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从指南看肺真菌感染的诊治PPT课件.ppt

上传人:微传9988 文档编号:3235662 上传时间:2018-10-08 格式:PPT 页数:54 大小:3.64MB
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资源描述

1、从指南看肺真菌感染的诊治,-1-,山东大学齐鲁医院 董亮,侵袭性真菌感染已越来越常见,发病率增加:易感人群增加 骨髓和实体器官移植 肿瘤化疗 侵袭性技术如各种留置导管 肠外应用 广谱抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂 支持技术使原来致死性疾病或早产儿存活 HIV/AIDS流行 检测或诊断技术提高 肺真菌感染:CT、支气管镜与肺活检 血清抗原,PCR 接触真菌机会增加? 中央空调系统、旧房改建装修(普通人群真菌感染),-2-,国外近年陆续出台相关指南,2002年 EORTC/MSG(European Organization for Research and Treatment of Cancer/

2、Mycoses Study Group ) 侵袭性真菌病定义 2006年 FUNGINOS(Fungal Infection Network of Switzerland)成人侵袭性真菌病治疗建议 2008年 EORTC/ MSG 侵袭性真菌病修订定义IDSA(Infectious Diseases Society of America) 曲霉病诊断指南 2009年 IDSA 念珠菌病诊断指南 2011年 ATS 成人肺部真菌感染治疗指南,-3-,近年国内的侵袭性真菌诊治指南,2006年 侵袭性肺部真菌感染诊断标准与治疗原则(草案) 2007年 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南 2007年

3、 肺真菌病诊断和治疗专家共识 2009年 儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南,-6-,主要致病性下呼吸道真菌分类,-9-,肺真菌病诊断和治疗专家共识. 中华结核和呼吸杂志 2007;30(11):821-34,我国十年肺真菌病多中心回顾性研究,研究组织者:中华医学会呼吸病学分会组织 研究设计:多中心回顾性研究 研究目的:旨在了解我国主要肺真菌病的种类、临床微生物学及影像学特征等 研究对象:1998年1月-2007年12月期间,我国10个城市16个中心所有满足诊断标准的474名肺真菌病患者,-10-,中华结核和呼吸杂志 2011;34(2):86-90.,中国肺真菌病前五位病原菌,-12-,中华结核

4、和呼吸杂志 2011;34(2):86-90.,诊断因素,-13-,宿主/ 危险因素,临 床 特 征,微生物学 检查,组织 病理学,宿主(危险)因素,外周血中性粒细胞减少 中性粒细胞计数0.5109/L,且持续 10 d; 体温38或36,并伴有以下情况之一: 之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少(10d); 之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗; 有侵袭性真菌感染病史; 患有艾滋病; 存在移植物抗宿主病的症状和体征; 持续应用类固醇激素3周以上; 有慢性基础疾病; 创伤、大手术、长期住ICU,长时间使用机械通气,体内留置导管,全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。,-14-,肺真菌

5、病诊断和治疗专家共识. 中华结核和呼吸杂志 2007;30(11):821-34,肺真菌病诊断,-15-,注:a原发感染者可无宿主因素,b为必要条件,肺真菌病诊断和治疗专家共识. 中华结核和呼吸杂志 2007;30(11):821-34,Wison LS, et al. Value in Health. 2005;5:26-34,抗真菌感染防治策略,-16-,肺真菌病诊断和治疗专家共识. 中华结核和呼吸杂志 2007;30(11):821-34,2007 中国肺真菌病诊断和治疗专家共识,-17-,侵袭性肺曲霉病抗真菌药物的选择及用法,2007 中国 肺真菌病诊断和治疗专家共识,-18-,念珠菌

6、对抗真菌药物的体外敏感率,肺真菌病诊断和治疗专家共识. 中华结核和呼吸杂志 2007;30(11):821-34,2009 中国儿童 侵袭性肺部真菌感染诊治指南,肺念珠菌病: 对于克柔和光滑念珠菌感染,如无药物敏感试验的条件,原则上首选卡泊芬净、伏立康唑、两性霉素B、伊曲康唑。 侵袭性肺曲霉病: 可选择伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B,病情重者可联合两种抗真菌药物治疗 卡泊芬净适用于患者不能耐受其他药物或其他药物无效时的治疗。 肺孢子菌肺炎: TMP-SMZ是首选药物,疗程2-3周。卡泊芬净对肺孢子菌肺炎有一定疗效,可用于TMP-SMZ耐药或重症患者。,-19-,中华医学信息导报 20

7、09;24(12):21-2.,2011 ATS肺部真菌感染治疗指南,-20-,Am J Respir Crit Care Med 2011;183:96-128,2011 ATS肺部真菌感染治疗指南,-21-,Am J Respir Crit Care Med 2011;183:96-128,抗深部真菌药的分类,伏立康唑,伏立康唑化学结构突破,氟康唑,丙基骨架上加入一个甲基;氟代嘧啶环取代三唑环。,提高在体内的抗菌活性,扩大抗菌谱,增强对真菌p450去甲基酶的亲和力,作用机制,药代动力学,口服吸收迅速(1-2小时达Cmax),口服生物利用度高(96%) 稳态分布容积(4.6 L.kg)-1,

8、血浆蛋白结合率58%,并且与服用单剂量和多剂量的血药浓度无关。 非线性药代动力学特性,半衰期与剂量有关。 经肝脏CYP2C19、CYP2C9和CYP3A4同工酶代谢,替加环素- 多耐药细菌感染的选择,Wang H, Chen M, et al. IJAA, 2010, 35: 227-234,2003-2008中国大陆MDR的发生率,不动杆菌对碳青霉烯耐药率(CHINET),耐 药 率 %,year,(CHINET数据;不动杆菌),MDR-AB感染增加医生的临床错误,增加低初始治疗抗生素选择的困难,降低初始治疗的恰当率,从而延迟患者获得恰当有效抗生素治疗的时机。 可能需要的抗菌素毒性反应更大,

9、杀菌效果更低。,Crit Care Med 2010; 38:S345S351,杭州eco,kpn:KPC-2,上海ecl:IMP-4,武汉ecl:IMP-4,深圳ecl,cfr:IMP-4,IMP-4和KPC-2碳青霉烯酶在 多个城市的肠杆菌科菌中发现,华山医院CRE菌株检出率的变化,检出率(%),年份,耐碳青霉烯的肠杆菌科需要引起 临床重视!,2010年超级细菌的出现,临床几乎“无药可用”,替加环素如何帮助应对当前耐药挑战, 成为经验性治疗严重耐药感染的新选择?,第一个甘氨酰环素类抗生素,1.泰阁(注射用替加环素)产品说明书,甘氨酰环素是四环素类抗生素的半合成衍生物,该类药物在D环的第9位

10、置上连接了一个甘氨酰氨基 此种修饰既可维持四环素类的抗菌作用,又能对抗四环素类药物的耐药性机制,(替加环素),化学结构式,(替加环素)独特的结构: 增强了体外抗菌活性和抗菌谱(G+/G-/非典型病原体/厌氧菌) 避免了四环素类的耐药机制,在9 位上增加甘氨酰氨基,1、产品说明书。 2、Zhanel GG et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2006;4(1):9-25.,1、产品说明书。,泰阁(替加环素) 抗菌作用,替加环素通过与核糖体30S 亚单位结合、阻止氨酰化tRNA分子进入核糖体A 位而抑制细菌蛋白质合成,替加环素,突破性的抗菌作用机制,有效对抗

11、耐药,1、产品说明书. 2、Chopra I et al. Microbiol Mol Biol Rev. 2001;65:232-260.,核糖体保护机制,外排泵机制,替加环素有效对抗两大耐药机制-核糖体保护和外排泵机制,外排泵无法识别替加环素,不会将其泵出 细胞膜上的转运蛋白不会与替加环素结合,结合位点独特 具有很高的结合力,外排泵,替加环素,替加环素,替加环素不受常见耐药机制的影响,抗生素作用靶位改变 如青霉素结合蛋白的修饰与-内酰胺类抗生素耐药相关(包括碳青霉烯类等) 抗生素酶的降解 与-内酰胺类抗生素耐药相关 DNA解旋酶突变 与喹诺酮类的耐药相关,5、Peterson LR et

12、al. Int J Antimicrob Agents. 2008;32 Suppl 4:S215-222.,泰阁(替加环素)药代动力学特性 吸收,1、产品说明书。 6、Meagher AK et al.Diagn Microbiol Infect Dis. 2005;52(3):165-171.,替加环素的药代动力学特点a Cmax = 0.87 g/mL Cmin = 0.13 g/mL AUC0-24h = 4.7 gh/mL t = 42.4 h,目前仅有静脉剂型 静脉滴注后约1小时达到血药峰浓度,时间(小时),替加环素预测血清浓度(g/ml),a:首剂给与替加环素100mg ,随后每

13、12h 给与50mg,输注30分钟。,替加环素)药代动力学特性分布,替加环素广泛的分布于身体各组织 替加环素的稳定状态分布容积约为500-700升(7至9 L/kg),且其分布范围要超过血浆的分布容积 根据临床研究观察(0.1至1.0 g/mL),替加环素的体外血浆蛋白结合率约为71%至89%,1、产品说明书。,5、Peterson LR et al. Int J Antimicrob Agents. 2008;32 Suppl 4:S215-222.,手术患者接受单剂100mg静脉滴注;多剂替加环素用药数据并未评估 健康人体接受首剂100mg静脉滴注,随后每12小时接受50mg替加环素静脉滴

14、注,替加环素肝肾双通道,临床使用安全方便,代谢 替加环素在体内并不经过广泛的代谢,只有微量的药物形成代谢物 排泄 双通道排泄途径,约有59%通过胆汁/粪便排泄消除,33%经尿液排泄 替加环素排泄主要途径为胆汁分泌,肾脏排泄为其次要途径 替加环素的代谢物不具有任何抗菌活性,1、产品说明书。,胆汁/粪便,尿,其他,替加环素不与细胞色素P450相互作用,药物间相互作用很少,1、产品说明书。,02,替加环素具有超广的抗菌谱,G+菌,厌氧菌/ 非典型菌,广谱覆盖,-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂,三代头孢菌素,替加环素,糖肽类,碳青霉烯类,喹诺酮类,G-菌,耐药G+菌,耐药G-菌,铜绿,空白代表无体外抗菌活性

15、;黄色/橙色代表具有体外抗菌活性;棕色纹理代表此类别抗菌药物中抗菌活性各有不同 替加环素对铜绿假单胞菌天然耐药,1、产品说明书。 2、汪复等。实用抗感染治疗学。2004版,替加环素对于IAI常见致病菌及耐药菌保持较强的抗菌活性,鲍曼不动杆菌,肠杆菌科,葡萄球菌属,肠球菌属,敏感率(%),CARES研究结果显示: (替加环素)对IAI常见致病菌敏感性高,11、王辉等。2009年CARES监测总结报告。,(替加环素)对革兰阳性菌的体外抗菌活性,数据来自TEST耐药监测项目:对11个国家40个研究中心,共计2089株革兰阳性菌的监测结果。 NA :未知,12、Hoban DJ et al.Diagn

16、 Microbiol Infeect Dis.2005;52:215-227.,替加环素对G+菌抗菌活性近似100%,VRE:耐万古霉素肠球菌;MRSA:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌;MSSA:甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌,1,12、Hoban DJ et al.Diagn Microbiol Infect Dis.2005;52:215-227. 13、Deborah DC et al. Chemotherapy 2008;54:91-100.,(替加环素)对革兰阴性菌的体外抗菌活性(1),数据来自TEST耐药监测项目:对11个国家40个研究中心,共计4659株革兰阴性菌的监测结果。 收集美国9个

17、中心区域的目标致病菌,所有菌株运送到一家中心实验室,共收集225株不动杆菌属。 NA :未知,替加环素对G-菌保持强大的抗菌活性,(替加环素)对厌氧菌的体外抗菌活性,替加环素对厌氧菌保持较强的抗菌活性,1、产品说明书。,替加环素对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性,替加环素对于鲍曼不动杆菌的敏感率 在PUBMED上检索替加环素微生物学的相关研究22篇,共检测2384株不动杆菌属,其中1906株为鲍曼不动杆菌(MIC 折点2 mg/l) 9/18检测的为MDR鲍曼不动杆菌 7/15检测的为碳青霉稀耐药的不动杆菌属 替加环素对9/10多粘菌素耐药菌株和17/17多粘菌素中敏菌株均敏感,90%,替加环素对世

18、界范围内不动杆菌属敏感率 对多重耐药的不动杆菌敏感性也高达 收集北美洲(17.1%)、欧洲(22.9%)、拉丁美洲(25.2%)和亚洲地区(34.8%)32个城市140家医院的5127 株不动杆菌属 (MIC 2 g/mL),90%,95%,27、Karageorgopoulos DE et al. J Antimicrob Chemother 2008;62:45-55. 28、Mendes RE et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2010;68(3):307-11.,替加环素对嗜麦芽窄食单胞菌感染的体外研究,一项多中心、多国的调查研究中自ICU住院患者中

19、分离了131株嗜麦芽窄食单胞菌,分析其对常用抗菌药物敏感性,菌株分离自血流感染、呼吸道感染、皮肤和软组织感染、尿路感染,26、Brink AJ et al. SAMJ. 2010:100(6):388-394. 33、Sader HS et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2005; 52: 203-208.,敏感率(%),替加环素,美罗培南,环丙沙星,阿米卡星,头孢他啶,头孢吡肟,哌拉西林/他唑巴坦,亚胺培南,嗜麦芽窄食单胞菌对替加环素敏感性高达90.1%(敏感性折点2mg/l),替加环素治疗CAP临床治愈率与左氧氟沙星相当,替加环素治疗CAP的临床治愈率均在8

20、0%以上,22、Tanaseanu C et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2008;61:329-338.,ME人群,m-mITT人群,ME:微生物可评估;m-mITT:微生物修正意向治疗,替加环素治疗伴随其它基础疾病CAP患者疗效显著,替加环素治疗伴随充血性心力衰竭、糖尿病、COPD等其它基础疾病的CAP患者同样有效,临床治愈率(%),22/22,14/21,34/35,28/37,26/32,23/30,22、Tanaseanu C et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2008;61:329-338.,亚太HAP治疗共识,

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