1、 ICS 03.080.99A 12备案号：17172-2005北京市地方标准DB DB11/T 3052005养老服务机构老年人健康评估服务规范Rules of Elders Health Assessment Service of Organizations of Support Aged2005-06-28 发布 2005-08-01 实施北 京 市 质 量 技 术 监 督 局 发 布DB11/T 3052005I目 录前言III1 范围12 规范性引用文件13 术语和定义14 健康评估要求25 健康分级标准36 评估的管理47 评估规范68 服务质量检查与改进6附录 A 老人多维健康综
2、合评估问卷 7DB11/T 3052005II前 言为提高北京市养老服务机构养老服务质量，规范健康评估服务的行为，保障老年人合法权益，提高养老服务机构的服务管理水平，特制定本标准。本标准由北京市民政局提出并归口管理。本标准起草单位：北京市社会福利管理处。本标准主要起草人：李新京、杨会英、彭嘉琳、陈菲、杨华。DB11/T 30520051养老服务机构老年人健康评估服务规范1 范围本标准规定了养老服务机构健康评估服务的基本要求、健康分级标准、评估规范、评估管理和服务质量评定与改进的要求。本标准适用于北京市行政区域内所有养老服务机构。2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条
3、款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。DB11/T 148-2002 养老服务机构服务质量标准DB11/T 219-2004 养老服务机构服务质量星级划分与评定DB11/T 220-2004 养老服务机构医务室质量控制规范医药卫生档案管理暂行办法 1991 年 3月 9日卫生部、国家档案局发布北京市养老服务机构管理办法（63 号） 2000 年 9月 19日北京市人民政府第 27次常务会议通过。临床护理诊疗常规 2002 年 3
4、月 北京市卫生局发布临床医疗外科诊疗常规 2002 年 3月 北京市卫生局发布临床医疗内科诊疗常规 2003 年 3月 北京市卫生局发布3 术语和定义本标准采用下列定义。3.1 健康评估服务指养老服务机构为住院老人提供的健康状况的系统评价和健康等级的划分。3.2 健康状况指老人躯体健康、精神健康、社会健康等方面的状况。3.3 健康等级指养老服务机构根据健康评估的结果对住院老人的健康状况做出的等级划分。3.4 健康史指老人既往重大疾病史、家族疾病史、外伤史以及正在接受治疗的情况，也包括影响老人健康状况的重大生活事件和重要因素。3.5 精神状况指老人在评估时的外表、行为、情绪状态、认知功能等方面的
5、外在表现。DB11/T 305200523.6 功能评估指对老人的感觉器官和运动系统完成功能活动情况以及老人完成日常生活活动能力的评估。3.7 自理能力指老人完成基本生活活动和利用日常生活服务设施的能力。3.8 社会功能指老人与周围人群和环境的联系与交流状况。3.9 决定能力指老人是否能自主选择接受或拒绝养老服务机构服务的能力。3.10 风险评估指养老服务机构对在照顾住院老人过程中可能出现的、易造成老人意外伤害的危险因素的评价和预测。3.11 健康档案指养老服务机构对住院老人的健康评估结果和有关问题的格式化记录，以及既往诊疗资料和体检记录。3.12 评估中心指由养老服务机构行业管理部门设立、认
6、可或委托的，为住院老人提供专业化健康评估服务的机构。3.13 评估室指由养老服务机构设立的、用于提供健康评估服务的专门场所。3.14 评估员指经养老服务行业管理部门培训并获得有关机构的资格认定，可从事健康评估服务工作的专业服务人员。4 健康评估要求4.1 评估的目的4.1.1 评估结果仅作为老人现有健康状况的说明，而非疾病的诊断。4.1.2 提供老人健康管理的主要内容和要求，提供入院、转介、出院以及制订老人照顾计划的依据。4.1.3 提供老人生活照料服务和医疗护理服务定性的、定量的要求。4.1.4 提供老人照顾服务中意外风险的机率，采取规避风险措施的依据。4.2 基本要求4.2.1 入住养老服
7、务机构的老人均应接受健康评估服务。4.2.2 评估服务应由具有认定资质的从业人员完成。4.2.3 健康评估应遵循规定的程序和规范，评估结果须由评估员签字确认。4.2.4 应使用医学、护理学和养老服务行业的专业术语。4.3 评估内容DB11/T 30520053附录内容为以后的信息化管理统一表格之一。4.3.1 基本资料应包括姓名、居民身份证号、性别、出生日期、文化程度和婚姻状况等个人基本信息，还应包括经济来源、居住情况、主要照顾者等社会信息。 4.3.2 健康史应包括现病史和既往病史、家族疾病史、外伤史、药物过敏史、目前接受的治疗护理方案等信息，还应包括饮食要求、营养和皮肤等需要特别注明的健康
8、问题的信息。 4.3.3 精神状况应包括认知、情感和意志行为各方面的信息，还应包括自杀、伤人等需要特别注意的心理和行为问题的信息，可以有选择的使用精神卫生评定量表。4.3.4 功能活动应包括言语、视力、听力等沟通能力的信息，还应包括完成进食、个人卫生等日常功能活动的信息，应注明眼镜、助听器、拐杖等辅助器具的使用情况。4.3.5 社会功能应包括社会活动的参与程度、自身感受等信息，还应包括社会支持、社会评价等信息，可以有选择的使用精神卫生评定量表。4.3.6 其他专门项目的评估应对褥疮、跌倒意外、自杀等需要特别注意的健康问题进行专门评估。4.4 评估分类4.4.1 入院评估入院时应对老人进行入院评
9、估，事先应向老人和送养人解释评估的目的和要求，并取得老人合作。评估可以分阶段、分次进行，也可以由不同评估员完成。全面的评估应在十四天内完成，所有健康资料由完成评估的评估员确认，并建立健康档案。4.4.2 例行评估主要回顾和总结老人目前面临的主要健康问题，评估结束后应在健康档案中作阶段小结。例行评估每年应不少于一次。4.4.3 即时评估当老人健康出现重大变化或危急状况时进行的评估。评估时应首先回顾老人既往健康情况、目前出现的健康问题和严重程度并说明已采取的处理措施和下一步照顾计划，如请医生会诊应在健康档案中同时记录会诊情况。5 健康分级标准包括健康总体等级划分标准和各维度的健康等级划分标准。5.
10、1 总体等级划分标准5.1.1 健康完好5.1.1.1 自理能力完好。经过测试，工具性日常活动能力得分60 分。5.1.1.2 最近三个月内无新发或处于活动期的躯体疾病和功能残疾,无需治疗。5.1.1.3 无精神健康问题，社会功能完好。5.1.2 健康受损5.1.2.1 依赖他人帮助完成日常生活活动，存在发生意外的现实风险。5.1.2.2 存在必须使用药物维持治疗效果的躯体疾病。5.1.2.3 最近三个月内罹患了严重外伤、器质性疾病，已经患有的疾病处于活动期或出现恶化的倾向。5.1.2.4 存在病理性的精神问题。DB11/T 305200545.1.3 健康堪忧5.1.3.1 自理能力严重受损
11、。5.1.3.2 出现危及生命的紧急情况。5.1.3.3 躯体疾病出现明显的恶化。5.1.3.4 存在严重的精神健康问题，或者存在伤害自身或他人的较高风险。5.2 各维度健康等级划分标准5.2.1 自理能力5.2.1.1 完全自理能力指通过基本活动能力测试，巴氏指数得分60 分，工具性日常活动能力得分3分的项目少于三项。5.2.1.2 部分自理能力指通过日常活动能力测试，基本活动能力基本完好，巴氏指数40 分；工具性日常活动能力得分12分，或有三项以上项目受损。5.2.1.3 无自理能力指通过日常活动能力测试，基本活动能力严重受损，巴氏指数40 分。5.2.2 精神状况5.2.2.1 精神状况
12、良好指老人接触主动合作，认知功能良好，无持续的情绪问题和异常行为。5.2.2.2 精神状况受损指老人在认知、情感和意志行为等一个或几个方面存在异常，但其严重程度较轻，尚能维持正常的生活活动；其持续时间较短，通常在一个月之内即出现明显缓解；其原因往往是由于明确的外部因素作用的结果。5.2.2.3 精神状况堪忧指老人在认知、情感和意志行为等一个或几个方面存在病理性障碍，或者存在冲动毁物等异常行为，或者精神功能出现严重而快速的衰退；这种精神障碍已经严重影响了正常生活；其持续时间较长或表现为进行性恶化的趋势；其原因往往是自身内在因素的作用或者是不可逆转的器质性病变造成的。5.2.3 决定能力5.2.3
13、.1 决定能力完好指老人通过智能测验和老人选择卫生服务能力问卷测验，能独立做出决定。5.2.3.2 部分决定能力指老人仅通过智能测验或老人选择卫生服务能力问卷测验。5.2.3.3 决定能力缺如指老人不能完成测试，或经过测试发现存有痴呆，或老人选择卫生服务能力问卷测验得分11 分。6 评估的管理评估中心负责组织养老服务机构开展评估服务并负责评估员的管理和技术指导；具有较强技术力量的养老服务机构可以设立专门的评估室并对本机构的评估员进行培训。6.1 评估中心管理6.1.1 设立条件6.1.1.1 有两名以上具有卫生专业中级技术职称的专职评估员。6.1.1.2 具有完备的评估设施，能承担评估员的培训
14、和资格认定。6.1.1.3 至少有两名具有 100小时评估经验的评估员作为专职培训师。DB11/T 305200556.1.1.4 申请成立评估中心的养老服务机构必须通过三星级评定。6.1.2 职责6.1.2.1 负责养老机构评估员的培训和业务指导。6.1.2.2 负责老人健康评估争议和技术仲裁。6.1.2.3 负责建立并维护老人健康信息数据库和健康信息电子档案。6.1.3 设立程序6.1.3.1 申请设立评估中心的机构应获得所在区县民政部门推荐，并向市养老服务行业管理部门提出申请。6.1.3.2 市养老服务行业管理部门受理申请后，应于十四个工作日内给予答复，并组织有关专家考察其技术力量、设施
15、规模等条件。6.1.3.3 经考察合格的养老服务机构可挂牌成立评估中心，并在市养老服务行业管理部门备案。6.2 评估员管理6.2.1 申请条件6.2.1.1 接受过医学或护理学全日制正规教育三年以上，具有注册护士或执业医师资格； 6.2.1.2 应在拥有五十张床位以上的专业养老服务机构连续从事老人专业护理或临床工作两年以上；6.2.1.3 完成四十小时以上老人健康评估专门培训和实习，并通过资格考试。6.2.2 资格注册6.2.2.1 评估员通过专业机构组织的资格考试，由养老服务行业管理部门认定成绩并注册，其资格的有效期为五年。6.2.2.2 每年应参加养老服务行业管理部门组织的培训并及时注册。
16、6.2.3 资格注销6.2.3.1 一年累积评估工作时间不足四十小时。6.2.3.2 评估员因转岗、脱岗，未从事健康评估工作累计六个月以上。6.2.3.3 评估员有违法、违纪问题，或在评估中出现严重技术差错或医德医风问题。6.2.4 资深评估员6.2.4.1 评估时间累计超过四百小时。6.2.4.2 担任健康评估员的培训教师工作累计超过一百小时。6.2.4.3 在省级以上专业刊物发表健康评估及有关领域的论文至少一篇。6.2.4.4 具有中级以上卫生专业技术职称，在本专业领域具有丰富的经验。6.2.4.5 资深评估员不需每年参加培训。6.3 评估室管理6.3.1 基本要求6.3.1.1 可以独立
17、设置也可以作为医务室的附属设施，但不能与医务室的服务流程互相影响。6.3.1.2 应设有谈话和处置空间，采光通风良好，附近有卫生间。6.3.1.3 至少有一名专职评估员。6.3.1.4 基本设备参照医疗机构基本标准（试行）的相关条款执行。6.3.1.5 消毒与感染控制按照 DB11/T 220的相关条款执行。6.3.2 设备设施6.3.2.1 体检设施设备及器具a) 诊断桌椅；b) 诊查床；c) 体温计；d) 听诊器；e) 血压计；DB11/T 30520056f) 手电筒；g) 一次性压舌板；h) 体重计；i) 有条件可选配心电图机等其他体检和医疗设备。6.3.2.2 日常活动能力检查设施设
18、备及器具a) 餐具，包括筷子、汤匙、碗盘等；b) 圆、扁玻璃珠；c) 单侧扶手三层阶梯台；d) 模拟银行单据；e) 有条件可选配洗衣机等其他日常生活设备设施。6.3.2.3 心理测量工具a) 简易智能状态筛查问卷；b) 巴氏指数测量表；c) 老人选择卫生服务的能力问卷；d) 有条件可选择使用韦氏智力量表等其他心理测量工具。6.3.3 技术管理6.3.3.1 评估员应掌握相关心理测量的原理和技术。6.3.3.2 评估员应掌握无菌技术、血压测量、压疮护理等基础护理、相关医疗护理技术和医疗仪器的使用。6.3.3.3 评估员应掌握健康评估知识，熟悉相关物理诊断技术。6.3.3.4 开展健康评估服务的机
19、构应建立本机构各类健康评估的标准程序和流程，要求评估员遵照执行。6.3.3.5 评估内容所涉及的技术标准应参照临床医疗内科常规、临床医疗外科常规和临床医疗护理常规的相应规定执行。6.3.4 评估文件和记录管理6.3.4.1 老人入院评估、例行评估、即时评估资料应纳入个人健康档案管理。 6.3.4.2 其他各种记录归档的时间和范围应按照医药卫生档案管理暂行办法第四章的有关条款执行。6.3.4.3 健康评估文件和记录保存期不得少于十五年。7 评估规范7.1 评估员行为规范a) 遵守职业道德，保证评估资料的真实、有效和可靠；b) 规范着装，佩戴有自己身份标识的证件；态度和蔼，使用礼貌用语。7.2 评
20、估前应首先表明自己身份，向老人及其担保人说明评估的目的、程序并征得老人同意。7.3 评估应使用老人可以理解的语言，并随时解释和澄清老人的疑问。7.4 评估结束后应及时告知老人及其担保人评估结果，并说明该结果将作为制订照顾计划的依据。7.5 评估结束后记录结果并签字负责。不同评估员对同一老人分阶段进行评估应分别签字负责。8 服务质量检查与改进8.1 评估中心审验8.1.1 定期组织案例抽查进行质量评定。8.1.2 定期组织模拟评估。8.1.3 严格审核评估员的资质并责成有关机构组织业务培训。DB11/T 305200578.2 自查与改进8.2.1 应对健康评估所提供的各种数据进行分析，并提出持
21、续改进的方案。8.2.2 应不定时的就健康评估服务的开展情况等与住院老人以座谈和问卷等形式进行沟通和交流，出现问题随时解决。8.2.3 养老服务机构应对健康评估服务质量的持续改进予以保障和监督管理。DB11/T 30520058编 号： 评估日期： 年 月 日老人多维健康综合评估问卷第一部分 基本资料姓 名： 身份证号： 性 别：1.男 2.女 民 族：1.汉族 2.其他 宗教信仰：1.无 2.有，注明 年 龄 岁 出生日期： 年 月 日文化程度：（所完成的最高程度）1.文盲 2.小学及以下 3.初中 4.高中 5.专科 6.大学或以上婚姻状况：1.从未结婚 2.已婚 3.丧偶 4.分居 5.
22、离婚 经济来源：大约￥ 元/月1.退休金 2.家人/亲友资助 3.养老保险 4.综合社会保障 5.公共福利金 6.其他 （请注明） 居住情况：1.独居 2.与配偶同住 3.儿女同住 4.与亲戚或其他人同住家庭成员：（请在备注栏中用表示老人的主要照顾者）姓 名 关 系 职 业 同住与否 联系电话 备注* 如有紧急/重要事件，请立即联系联系人： 单 位： 住 址： 联系电话： 其他联系方法： 一般求医处： 医疗费用承担：1.公费 2.大病统筹 3.医疗保险 4.自费 5.其他 （请注明）评估种类：1.首次评估 2定期例行评估 3.出院前评估 4.病情或其他情况变化评估者职业：1.医生 2.护士 3
23、.社会工作者 4.护理员/护工资料来源：1.本人 2.家人 3.护工/家务助理 4.医疗及其他报告资料可信程度：1.可靠 2.大部分可靠 3.不可靠签名： DB11/T 30520059第二部分 健康史疾病诊断请注明服务使用者现在患有的，经医生诊断后及需要治疗的疾病。请同时指出疾病是否正在接受医护人员的治疗或导致服务使用者在过去 90 天内曾住院治疗。 （请其提供病历等）空白没有此病1 有此病，但目前没有医护人员的监察（包括社区康复护士、物理或康复治疗师）2 有此病，且正在接受医护人员的监察（包括社区康复护士、物理或康复治疗师）心脏、循环系统疾病 代谢和内分泌疾病A 冠心病 V 糖尿病B 心律
24、失常 W 原发性骨质疏松症C 心瓣膜疾病 X 高脂蛋白血症D 高血压病 泌尿生殖系统疾病E 肺心病 Y 肾炎或尿路感染F 风湿性心脏病 Z 前列腺肥大呼吸系统疾病 其他疾病G 支气管哮喘 aa 病毒性肝炎H 慢性支气管炎 bb 肺结核I 慢性阻塞性肺病 cc 慢性肾功能衰竭神经精神系统疾病 dd 白内障J 阿尔采末病 ee 青光眼K 老年期痴呆（非阿氏病） f f 视网膜脱离L 急性脑血管病 gg 牙周病M 帕金森病 hh 营养不良N 老年性抑郁症 ii 大疱性类天疱疮消化系统疾病O 消化性溃疡P 便秘骨骼/运动系统疾病Q 关节炎R 颈椎病S 股骨颈骨折T 退行性骨关节病U 骨质疏松症DB11
25、/T 305200510药物使用如果老人正接受医务人员的督导，请在下面的表格中注明老人现正使用的各种药物（包括按时或偶尔服用的药物）的种类数目过去 7 天内曾服用过的药物，并用标出老人自备的药物。a. 在过去 7 天内使用精神科药物（镇定剂、安眠药等）1. 否 2. 是b. 在过去 7 天中完全或几乎完全遵从医生的处方1. 完全遵从 2. 出于合理的原因不完全遵从3. 不完全遵从 4. 没有用药c. 对某些药物过敏1. 否 2. 青霉素类3. 庆大霉素类 4. 磺胺类5. 其他 （请注明）药物的名称与剂型 用法 每次用药的数量 频率12345678910*备注：用法按以下编号分类，1 口服；
26、2 肌肉注射；3 静脉点滴；4 静脉注射；5 舌下；6 肛门给药；7 皮下注射；8 外用；9 吸入；10 其他频率按以下编号分类：PRN 需要时使用；QH /Q2H/Q4H 每小时/2 小时/4 小时1 次；QD 每日 1 次；BID 每日 2 次；TID 每日 3 次；QID 每日 4 次；5D 每日 5 次；QOD 每 2 日 1 次；QW 每周 1 次；O 其他特殊治疗/护理程序请注明在过去 7 天里服务使用者所接受的特殊治疗、过程与计划，包括在家或医院门诊接受的服务。请同时显示对所接受的治疗计划的遵从程度。空白不适用1 完全遵守治疗计划2 部分遵守治疗计划3 没有接受治疗计划DB11/
27、T 305200511特殊治疗方案A 输氧治疗B 输血C 癌症化学疗法D 透析治疗F 放射疗法G 气管造口治疗护理H 腹部造口治疗护理I 针灸，按摩J 物理治疗K 已安装起搏器L 已安装冠脉支架/曾行心脏导管消蚀术营养与皮肤a 在过去 30 天内，体重下降 5%或以上（或过去 180 天内，体重下降 10%以上）1. 否 2. 是b 严重营养不良1. 否 2. 是c 病理性肥胖1. 否 2. 是d 在身体任何一处有压力性溃疡1. 否 2. 是e 在身体任何一处有瘀血性溃疡1. 否 2. 是f 其他需要治疗的皮肤病1. 否 2. 是，请注明（ ）其他状况a 局部的一处或多处疼痛1. 否 2. 是
28、b 存在跌倒的风险1. 否 2. 是c 在过去 3 天内食物和液体的摄取明显下降1. 否 2. 是d 进食时咀嚼或吞咽有困难1. 否 2. 是生活形态a 需要特别制定的食谱1.否 2.糖尿病饮食 3.低盐饮食 4.低脂饮食 5.其他 （请注明）b 有特别的饮食要求1.否 2.戒荤 3.戒食猪肉 4.戒油 5.其他 （请注明）c 对食物或其他物品过敏1. 否 2.花粉 3.酒精 4.贝类食品 5.其他 （请注明）d 在过去 90 天内，服务使用者每天早上起床必须喝酒来舒缓神经，或曾经因喝酒生事。1. 否 2. 是签名： DB11/T 305200512第三部分 精神状况这部分评估是评估服务使用者
29、与环境之间的相处能力，并非为精神病学之评估。评估时应以老人当时的表现为准。外表与行为1 不合时宜的穿着2 外表污秽、邋遢3 面部呆板、忧郁或哀伤的表情4 过多的活动，不安分5 不自主的运动或动作6 接触被动或不合作7 以上均没有言谈与思维1 言语极少或反复重复2 说话缺乏逻辑和主题，或逻辑结构混乱3 存在妄想4 以上均没有感觉与知觉1 有 1 次以上的幻觉出现2 对于疼痛和温度的感觉迟钝/过敏3 皮肤有异常的感觉4 以上均没有认知功能a. 存有意识障碍0 否 1 是b. 记忆/回想 短期记忆良好 -可以回想 5 分钟前发生的事0 记忆良好 1 有记忆问题程序记忆良好- 可以在无提示之下完成所有
30、或大部分多元工作（如穿衣、煮食）0 记忆良好 1 有记忆问题c. 对日常生活事务决定能力1 完全自行决定/没有别人参与意见 决定一致且合理2 在熟悉环境下自行决定 面对新事务的决定有些困难3 有时决定能力欠佳 在特殊的情况下，需要别人的提示及监管4 决定能力经常性欠缺 在进行每日常事务时需要别人提示及监管5 服务使用者从未（或极少）做决定d. 与 90 天前比较服务使用者的决定能力比以前差0 否 1 是情绪与行为类型a. 忧虑，焦虑或哀伤的征状（观察所得的征状，不论征状行为的可疑成因）空白在过去 3 天内，征状没有出现1 在过去 3 天内，征状出现过 1 至 2 天2 在过去 3 天内，征状每
31、天都有出现情绪忧伤或哀伤- 例：感到生活无意义，事事都不重要，觉得做人无价值或宁愿去死。DB11/T 305200513持续性自我愤恨或憎恨他人-例：容易烦躁，不满或讨厌所接受的照顾对不切实际的事情产生恐惧- 例：担心被遗弃或与其他人相处重复地投诉健康问题-例：不断地要求医疗护理，过度紧张自己的身体状况重复不断地抱怨，挂虑- 例：不断的寻求别人的注意 /确认有关日常规律、膳食等问题伤心、疼痛或忧虑的表情- 例：皱着眉头反复哭泣退出有兴趣的活动- 例：不喜欢参与较长时间的活动或与亲友相处不感兴趣减少社交活动b. 情绪低落与 90 天前比较（或上次评估时） ，老人的情绪有更低落的现象0 否 1 是
32、c. 异常的行为征状在最近的一段时间内，老人是否出现/存在异常的行为，包括破坏性的，有违社会规范以及无目的的行为。如果出现这些行为征状，它们是否容易改正。空白在过去 3 天内没有出现1 有出现，但容易改正2 有出现，不容易改正游荡- 无目的的移动，似乎不顾自身的需要或安全言语上的粗暴行为- 用言语威胁他人，尖叫，咒骂别人行为上的粗暴行为-打人，推人， 性侵犯社交上不恰当/有破坏性的行为 制造噪音，无故尖叫，自我虐待，无视社会公德，偷他人物品，过早起床以至打搅别人拒绝接受照顾拒绝吃药、打针，ADL 之协助多疑经常怀疑，疑心重d. 行为征状变化与 90 天前比较，老人的行为征状或家人的忍受程度比以
33、前差1 否 2 是昏乱症指征在过去 7 天内，精神状态出现突变（包括集中的能力，对周围环境的察觉能力，思维，精神状态随着每天的事务起伏）1 否 2 是伤人或自伤的风险评估a. 存有自杀或自伤的风险1 否 2 是b. 存有侵犯别人的风险1 否 2 是DB11/T 305200514签名： DB11/T 305200515第四部分 功能评估沟通能力配戴眼镜 1 否 2 是配戴助听器 1 否 2 是a. 听力（如有助听器，以使用后的听力为准）0 听力正常 可正常交流，听到电视、电话、门铃1 轻微困难 不是在安静的环境下有困难2 只在特殊情况下才能听见说话者必须发音清晰及调节音量和音调3 听力严重不健
34、全 缺乏听觉能力b.自我表达能力（以任何方式表达意思）0 完全能够明白1 通常能够明白 用字或思维有困难，但如给予时间，则不需要别人提示2 一般能够明白 用词或思维有困难，需要别人提示3 有时能够明白 只能表达具体的要求4 从未或极难明白c.理解能力（以任何方式理解言语）0 完全能够理解1 通常能够理解 可能漏解部分讯息内容，但如给以时间，则不需要别人提示2 一般能够理解 可能漏解部分信息内容，需要旁人提示3 有时能够理解 对一些简单直接的沟通能做出适当的反应4 从未或极难理解d.视力（如佩带眼镜，以充足光线下戴着眼镜的表现为准）0 良好1 轻微不健全能看清楚大字体，但看不清报中的标准字体2
35、中度不健全- 视力有限，无法看清报纸标题，但能够辨识物体。3 高度不健全- 辨识物体有困难，但眼睛能跟踪物体移动4 严重不健全- 没有视力或只有光感；眼睛不会跟随物体移动e.视力限制/困难看灯时出现光环或光晕，眼睛前有掩蔽物或闪光1 否 2 是f.视力减退与 90 天前相比，服务使用者的视力有减退1 否 2 是g.若服务使用者无法说话，请注明与其沟通方法和有效程度方法： 有效程度： 0 有效 1 部分有效 2 无效日常活动情况是否需要使用辅助器具1 否 2 是请说明需要的辅助器具（如没有，此项不填）1. 手杖 2. 手叉 3. 拐杖 4. 助行架 5. 轮椅 6. 其他 a. 移动（步行） 1
36、 正常环境下可以独立完成 2 只能在室内或平坦地面行走3 需要间歇或少量帮助 4 依赖别人或辅助器具b位置转移 1 能独立完成 2 需要指导3 需要少量帮助 4 依赖别人协助DB11/T 305200516c洗澡 1 能独立完成 2 需要指导3 需要少量帮助 4 依赖别人的协助d穿衣 1 能独立完成 2 需要指导穿衣或选取衣物3 需要少量帮助 4 依赖别人的协助e个人卫生 1 能独立完成 2 需要提醒与指导3 需要少量帮助 4 完全需要协助f进食 1 能独立完成 2 使用辅助设施可以独立完成3 需要少量帮助 4 需要喂食g. 小便 1 正常排泄 2 需定时如厕或提示3 失禁，每日少于 1 次
37、4 失禁，每日多于 1 次h大便 1 正常排泄 2 需定时如厕或提示3 失禁，每日少于 1 次 4 失禁，每日多于 1 次自我照顾能力a预备膳食 1 能自行处理 2 若提供材料，能自行处理3 可准备或自购食物但食物不合适 4 身体或精神上不能处理b料理家务 1 能自行处理，但粗重家务需协助 2 只能处理轻巧的家务3 处理轻巧的家务也不理想 4 需别人定期协助及指导c购物 1 能自行购物 2 只能购买一些日常用品3 需别人陪同 4 身体或精神上不能处理d外出 1 能自行外出 2 可外出，但不便使用公共交通工具3 需别人陪同 4 身体上或精神上不能处理e使用电话 1 能自行处理 2 只能拨打熟悉号
38、码3 只能接听电话 4 身体或精神上不能处理f药物/治疗 1 能自行处理 2 需提醒或少许协助3 若每次预先准备能自行处理 4 抗拒/不会处理g洗衣服 1 能自行处理 2 若提供材料，能自行处理3 若每次预先准备能自行处理 4 身体或精神上不能处理h理财 1 能自行处理 2 若提供材料，能自行处理3 若每次预先准备能自行处理 4 身体或精神上不能处理社会功能参与感 a.能轻松地与他人相处（喜欢与他人在一起）1 否 2 是b.与家人/朋友公开发生争执或发怒1 否 2 是疏离感 a.老人每天独处的时间1 没有或很少 2 约 1 小时3 长时间，例：整个上午 4 所有时间b.老人自称或出现孤独的现象
39、1 否 2 是社会活动上的改变 老人最近参与社会活动或其他活动的程度有否下降，如有下降，老人自己是否感到沮丧。1 没有下降 2 有下降，无沮丧3 有下降，有沮丧签名： DB11/T 305200517老人健康状况摘要健康资料回顾实验室和特殊检查行为评估得分：SRHMS 量表： MMSE 量表： QEHCP 量表： 巴氏指数： 健康状况指征1 老人自觉身体不健康2 患有疾病使认知能力、自我照顾能力下降，情绪或行为异常。3 病情或慢性病的加重4 病情严重，处于十分虚弱的状态5 以上都没有评估者印象总体健康：1 良好 2 受损 3 堪忧 自理能力：1 完全 2 部分存在 3 缺如精神状况：1 良好 2 受损 3 堪忧决定能力：1 完好 2 部分 3 缺如处理意见：1 健康状况较佳，常规处置。2 部分评估资料不清，需由专业人员进一步评估/处理。3健康状况堪忧，须立即交由医生/相关部门评估/处理。4 其他处理意见：评估者签名：
