1、病理生理学病案讨论报告,-病案1,报告结构,第一部分：基本概念 第二部分：病例简介 第三部分：病例分析 第四部分：总结启示,第一部分,心衰的基本概念及类型,心衰的基本概念,心力衰竭，属于心功能不全的失代偿阶段，是指在有适量静脉回流的情况下，由于心脏收缩和（或）舒张功能障碍，心排血量不足以维持正常组织代谢需要的一种病理生理综合征。其本质特征为心脏射血能力的下降。 临床上以心排血量不足、组织灌注减少，以及肺循环或体循环静脉系统瘀血为特征。,心衰的发病历程,初始的心肌损害和异常应力,心肌重塑，心脏代偿性肥大,心脏舒缩功能恶化,充血性心力衰竭,心衰的基本诱因分类,1.心肌舒缩功能障碍：引起心衰的最重要
2、和最主要原因。风湿性心肌炎是其中一种病因。2.心室前负荷过重：也称为舒张期负荷过重或容量负荷过重。3. 心室后负荷过重：也称为收缩期负荷过重或压力负荷过重。 4. 心室前负荷不足：其特点是心房扩大，而对应心室充盈不足。,第二部分,病例介绍,女性患者，72岁,基本病情简介（1）,主诉：反复胸闷心悸37年，加重伴喘憋1天。 病史：（1）患者37年前出现活动后胸闷心悸，在医院就诊，超声心动图诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，未行手术治疗。自服中药治疗，症状好转，但仍有反复，程度轻，数年一次。（2）4年前起，胸闷心悸症状加重，伴乏力、气促、夜间喘憋、不能平卧，无少尿、双下肢浮肿。,基本病情简介（2）,（
3、3）2年前再次因胸闷心悸到医院就诊。a.胸片：符合风心病改变。b.超声心动图：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（轻度），二尖瓣返流（轻度），三尖瓣返流（轻度），主动脉瓣返流（轻度），左房增大（42mm) ，左室收缩功能轻度减低（EF：47%），左室舒张功能减低。c.ECG：房扑,基本病情简介（3）,（4） 1月前患者出现黄视，遂自行停用地高辛。(5)1天前活动后出现胸闷心悸加重，伴喘憋，仍可缓慢步行，无胸痛，无咳嗽、咳痰，尿量减少，自服硝酸甘油症状无明显改善。夜间患者喘憋明显，不能平卧，端坐呼吸，来院急诊。,基本诊断,肺部：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及中小水泡音。 心脏：心界向左扩大，律齐，心音有力，心
4、尖部可闻及II级收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音。 下肢：双下肢可凹性水肿（+）。,第三部分,病例的分析及问题解答,病例分析之 -心功能不全（1）,概念 ：心脏泵血功能下降的全过程，包括完全代偿直至失代偿。 原因分析：（1）风湿病 rheumatism主要累及全身结缔组织和血管，最常累及心脏和关节，以心脏病变最为严重。常反复发作，多次反复发作后，常造成轻重不等的心瓣膜器质性损害。包括急性期的风湿性心脏炎和静止期的慢性风湿性心脏病，后者多见于青壮年。,病例分析之 -心功能不全（2）,（2）心瓣膜病 valvular vitium of the heart 表现为瓣膜口狭窄和关闭不全。引起心瓣膜病的疾
5、病较多，但绝大多数为风湿性心内膜炎和感染性心内膜炎的结局。,病例分析之 -心功能不全（2）,心瓣膜病,瓣膜狭窄,瓣膜关闭不全,病例分析之 -心功能不全（3）,综上所述，我组同学认为，由于患者由于风湿性心脏病所引发的长期的慢性的心脏瓣膜及心肌细胞的损伤，是患者心功能不全最本质的最原始的动因。,病例分析之 -地高辛与心力衰竭（1）,地高辛的作用机理： 1.促进钙离子内流，加强心肌工作能力，改善心功能。 2.减弱交感神经对心脏的作用，降低心脏的工作负荷 3.小剂量兴奋迷走神经对心脏的作用，大剂量引起房室传导阻滞。 心输出量增加，改善肾的血流灌注，利尿。,病例分析之 -地高辛与心力衰竭（2）,地高辛的
6、应用：1地高辛的主要作用是加强心肌的收缩力，因此对收缩功能障碍的心力衰竭均有效，可明显改善左室功能，防 止心力衰竭恶化。 2地高辛的另一个重要作用是兴奋迷走N，抑制窦房结及房室传导，故可减慢心律，对室上性心动过速，尤其是房扑、房颤 合并心衰患者更为有效。,病例分析之 -地高辛与心力衰竭（3）,综上缩述，我组同学认为，由于突然停止服用地高辛，使得原来在药物维持作用下的心脏功能失去药物的支持，同时又在运动过后，心脏功能的负担更为加重，是导致该患者心力衰竭的直接诱因。,病例分析之 -呼吸系统障碍及水肿机制,二尖瓣狭窄,左心房功能障碍,肺静脉淤血,肺动脉高压,右心室肥大,三尖瓣关闭不全,右心衰,静脉回
7、流受阻,下肢水肿,第四部分,启示及总结,历程一,慢性风湿性心脏病,心脏瓣膜及心肌细胞的 初步损伤,历程二,心瓣膜的长期损伤,慢性左心衰,历程三,长期慢性左心衰,全心衰竭,慢性心衰的急性加剧,从最初的风湿性心脏病到最终心衰的急性发作，历时37年之久！,给我们的启示,多数疾病都是一个动态的过程，都会随着时间的推移和治疗方案的改变而发生着演化性的变化，这样的变化可能涉及一年也可涉及数年甚至数十年。,给我们的启示,以上的经验同时告诉我们，当遇到一种疾病或是一些典型症状时，隐藏在其背后的各种因素，往往具有极为深远的时间累积和极为广泛的空间联系，形成联系的时空观和动态的思考方法，对于我们认识疾病规律，创造健康生活，是很有必要的,从年轻时，从点滴处，关注健康，生命亘古久长,谢谢大家！,供稿: 李雪竹 李纤 曹曦 金小龙 梅帆主讲：李琦制作：李琦2006.11,
