1、 二、呼吸机（respirator）的基本构造和种类 返回 由于呼吸机的主要功能是辅助通气，而对气体交换的影响相对较少，因而称为通气机（ventilator）更符合实际情况。本文沿用习惯叫法，称 ventilator 为呼吸机。 呼吸机本质上是一种气体开关，控制系统通过对气体流向的控制而完成辅助通气的功能。 呼吸机的种类1.依工作动力不同：手动、气动（以压缩气体为动力）、电动（以电为动力）。2.仍吸- 呼切换方式不同：定压（压力切换）、定容（容量切换）、定时（时间切换）。3.依调控方式不同：简单、微电脑控制。 三、正压通气的生理学效应 返回 （一）对呼吸功能的影响1、对呼吸肌的影响 机械通气一
2、方面全部或部分替代呼吸肌做功，使呼吸肌得以放松、休息；另一方面通过纠正低氧和 CO2 潴留，使呼吸肌做功环境得以改善。但长期应用呼吸机会使呼吸肌出现废用性萎缩，功能降低，甚至产生呼吸机依赖。为了避免这种情况的发生，临床上可根据病情的好转，给予适当的呼吸负荷。机械感受器和化学感受器的反馈机制在机械通气中的作用：机械通气使肺扩张及缺氧和 CO2 潴留的改善，使肺牵张感受器和化学感受器传入呼吸中枢的冲动减少，自主呼吸受到抑制。另外，胸廓和膈肌机械感受器传入冲动的改变，也可反射性地使自主呼吸抑制。2、对呼吸动力学的影响机械通气的主要目的是通过提供一定的驱动压以克服呼吸机管路和呼吸系统的阻力，把一定潮气
3、量的气源按一定频率送入肺内。驱动压和对比关系决定潮气量，用运动方程式（equation of motion）表示为：P=V T/CFR, 其中 P 为压力，V T 为潮气量，C 为顺应性，R 为阻力，F 为流速。（1）压力指标 吸气峰压（peak dynamic pressure PD）用于克服胸肺粘滞阻力和弹性阻力。与吸气流速、潮气量、气道阻力、胸肺顺应性和呼气末正压（PEEP）有关。 平台压（peak static pressure 或 plateau pressure, PS）用于克服胸肺弹性阻力。与潮气量、胸肺顺应性 PEEP 有关。若吸入气体在体内有足够的平衡时间，可反映肺泡压。 呼
4、气末正压（positive end-expiratory pressure,PEEP）若无外源性PEEP，呼气末压应为零。 气道平均压（mean airway pressure, Pmean）为数个周期中气道压的平均值。与影响 PD 的因素及吸气时间长短有关。 Pmean 的大小直接与对心血管系统的影响有关。（2）气道阻力（ resistance,R）人工气道使气道阻力增加，与人工气道的管径及长度有关。正压通气对气道的机械性扩张作用使气道阻力降低。（3 ）顺应性（ compliance, C）正压通气通过减轻肺水肿和增加肺表面活性物质的生成，使肺顺应性改善。气道压过高，肺泡过度扩张和肺表面活性
5、物质的减少，使肺顺应性降低。3.对肺气容积的影响机械通气通过改善顺应性、降低气道阻力和对气道、肺泡的机械性扩张作用使肺气容积增加，而 PEEP 的应用使呼气末肺容积增加尤为明显。4.对气体分布的影响（1）时间常数（ time constant TC）TC=RC，决定气体在肺内的分布，正常为 0.4 秒。在一个 TC 内，肺泡充气至最终容积的 63，2 倍 TC 可充盈95%， 3 倍 TC 可充盈 100。局部肺区 TC 的不同造成气体在肺内分布不均。机械通气通过改善顺应性和降低阻力而改善气体分布。（2）自主呼吸参与的程度 自主呼吸的主动参与，使外周肺组织扩张较控制通气显著，加之膈肌的主动下移
6、可使肺门以下的肺叶扩张，更多的气体进入下肺区，从而改善了气体的分布。5.对肺血流和通气 /血流比值（ V/Q）的影响（1）改善低氧和 CO2 潴留,缓解肺血管痉挛，降低死腔通气，V/Q 改善。（2）肺泡压过高，肺血管受压，肺血流减少；通气较差区域的血流增多，使得分流增加；胸内压增加使回心血量减少，心输出量降低，进一步使 V/Q 增加，死腔通气增加。（3）当自主呼吸参与正压通气时，由于自主呼吸时胸腔压为负压，有利于血流回流及改善血流分布，从而改善 V/Q。6.对弥散功能的影响弥散功能与膜弥散能力、肺血管床容积和气体与血红蛋白的结合速率有关。正压通气通过减轻肺水肿和增加功能残气量使膜弥散能力增加，
7、但回心血量减少，使肺血管床容积下降，弥散降低。 （二）对循环系统的影响（心肺交互作用）正压通气通过对肺容积、胸内压和呼吸功耗的影响而影响循环系统的功能。1.肺容积变化对循环系统的影响（1）自主神经系统 肺扩张反射性地引起副交感兴奋，心率和血压下降。（2）肺血管阻力 肺容积增加一方面使肺泡周围肺泡血管（alveolar vessel）受压，阻力增加；另一方面，受间质压力（interstitial pressure）影响的肺泡外血管（extraalveolar vessel）在肺容积增加时，由于间质弹性回缩力增加，间质压降低，其阻力下降。但肺容积增加总的净效应是使肺血管阻力增加。肺容积降低时，由于
8、肺弹性回缩力下降，肺泡外血管阻力增加，同时使终末气道趋于陷闭，产生低氧性肺血管收缩，肺血管阻力进一步增加。在 ARDS和肺间质纤维化患者加用 PEEP，使功能残气量增加，在一定程度上可降低肺血管能力。（3）对心包腔的挤压 类似心包填塞，使回心血量减少，心输出量降低。严重时使冠脉受压，心肌供血减少，心功能受损。（4 ）左心室（ LV）和右心室（RV）的相互作用 正压通气时，由于 RV 顺应性的变化较 LV 大，当心包腔压力增加时， RV 容积缩小较 LV 显著，但这种变化对心输出量的影响如何，取决于双室的收缩能力。此外，正压通气使 RV舒张末容积降低，LV 顺应性增加，但 LV 舒张末容积的变化
9、取决于肺静脉血流量和压力。在自主呼吸存在时，则发生与上述相反的变化。2.胸内压的变化对循环系统的影响自主呼吸使胸内压更负，血液回流增加，引起 RV 前负荷增加，从而心输出量增加；同时，心脏的收缩受阻使 LV 后负荷增加，心输出量降低。后一种效应在正常时对血流动力学影响不明显，但在胸内压显著降低时（如急性气道阻塞），后负荷和前负荷的增加可诱发急性肺水肿。正压通气使胸内压增加，对循环系统的影响与自主呼吸相反。对于健康心脏，心输出量主要与前负荷有关，对后负荷的变化相对不敏感，在正压通气时心输出量下降。在心功能不全者，对前负荷相对不敏感，主要与后负荷有关，故正压通气可在一定程度上使心输出量增加。3.呼
10、吸功耗自主呼吸的呼吸功耗越大，心脏负担越大。在危重病患者，由于缺血、感染等的影响，心功能常受损，在心输出量不足以代偿呼吸功耗的增加时，往往会发生呼吸肌疲劳和呼吸衰竭。正压通气可完全或部分替代自主呼吸，使呼吸功耗降低，从而减轻心脏的负担。 （三）对其他脏器功能的影响 1.消化系统正压通气时胃肠道血液灌注和回流受阻，pH 降低，上皮细胞受损，加之正压通气本身也可作为一种应激性刺激使胃肠道功能受损，故上机患者易并发上消化道出血（6 30）。正压通气时肝脏血液灌注和回流受阻，肝功能受损，胆汗分泌亦受一定影响。2.肾脏由于正压通气时回心血量和心输出量减少，使肾脏灌注不良，并激活肾素-血管紧张素-醛固酮系
11、统（RAAS ）， 同时抗利尿激素（ADH）分泌增加，从而导致水钠潴留，甚至肾功能衰竭。但缺氧和 CO2 潴留的改善又有利于肾功能的恢复。3.中枢神经系统PaCO 2 降低使脑血流减少，颅内压随之降低。正压通气使颅内静脉血回流障碍，颅内压升高。总之，正压通气对机体的影响是双向的和全身性的，在实施正压通气时，即要权衡利弊，把握住矛盾的主要方面，又要着眼全身，注意对各脏器功能进行监测，以随时调整通气模式和有关参数。 四、应用指征 返回 上述机械通气的生理效应，即（1）改善通气（2）改善换气及（3 ）减少呼吸功耗决定了机械通气可用于改善下述病理生理状态。A 、 通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导
12、障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳。B 、换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q 比例失调；肺血分流增加；弥散障碍。C、需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时。判断是否行机械通气可参考以下条件： 呼吸衰竭一般治疗方法无效者； 呼吸频率大于 3540 次/ 分或小于 68 次/分； 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失； 呼吸衰竭伴有严重意识障碍； 严重肺水肿； PaO2 小于 50mmHg,尤其是吸氧后仍小于 50mmHg； PaCO2 进行性升高，pH 动态下降。具体适应症： 肺部疾病：COPD、ARDS 、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。 脑部炎症、外伤、
13、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰； 严重的胸部疾患或呼吸肌无力； 心肺复苏。禁忌症和相对禁忌症： 气胸及纵隔气肿未行引流者； 肺大疱； 低血容量性休克补充血容量者； 严重肺出血； 缺血性心脏病及充血性心力衰竭。判断是否行机械通气除参考以上因素外，还应注意： 动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展，应及早上机； 在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症； 撤机的可能性； 社会和经济因素。 五、呼吸机的操作方法 返回 （一）呼吸机与患者的连接1鼻/面罩用于无创通气。选择适合于每个患者的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。2.气管插管经口插管比经鼻插管容
14、易进行，在大部分急救中，都采用经口方式，经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管时间保持较长。3.气管切开适应症： 长期行机械通气患者； 已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物； 头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者； 解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺。 （二）通气方式的选择本文着重讲述常用通气模式，对一些新的通气模式仅作一般介绍。 吸气相关气方式1.控制通气 （controlled medchanical ventilation, CMV）呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。包括容积控制通气和压力控制通气。（1）容积控制通气（volume controlled v
15、entilation, VCV） 概念：潮气量（V T）、呼吸频率（RR）、吸呼比（ I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。 调节参数：吸氧浓度(FiO 2),VT,RR,I/E. 特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。 应用：a、中枢或外周驱动能力很差者。b、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的 ARDS 患者、休克、急性肺水肿患者。c、需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。（2）压力控制通气（pressure controlled ventilation, PCV） 概念：预置压力控
16、制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。 调节参数：FiO 2,压力控制水平， RR,I/E。 特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和 V/Q，有利于气体交换。V T 与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的 VT。 应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于 ARDS 有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。2.同步（辅助）控制通气（Assisted CMV, ACMV）（1）概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数（V T,RR,I/E）送气；患者无力
17、触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与 CMV 相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际 RR可大于预置 RR。（2）调节参数： FiO2，触发灵敏度 VT,RR,I/E。（3）特点：具有 CMV 的优点，并提高了人机协调性；可出现通气过度。（4）应用：同 CMV。3.间歇强制通气 （intermittent mandatory ventialtion, IMV）/ 同步间歇强制通气（synchronized IMV, SIMV）。（1）概念： IMV：按预置频率给予 CMV，实际 IMV 的频率与预置相同，间隙期间允许自主呼吸存在；SIMV:IMV 的每一次送气在同步
18、触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。（2）调节参数： FiO2,VT,RR,I/E。SIMV 还需设置触发灵敏度。（3）特点：支持水平可调范围大（0 100） ,能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小；自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。（4）应用：具有一定自主呼吸，逐渐下调 IMV 辅助频率，向撤机过渡；若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。4.压力支持通气 （pressure support ventilation, PSV）（1）概念：吸气
19、努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。该模式由自主呼吸触发，并决定 RR 和 I/E，因而有较好的人机协调。而 VT 与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性（气道阻力和胸肺顺应性）及吸气努力的大小有关。当吸气努力大，而气道阻力较小和胸肺顺应性较大时，相同的压力支持水平送入的 VT较大。（2）调节参数： FiO2、触发灵敏度和压力支持水平。某些呼吸机还可对压力递增时间和呼气触发标准进行调节。前者指通过对送气的初始流速进行调节而改变压力波形从起始部分到达峰压的“坡度”（
20、“垂直”或“渐升”），初始流速过大或过小都会导致人机不协调；后者指对压力支持终止的流速标准进行调节。对 COPD 患者，提前终止吸气可延长呼气时间，使气体陷闭量减少；对 ARDS患者，延迟终止吸气可增加吸气时间，从而增加吸入气体量，并有利于气体的分布。（3）特点：属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻练；自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。（4）应用：有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与 IMV 等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。5.指令（最小）分钟通气（mandatory
21、/minimum minute volume ventilation, MVV）呼吸机按预置的分钟通气量（MV）通气。自主呼吸的 MV 若低于预置MV，不足部分由呼吸机提供；若等于或大于预置 MV，呼吸机停止送气。临床上应用 MVV 主要是为了保证从控制通气到自主呼吸的逐渐过渡，避免通气不足发生。这种模式对于呼吸浅快者易发生 CO2 潴留和低氧，故不宜采用。6.压力调节容量控制通气（pressure regulated volume controlled ventilation, PRVCV）在使用 PCV 时，随着气道阻力和胸肺顺应性的改变，必须人为地调整压力控制水平才能保证一定的 VT。在
22、使用 PRVCV 时，呼吸机通过连续监测呼吸力学状况的变化，根据预置 VT 自动对压力控制水平进行调整，使实际 VT 与预置VT 相等。7.容量支持通气 （volume support ventilation, VSV）可将 VSV 看作 PRVCV 与 PSV 的联合。具有 PSV 的特点：自主呼吸触发并 RR 和 I/E。同时监测呼吸力学的变化以不断调整压力支持水平，使实际 VT与预置 VT 相等。若两次呼吸间隔超过 20 秒，则转为 PRVCV。8.比例辅助通气 （proportional assisted ventilation, PAV）呼吸机通过感知呼吸肌瞬间用力大小（以瞬间吸气流
23、速和容积变化来表示）来判断瞬间吸气要求的大小，并根据当时的吸气气道压提供与之成比例的辅助压力，即吸气用力的大小决定辅助压力的水平，并且自主呼吸始终控制着呼吸形式（吸气流速，V T,RR,I/E），故有人称之为“呼吸肌的扩展 ”。PAV 和 PSV一样，只适用于呼吸中枢驱动正常或偏高的患者。我们将 PAV 与 PSV 在COPD 患者中进行对比研究，表明该模式具有较好的人机协调，患者自觉舒适，在维持基本相同的通气需求时能明显降低气道峰压，有一定的优势。此外，上述通气模式可相互组合，如 SIMV+PSV 等。 吸-呼切换方式吸-呼切换方式依呼吸机的种类不同而不同。常见的方式有压力切换、容量切换、时
24、间切换和流速切换，即吸气达到预置的压力、容量、时间或流速则转为呼气。现代呼吸机可以是两种以上方式的结合，如压力-时间切换。 呼气末状态调定1.呼气末正压 （PEEP）呼气末正压借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道压高于大气压水平即获得PEEP。它可以产生如下生理学效应：（1）使气道压处于正压水平，平均气道压升高。（2）一定水平的 PEEP，通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用，使萎缩陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，故可以使肺顺应性增加，气道阻力降低，加之对内源性呼吸末正压（PEEPi）的对抗作用，有利于改善通气。（3）功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致，Q S/QT
25、降低，V/Q改善。（4）弥散增加。但 PEEP 过高除对血流动力学产生不利影响外，还使肺泡处于过度扩张的状态，顺应性下降，持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损，通透性增加，形成所谓的“容积伤” （volutrauma）。由此可见，PEEP 的作用是双相的，临床上应根据气体交换、呼吸力学和血流动力学的监测调节 PEEP.2.呼气末负压 （negative end expiratory pressure, NEEP）呼气末气道压低于大气压水平即为 NEEP。应用 NEEP 可降低平均气道压及胸内压，有利于静脉血回流，可用于心功能不全和上气道梗阻的患者。但由于 NEEP 能使气道和肺泡萎陷，目前已很少
26、应用。 双相状态调定1.持续气道正压 （continuous positive airway pressure, CPAP）气道压在吸气相和呼气相都保持一定的正压水平即为 CPAP。当患者吸气使气道压低于 CPAP 水平时，呼吸机通过持续气流或按需气流供气，使气道压维持在 CPAP 水平；当呼气使气道压高于 CPAP 时，呼气阀打开以释放气体，仍使气道压维持在 CPAP 水平。因此，CPAP 实际上是一种自主呼吸模式，吸气 VT 与 CPAP 水平、吸气努力和呼吸力学状况有关。它与 PEEP 不同之处在于前者是通过对持续气流的调节而获得动态的，相对稳定的持续气道正压，而后者是通过在呼气末使用附
27、加阻力装置获得一个静态的、随自主呼吸强弱波动的呼气末正压。CPAP 的生理学效应与 PEEP 基本相似。2.气道压力释放通气（airway pressure release ventilation, APRV）APRV 是在 CPAP 气路的基础上以一定的频率释放压力，压力释放水平和时间长短可调。在压力释放期间，肺部将被动地排气，相当于呼气，这样可以排出更多的 CO2。当短暂的压力释放结束后，气道压力又恢复到原有 CPAP 水平，这相当于吸气过程。因此，APRV 较 CPAP 增加了肺泡通气，而与CMV+PEEP 相比，APRV 显著降低了气道峰压。3.双相间隙正压气道通气（biphasic
28、interminttent positive airway pressure, BIPAP）BIPAP 为一种双水平 CPAP 的通气模式，自主呼吸在双相压力水平均可自由存在。高水平 CPAP 和低水平 CPAP 按一定频率进行切换，两者所占时间比例可调。该模式允许自主呼吸与控制通气并存，能实现从 PCV 到 CPAP 的逐渐过渡，具有较广的临床应用和较好的人机协调。实际效果与 APRV 相同。事实上，如果在 BIPAP 中使低水平 CPAP 所占时间很短，即相当于 APRV。 在实际工作中，又可从不同的角度将通气模式进行分类：（1）按所提供的呼吸功是否全部或部分替代自主呼吸可分为：A 、完全
29、支持通气：呼吸功全部由呼吸机完成，如 CMV，适用于呼吸中枢和外周驱动能力很差的患者。B 、部分支持通气：呼吸功由呼吸机和自主呼吸共同完成，如 SIMV、PSV等，适用于有一定自主呼吸能力的患者。部分支持通气较完全支持通气具有一定的优越性：可避免呼吸肌萎缩，呼吸机易于和自主呼吸同步，不良血流动力学的影响和气压伤及通气不足或过度的发生也因此减少，并能逐渐过渡到撤机。（2）按通气目标可分为：A 、压力目标通气：如 PCV、PSV 、BIPAP 等。B 、容积目标通气：如 VCV、IMV 等。压力目标通气在吸气开始后提供的高速气流使气道压很快达到目标压力水平，之后根据自主呼吸用力和呼吸力学状况调整流
30、速，使气道压维持在目标压力水平，与容积目标通气相比，在改善气体分布和 V/Q 比值、增加人机协调和降低气道峰压方面有一定的优越性；但不能保证潮气量的恒定供给。近制造年发展起来的一些新型通气模式，如 PRVCV、VSV 等，则将两者的长处集于一身，值得进一步研究。 （三）呼吸机参数的调定1.FiO 2：50%时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的 FiO2。2.V T:一般为 615ml/kg，实际应用时诮根据血气和呼吸力学等监测指标不断调整。容积目标通气模式预置 VT 压力目标通气模式通过调节压力控制水平（如 PCV）和压力辅助水平（如 PSV）来获得一定量的 VT。近来的
31、研究发现：过大的 VT 使肺泡过度扩张，并且，随呼吸周期的反复牵拉会导致严重的气压伤，直接影响患者的预后。因此，目前对 VT 的调节是以避免气道压过高为原则，即使平台压不超过 3050cmH 2O；而对于肺有效通气容积减少的疾病（如ARDS），应采用小潮气量（6 8mm/kg）通气。 PSV 的水平一般不超过2530 cmH2O，若在此水平仍不能满足通气要求，应考虑改用其它通气方式。3.RR:（ 1）应与 VT 相配合，以保证一定的 MV；（2 ）应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，般为 1220 次/分；而在 ARDS 等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克
32、服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响；（3）应根据自主呼吸能力而定；如采用 SIMV 时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调 SIMV 的辅助频率。4.I/E：一般为 1/2。采用较小 I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，在COPD 和哮喘常用，一般可小于 1/2。在 ARDS 可适当增大 I/E，甚至采用反比通气（I/E1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使 PEEPi 也增加，有利于改善气体分布和氧合。但过高的平均气道压往往会对血流动力学产生较大的不利影响，并且人机配合难以协调，有时需使用镇静剂或肌松剂。5.吸气末正压时间：指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的
33、 20%。较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布，减少死腔通气，但使平均气道压增高，对血流动力学不利。6.PEEP ：目前推荐“最佳 PEEP（best PEEP）”的概念：（1）最佳氧合状态；（2）最大氧运输量（DO 2）；（3）最好顺应性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低 Q S/Q T；(6)达到上述要求的最小 PEEP。但在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。7.同步触发灵敏度（trigger）：可分为压力和流速触发两种。一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。压力触发很难低于 110120ms，而流速触发可低于 100
34、ms，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于-1-3 cmH2O 或12L/min。8.流速波形：一般有方波、正弦波、加速波和减速波四种。其中减速波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛。9.叹气（ sigh）:机械通气中间断给予高于潮气量 50%或 100%的大气量以防止肺泡萎陷的方法。常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。 （四）呼吸机与自主呼吸的对抗1.概念呼吸肌用力和呼吸机送气方式的不协调。为了避免呼吸机与自主呼吸的对抗应在以下环节使自主呼吸和呼吸机之间保持一致；（1
35、）吸气触发；（2 ）流速波形；（3 ）潮气量大小；（ 4）吸呼切换。2.表现和监测（1）患者躁动不安，呼吸节律和动度不规则，心率和血压波动，SpO 2 下降，呼吸机报警。（2）呼吸力学波形：压力-时间曲线和流速-时间曲线形态不稳定。（3）定量监测： WOB(呼吸功)、VO 2(氧耗量)、EE（静息能量消耗）和PTP（压力 -时间乘积）增加。3.处理积极寻找原因最为重要。（1）患者因素：除做好解释工作外，各种病情变化是常见原因，应通过查体和必要的辅助检查进行鉴别。（2）呼吸机、呼吸管路因素：如为呼吸机故障，应以简易呼吸器代替呼吸机；呼吸管路原因：如管路脱开、插管移位和痰痂形成等。（3）呼吸模式和
36、参数设置不当：应针对上述各环节进行处理。（4）必要时可使用镇静或肌松剂。 （五）人工气道的管理1.吸入气体的加温加湿问题气管插管或切开的患者失去了上呼吸道的温、湿化作用，机械通气时需使用 加温加湿器予以补偿。要求吸入气体温度在 3236 ，相对湿度100%， 24 小时湿化液量至少 250ml。2.吸痰每次吸痰前后予高浓度氧（FiO 270% ）吸入 2 分钟，吸痰时间小于 15秒，吸痰中应注意防止交叉感染。3.雾化吸入通过文丘里效应将药物水溶液雾化成 510m 微滴送入气道后在局部发挥药物作用。常用药物有扩支药( 2 受体兴奋剂、糖皮质激素等)，有时使用氨基糖甙类等抗生素。4.气管内滴入通常
37、用于稀释、化解痰液。每 1/21 小时一次缓慢注放气管深部。5.气囊充放气气管粘膜下毛细血管内压约为 25mmHg，为避免粘膜缺血坏死，气囊内压须25mmHg( 在保证气管导管与气管间间隙基本不漏气的前提下，尽可能降低充气压力)；每 4 小时将气囊放气 5 分钟（放气前务须吸净气囊上坠积物）。 六、 呼吸机工作参数的调节：四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）。1. 潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为 610 毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达 1015 毫升/公斤，往往是生理潮气量的 12倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析
38、进一步调节。2. 吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿 4050 次/分，婴儿 3040 次/分，年长儿 2030 次/分，成人 1620 次/分。潮气量*呼吸频率 =每分通气量3. 吸呼比：一般 1：1.52，阻塞性通气障碍可调至 1：3 或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至 1：1 。4. 压力：一般指气道峰压（PIP ），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为 1020 厘米水柱，肺部病变轻度：2025 厘米水柱；中度：2530 毫米水柱；重度：30 厘米水柱以上， RDS、肺出血时可达 60 厘米水柱以上。但一般在 30以下，新生儿较上述压力低 5 厘米水柱。5. PEEP 使用 IP
39、PV 的患儿一般给 PEEP23 厘米水柱是符合生理状况的，当严重换气障碍时（RDS、肺水肿、肺出血）需增加 PEEP，一般在 410 厘米水柱，病情严重者可达 15 甚至 20 厘米水柱以上。当吸氧浓度超过60%（ FiO2 大于 0.6）时，如动脉血氧分压仍低于 80 毫米汞柱，应以增加PEEP 为主，直到动脉血氧分压超过 80 毫米汞柱。PEEP 每增加或减少 12毫米水柱，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少PEEP 应逐渐进行，并注意监测血氧变化。 PEEP 数值可从压力二表指针呼气末的位置读出。（有专门显示的更好）6. 流速：至少需每分种通气量的两倍，一般 410
40、 升/分钟。?七、 根据血气分析进一步调节：首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。调节方法：1. PaO2 过低时：（1 ）提高吸氧浓度（2 ）增加 PEEP 值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。2. PaO2 过高时：（1 ）降低吸氧浓度（2 ）逐渐降低 PEEP 值。3. PaCO2 过高时：（1）增加呼吸频率（2 ）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。4. PaCO2 过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。
41、必要时可改成 IMV 方式。（2 ）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制。八、 湿化问题：加温湿化：效果最好，罐中水温 5070 摄氏度，标准管长1.25 米，出口处气体温度 3035 摄氏度，湿度 9899%。湿化液只能用蒸馏水。雾化器：温度低，刺激性大。病人较难接受。气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰，常能解除通气不良。具体方法：成年人每 2040 分钟滴入 0.450.9 盐水 2 毫升，或以 46 滴/ 分的速度滴入，总量大于 200 毫升/天，儿童每 2030 分钟滴入 310 滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。人工鼻。略。九、 吸氧浓度（FiO2）：一般机器氧浓度从 21100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过 0.50.6，如超过 0.6 时间应小于 24 小时。目标：以最低的吸氧浓度使动脉血 PaO2 大于 60 毫米汞柱（8.0Kpa）。如给氧后紫绀不能缓解可加用 PEEP。复苏时可用 1.0 氧气，不必顾及氧中毒。
