是否是腹泻,诊断,step 2,诊断思路,腹泻,侵袭性细菌,非感染,感染
2、,食饵性 药物性 症状性 过敏性 ,病毒性 肠毒素性 其他细菌,IBD,寄生虫,大便白细胞多 大便白细胞无或少,脓血便 粘液便,非感染,感染,患儿，男，9个月，因“腹泻20余天”入院。20余天前因吃未煮豆腐花后出现呕吐，解黄色蛋花汤样大便，量多，无粘液脓血，日1015次，病初伴发热，在当地医院予抗生素治疗后好转，但未痊愈，现大便3-7次/日，水份时多时少。 体查：精神反应好，无明显脱水征。心肺（-），腹软，肠鸣音稍活跃。肛周发红，无溃烂。 院外大便常规（1）黄稀，WBC 1-2/HP，脂肪球+（2）黄稀水，镜检孢子少量 1.可能的病因2.还需要了解的病史,病案分析,？,患儿，女，4岁，因“腹泻
3、9天”入院。约10天前郊游 喝生水后出现发热，体温高达39，两天后开始腹泻，大便为粘液血便，日7-8次，诉轻微腹痛，无里急后重，在当地医院予抗生素治疗后体温下降至正常（共发热4天），大便次数减少，为2-3次/日，糊状或条状，仍可见脓血。 体查：生长发育好，精神好，无脱水征。心肺正常，腹软，肠鸣音稍活跃。肛周发红，无溃烂。 大便常规：粘液血便，WBC+，RBC+/HP1.可能的病因2.还需要了解的病史,病案分析,？,小儿腹泻液体疗法,临床应用之一 诊断,脱水的定义,由于摄入量不足和（或）损失量过多，引起体液总量尤其是细胞外液量的减少。脱水时除损失水份外还损失钠、钾和其他电解质。 根据累积体液丢失
4、量的不同，分为轻中重三度；根据失水与电解质比例的不同，分为等渗、低渗和高渗性脱水。,程度（体液丢失占体重的比例） 轻度：失水35体重； 3050ml/kg 中度：失水510体重；50100ml/kg 重度：失水10体重；100120ml/kg,脱水,脱水貌,脱水,不同程度脱水的鉴别诊断要点,性质 等渗脱水：血清Na130150mmol/L 高渗脱水：血清Na150mmol/L 低渗脱水：血清Na130mmol/L钠是决定细胞外液渗透压的主要成分，故常用血清钠来判定细胞外液的渗透压,脱水,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,正常水平,低渗性脱水电解质损失水,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内
5、 液,正常水平,高渗性脱水电解质损失水,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,正常水平,等渗性脱水电解质损失与水成比例,脱水征相对轻,不同性质脱水体液特点,脱水征相对重,不同性质脱水的鉴别诊断要点,低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水腹泻及呕吐时间 长 较长 短 皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红温度 冷 冷 弹性 低下 良好 良好粘膜 湿 湿 干口渴 不明显 不明显 显著眼眶凹陷 显 不显 显 神经症状 嗜睡 不明显 明显 末梢循环障碍 明显 不明显 不明显,呼吸深快 精神萎靡 烦躁不安 樱桃红唇 恶心呕吐 呼出酮味,代谢性酸中毒,酸碱平衡紊乱,轻度 HCO3 1813 mmol / L症状不明显
6、 中度 HCO3 139 mmol / L呼吸快，唇樱红，精神萎糜 重度 HCO3 9mmol / L更重，嗜睡，昏迷、惊厥、唇绀等。,代谢性酸中毒,酸碱平衡紊乱,一、钠代谢异常,（一）低钠血症 血清钠浓度低于130 mmol/L临床表现,电解质紊乱,（二）高钠血症 血清钠大于150mmol/L临床表现,电解质紊乱,二、钾代谢异常：,（一） 低钾血症 血清钾低于3.5mmol/L临床表现,电解质紊乱,（二） 低钙血症血清钙低于2.1mmol/L低于1.751.88mmol/L可引起惊厥（三） 低镁血症血清镁低于0.74mmol/L,电解质紊乱,临床应用之二 治疗,ORS配方 钠和氯：维持人体正
7、常的血液和细胞外液的容量和渗透压。 钾离子：参与人体基本生理过程，包括维持细胞张力，神经冲动传导，心脏、骨骼以及平滑肌收缩。 碳酸氢钠：提高体内碳酸氢根浓度，缓冲过量氢离子，治疗酸中毒。 枸橼酸盐：治疗腹泻导致的酸中毒，促进钠的吸收。 葡萄糖：人体主要的热量来源之一。粘膜在吸收葡萄糖的同时促进了Na+和水的最大限度吸收。,口服补液（ORS）,适应症：1.中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。2.用于补充累积损失、继续损失3.可用于预防腹泻引起的脱水。,口服补液（ORS）,禁忌症：1. 少尿或无尿；2. 严重失水、有休克征象时应静脉补液； 3. 严重腹泻，粪便量超过每小时30ml/kg，此时病人不能口
8、服足够量口服补液盐4. 葡萄糖吸收障碍；5. 由于严重呕吐等原因不能口服者；6. 肠梗阻、肠麻痹和肠穿孔。,口服补液（ORS）,ORS主要用于补充累积损失量和继续损失量补给累积损失量:轻度脱水5080ml/kg， 中度脱水80100ml/kg。 8-12小时服完 在无静脉输液的情况下，也可用于重度失水，按100120ml/kg补给。,ORS含电解质较多，久用易引起电解质过量，脱水纠正后宜加入等量水稀释使用，以防止继续脱水。如发现眼睑水肿可改为白开水口服。一旦脱水被纠正，即停服。随时注意观察病情变化，如病情加重，则随时改用静脉补液。,常用液体,5%，10%葡萄糖溶液,0.9%氯化钠溶液,5%碳酸
9、氢钠溶液,10%氯化钾溶液,10%葡萄糖酸钙溶液,常用液体,血浆,人血白蛋白,低分子右旋糖酐,渗透压？ 张力？,静脉补液的步骤,定量、定性、定速 1.第一天的补液(累积损失量、继续损失量、生理需要量)(1)累积损失量的补充累积损失量的计算液体性质速度：原则是先快后慢累积损失量应在前812h内补入（高渗性脱水除外、休克除外）,（2） 继续损失量的补充量：原则是量出为入(一般按照每天丢失1040ml/kg) 性质：1/32/3张速度：在补充完累积损失量后的1216小时均匀滴入 （3） 补充生理需要量量：6080ml/kg性质：1/31/5张速度：在补充完累积损失量后的1216小时均匀滴入 先快后慢
10、，先浓后淡，先盐后糖 2.第二天的补液补充继续损失量和生理需要量,静脉补液的步骤,补液计算举例,10Kg 150180ml/L 补液步骤 20ml/kg 20ml*10=200ml 等张含钠液：140mlNS70ml1.4碳酸氢钠，1/2h快速静滴900-210=690ml余液8h 滴入 300ml 5%GS200mlNS1.4%碳酸氢钠100ml 600ml880ml/h,累积损失量 8.5小时,900ml 600ml 5%GS300mlNS 9001655ml/h,补液计算举例,生理需要量和继续丢失量，15.5h,渗透压的计算 概念渗透压计算值（mM）=1.86Na+ （mM）+血糖（mM
11、）+BUN（mM）本院血渗值267.8280.1 mOsm /kgH2O当血钠145 mmolI ，血浆渗透压一旦超过290 mmolL即可诊断高钠性高渗血症。,高渗性脱水,高渗血症血渗透压水平与临床表现的关系,血浆渗透压水平(mmolL) 临床症状与体征 294298 口渴 299313 黏膜干燥 314329 虚脱、皮肤苍白 330 定向障碍 350 呆滞、狂躁、昏迷,不能用低张液过快纠正高钠 why？,这是因为高钠血症时，由于机体代偿，细胞内电解质聚集，产生特发性有机高渗溶质，使细胞内渗透压升高，以减少细胞内外的渗透梯度。当纠正高钠血症时，如果使用低张液过快输注，使血钠浓度迅速下降，则使
12、细胞内水分的吸收超过聚集的电解质和有机溶质的消散速度，引起反跳性脑细胞水肿，使病情恶化。,用高张液纠正高钠性高渗血症，right？,高渗性脱水 1/3-1/5 是补液期间所有液体张力平均值 高张液 等张1/2 是补液前24小时液体张力平均值 等张1/2 仍是相对低张,细胞内液溢出至细胞外，细胞外液的容量得到暂时的恢复细胞内严重脱水，影响细胞代谢和生理功能，尤其是脑细胞颅内负压，脑血管受机械牵拉扭曲，撕裂，导致出血,注意：高渗性脱水,高渗性脱水的处理,治疗原则： 1、要缓慢降低血清钠浓度，以05 mmol(L h) ， 即下降10/24小时为宜 2、液体中加适当钾； 3、在48小时左右纠正脱水、
13、酸中毒 4、镇静、降温 5、控制心衰,1、开始选用生理盐水，10-20ml/kg，1-2小时内完成 2、如中心静脉压低于10cmH2O，可重复上一步骤 3、循环初步恢复，选用4；3；2或3：2：1，4-6ml/kg/小时，4-5小时 4、小便达到0.5 ml/kg小时，改用30-40mmol/L的Na+，48小时内补足累计丢失量,高渗性脱水的处理,高渗脱水一般主张累积损失在48小时内补足，即每日输液量为1/2累积损失每日生理需要; 高渗脱水病儿有尿后，应在所输液体中，适量钾盐，既可提高所输液体的渗透压，又不增加钠负荷 建议：等张2/3张1/2 1/3或生理维持液,纠正酸中毒,1. 原则： 轻中
14、度酸中毒不另行补碱重度脱水应另行补碱以纠正代酸 2. 一般选用5%NaHCO3 3. 补碱量的计算： (1) 5%NaHCO3 5ml/kg可纠正CO2-CP 10单位(血浆HCO35mmol/L)进行计算，减半输入 (2) NaHCO3mmol=（-BE）0.3体重(kg),输入总量的1/31/2,纠正低血钾,1.见尿补钾 2.补钾的量：200mg300mg/kg/d（即给予10%氯化钾 23ml/kg/d） 3.液体的钾浓度：0.3%（即100ml液体中最多加入10%KCl 3ml ） 4.补钾的速度：应长于8h 5. 补钾需46日,原则：1. 见惊补钙，必要时补镁2. 10%葡萄糖酸钙1
15、0ml+10%GS 10ml静脉缓推大于10分钟68小时后可重复3. 25%MgSO4 0.1-0.3ml/kg/次稀释成2.5%的浓度缓慢静滴68小时后可重复,纠正低血钙、低血镁,严重低钠：3氯化钠12ml/kg可提高血钠10mmol/L缓慢静滴，1小时以上目标：血钠120mmol/L 例：血钠116mmol/L，10Kg,纠正低血钠,重度营养不良伴腹泻的液体疗法,脱水估计容易过高，总量应减少容易出现低渗状态，液体张力偏高病程迁延，心肾功能较差，速度减慢容易发生低血糖，供给足够的热量低钾血症常见，注意补钾,Assessment of a child with dehydration,静脉补液实例练习,液体配制,患儿1岁，大便次数增多3天入院。排蛋花汤样大便，10余次/日，每次量较多，病初伴呕吐内容物和发热，昨天至今排尿3次，量少。 T36.5,体重10kg。精神萎靡，哭无泪。前囟明显凹陷，唇樱红干燥。双肺呼吸音清，无干湿罗音。心率130次/分，心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性差。肠鸣音弱。四肢冷。,病例,病例,辅检：PH7.2，HCO313mmol/L，PaCO230mmHg BE=-16.2K2.6mmol/L Na140mmol/L，,
