1、伤口的分类、评估与测量,ICU 范海燕,伤口的定义 伤口的分类伤口的评估伤口的测量及记录,主要内容：,是指皮肤上的伤口。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时皮肤的正常功能受损。,伤口的定义,按伤口性质分类 按系统性分类 按手术的不同性质分类,伤口的分类,1、以愈合时间的长短分类：急性伤口、慢性伤口 2、以受伤的原因分类：物理性原因、电源伤害的伤口、幅射线引起的伤口、化学物品引起的伤口、温度引起的伤口、血官性疾病引起的伤口 3、以皮肤的生理结构分类：部分皮层损失的伤口、全部皮层损失的伤口、 4、以伤口内组织的颜色分类：（1）红色伤口：伤口内有健康的肉芽组织；常见于干净或正在愈合当
2、中的伤口（处于愈合过程中）（2）黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染（伤口暂无愈合的准备）（3）黑色伤口：伤口内有缺乏血液供应的坏死组织，软或硬结痂（伤口无愈合倾向）（4）混合伤口：有不同颜色的组织，以百分比来描述各颜色组织所占的比例。,按伤口性质分类,压疮分期糖尿病足溃疡分级法静脉性溃疡分级法,按系统性分类,清洁伤口清洁污染伤口污染伤口感染伤口,按手术的不同性质分类,伤口评估的目的： 供医护人员制定治疗和护理计划 评估治疗和护理效果 促进沟通及延续性护理 预知可能花费的治疗时间和金钱 提供教学和科研资料,伤口的评估,判别伤口的类型：以伤口受伤的原因 伤口的位置 伤口的大小及深度 渗出液：量、
3、性质、颜色及气味 伤口外观（基底） 伤口周围皮肤情况 疼痛 伤口有无感染,局部伤口评估的内容,一、判别伤口的类型：评估伤口发生的原因：如电击伤、机械伤、温度伤、化学伤、放射性或血管性病变等 二、伤口的位置： 记录伤口在解剖区域相关的位置，如骶尾部、肩部等。 各种不同类型的伤口好发于身体不同的部位 评估伤口是在固定部位还是伸展部位、皮肤皱褶处、骨隆突处、关节部位 三、伤口的大小及深度,干 湿润 潮湿 饱和 漏出 没有可见 可见少量 可见少量 第一层敷料 全层敷料 的湿润 渗液 渗液 潮湿及穿透 已浸透及 至外敷料 渗液溢出 第一层敷料 第一层敷料 第一层敷料 没有浸液 有微量浸液 有大量浸液渗液
4、处理的目标,四、渗出液：量、性质、颜色及气味,渗出液量的评估： 无渗出：24小时更换的纱布不潮湿、是干燥的 少量渗出：24小时渗出量少于5毫升，每天更换纱布不超过1块 中等量渗出：24小时渗出量在5-10毫升，每天至少需要1块纱布，但不超3块。 大量渗出：24小时渗出量超过10毫升，每天需要3块或更多的纱布。 伤口中有中-大量的渗液，应考虑皮肤保护,渗液的颜色： 澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴道 浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞和细菌 粉红色或红色：提示毛细血管损伤 绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌 黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的渗出物 灰色
5、或蓝色：应用银离子敷料有关,渗液粘稠度 高粘稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质有坏死组织肠外瘘某些敷料的残余物 低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白质含量低泌尿道、淋巴系统或关节腔瘘管,渗液气味： 无味、臭味 腐烂气味伤口有细菌生长或感染伤口有坏死组织、粪便污染，如肠瘘管伤口,肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生逐渐填满伤口。健康：牛肉样鲜红柔软发亮血流不足：淡红色、淡白或白灰色 腐肉：松散，呈黄色，失去活力 坏死：棕色或黑色，失去活力 上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色 感染：皮肤周围红、肿、热、痛 解剖结构暴露：骨、筋膜、血管、神经,五、伤口外观,水肿： 伤口表皮增生： 伤口周围
6、的组织硬度： 愈合嵴： 周围皮肤浸渍、过敏,六、伤口周围皮肤情况,伤口疼痛类型： 急性疼痛 神经性疼痛 混合性疼痛,七、疼痛,局部症状 全身症状,八、伤口感染,测量频率由伤口的类型决定 慢性伤口1次/1-2周 急性伤口1次/2-4小时或每次换敷料时 线状测量工具（尺）测长宽 无菌长棉棒或探针测深度、潜行、窦道 描模工具：消毒好的透明 X光片或新式敷料上附有的测量格纸测量形状、大小 照相机直接取得伤口真实照片 不足：伤口颜色与真实的有差异要在同一角度和距离受技术和器材的影响，尊重隐私,伤口的测量,伤口尺寸 1.表面的测量：测量表面最宽最长处，以头坐标，纵轴为长，横为宽,长,宽,2.深度的测量 : 3.伤口的范围： 4.评估创面：坏死组织、结痂、肉芽组织约占伤口的多少百分比 5.伤口潜行的测量：指伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。通常外表可见伤口边缘内卷。（1）测量方法：同伤口深度测量方法，沿伤口四周边缘逐一测量。（2）记录方法：用顺时针方向记录，如潜行6-7点3厘米。 6.窦道的测量：周围皮肤与伤口床之间形成的纵形腔隙。能探到腔隙的底部或盲端。方法：同伤口深度测量方法 7.瘘管：探测时无盲端，伤口表面与脏器相通,二、伤口容量的测量 方法：消毒透明薄膜把伤口粘紧，生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录 不足：体位、液体滞留、疼痛,
